Столбняк. Этиология, патогенез, лечение. Профилактика.

Столбняк – специфическое инфекционное заболевание, осложняющее течение раневого процесса.

Ежегодно столбняком заболевают более 1 млн. человек. Летальность – 25-80%. Ежегодно погибает более 100 000 чел.

Возбудитель – столбнячная палочка – Cl. tetani – спорообразующий грамположительный анаэроб. Споры очень устойчивы к факторам внешней среды.

Естественный иммунитет человека к столбняку отсутствует

Столбнячная палочка выделяет экзотоксин, состоящий из двух фракций: 1. тетаноспазмин, повреждающего нервную систему; 2. тетаногемолизин, разружающий эритроциты.

Классификация.

По виду повреждения тканей:

• раневой;

• послеожоговый;

• постинъекционный;

• послеоперационный;

по распространенности:

• общий (генерализованный);

• нисходящий;

• восходящий.

По клиническому течению:

• острый;

• молниеносный;

• хронический столбняк;

• стертая форма.

По степени выраженности и частоте судорожных приступов:

• слабая;

• умеренно тяжелая;

• тяжелая;

Клиника.

Инкубационный период – от 4 до 14 дней. Чем короче, тем тяжелее протекает заболевание. Симптомы продромального периода – головная боль, бессоница, повышенная раздражительность, чувство напряжения, общее недомогание, обильная потливость, боли и подергивания в области раны, боли в спине.

Ведущий симптом – развитие тонических и клонических судорог скелетных мышц.

Судороги начинаются либо около раны, или в жевательных мышцах (тризм жевательных мышц);

Ранние симптомы, указывающие на судорожную готовность – симптомы Лорина-Эпштейна:

• при сдавлении конечности проксимальнее зоны повреждения отмечается подергивание мышычных волокон в ране;

• при постукивании молоточком (пальцем) по подбородку при полуоткрытом рте жевательные мышцы сокращаются и рот резко закрывается.

При нисходящей форме судороги начинаются с тризма жевательных мышц, при восходящей – с судорог в области конечностей и туловища.

При развитии судорожных сокращений мимической мускулатуры лицо перекашивается – “сардоническая улыбка”. При вовлечении мышц шеи – запрокидывание головы. Сокращения дыхательных мышц – асфиксия.

При генерализованном столбняке развивается “опистотонус” – туловище и нижние конечности предельно вытянуты.

Судороги сопровождаются повышением температуры, потоотделением, дыхательными расстройствами.

Помимо судорог тяжесть заболевания определяется интоксикацией, локализацией и характером раны; вирулентностью микрофлоры; реактивностью организма.

Осложнения.

Разрыв мышц, перелом костей, разрыв полых органов (мочевой пузырь, прямая кишка).

Асфиксия, аспирация рвотных масс, пневмония.

Нарушение ритма сердца.

Лечение.

Местное лечение.

Хирургическая санация раны.

Общее лечение.

Специфическая серотерапия – введение противостолбнячной сыворотки, связывающей циркулирующий в крови токсин. Как можно раньше, т.к. если токсин фиксируется в ЦНС на него воздействовать нельзя.

В первые-вторые сутки вводят в/в 200 000 МЕ сыворотки (под наркозом);

В последующие 2-3 дня по 140 000 МЕ.

Наиболее эффективно введение противостолбнячного человеческого иммуноглобулина, полученного от доноров, ревакцинированных очищенным столбнячным анатоксином. Вводят однократно в/м в дозе 900 МЕ.

Для стимуляции активного иммунитета в остром периоде вводят 1 мл столбнячного анатоксина.

Противосудорожная терапия:

• препараты фенотиазинового ряда (аминазин);

• транквилизаторы (реланиум, седуксен);

• нейролептики (дроперидол);

• барбитураты (гексенал, тиопентал натрия);

• хлоралгидрат (в виде клизм);

• при отсутствии эффективности - миорелаксанты и ИВЛ.

Вспомогательная терапия – коррекция функции сердечно-сосудистой системы, антибиотики, обеспечение зондового питания, трансфузионной терапии, исключение раздражителей.

Профилактика.

Плановая – активная иммунизация. Проводится в детстве вакциной АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина). Ревакцинация каждые 10 лет – вводят 1 мл столбнячного анатоксина дважды с интервалом в 1-1,5 мес.

Экстренная – сразу после получения раны (любые случайные раны, аборты, отморожения и ожоги, укусы). Экстренная профилактика включает неспецифические и специфические мероприятия.

Неспецифическая профилактика – ПХО, вторичная санация очага.

Специфическая (пассивная и активная).

• противостолбнячная сыворотка (ПСС) – 3000 МЕ; вводится по методу Безредки – 0.1 мл в/к, при отсутствии реакции через 20-30 мин 0.1 мл п/к, при отсутствии реакции через 20-30 мин – всю дозу в/м.

• противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) – в дозе 400 МЕ.

• Столбнячный анатоксин – средство активной иммунизации (1 мл в/м).

Противопоказания – беременность, отягощенный аллергологический анамнез.