МЕДИЦИНСКАЯ ГЕНЕТИКА

Таблица 14.

Вероятность повторного рождения в семье ребенка с ВПС

(цит. по В.Г. Любомудрову, 2007)

2.13.3. Расщелина губы и неба

До настоящего времени некоторые врачи используют термин «заячья губа» и «волчья пасть» при наличии у ребенка расщелины губы и/или неба– heilopalatoschisis. Такие термины крайне отрицательно воспринимаются родителями и больными с этим дефектом. Поэтому указанные названия порока челюсти, по нашему мнению, должны быть исключены, и тогда они навсегда уйдут из медицинского и бытового разговорного словаря.

Расщелина губы и неба составляет от 12% до 30% всех ВПР,

популяционная частота равна 1 на 1000 новорожденных, причем преобладают мальчики. Однако изолированные расщелины неба у мальчиков бывают в 2-3 раза реже, чем у девочек. Описаны, по крайней мере, 5 редких наследственных форм изолированной расщелины губы и/или неба.

Этот порок может также входить в структуру наследственных синдромов,

сочетаясь с хондродисплазиями, краниосиностозами, аномалиями зубов,

неспецифической умственной отсталостью и некоторыми другими наследственными нарушениями.

Однако чаще всего расщелина губы и/или неба формируется под действием тератогенных факторов, причем характер порока зависит от времени воздействия, нарушающего развитие верхней губы и неба. Одним из тератогенных действий на зародыш с формированием обсуждаемого дефекта является применение беременной противосудорожных препаратов

(фенобарбитала, дифенина, вальпроатов: конвулекса, депакина). Выявление этого ВПР у плода при ультразвуковом обследовании не является рекомендацией для прерывания беременности. В настоящее время применяется комплексное (хирургическое, терапевтическое и логопедические) лечение детей с расщелиной губы и/или неба с первых дней жизни больного. При этом можно во многих случаях получать хорошие эстетические и функциональные результаты, даже при тяжелых вариантах порока, и обеспечить высокое качество жизни больных.

Глава 2.14. Медико-генетическое консультирование

2.14.1. Цели и задачи медико-генетического консультирования

Медико-генетическое консультирование семей, отягощенных наследственной патологией, представляет собой один из видов специализированной медицинской помощи, которая может квалифицировано осуществляться лишь врачом – специалистом в области медицинской генетики. Его главная цель – предупреждение рождения больного ребенка.

Прежде всего, это касается тяжелых, трудно поддающихся лечению наследственных болезней и врожденных пороков развития, приводящих к физической или психической неполноценности. В задачи медико-

генетического консультирования входят: (1) помощь врачам в постановке диагноза наследственного заболевания с привлечением методов медицинской генетики; (2) информирование в доступной форме больного и его родителей о причинах, характере и прогнозе заболевания, возможностях лечения и социальной адаптации, существующих государственных и спонсорских организациях, оказывающих помощь семьям больных, родительских

комитетах; (3) определение прогноза здоровья будущего потомства в семьях с наследственной патологией и объяснение родителям смысла генетического риска, опасности повторного рождения в семье больного ребенка и возможностях рождения здорового ребенка; (4) помощь родителям в принятии решения по поводу деторождения, планирования беременности,

здоровья будущего ребенка и возможности проведения пренатальной диагностики; (5) пропаганда знаний в области медицинской генетики среди врачей и населения.

Прогноз здоровья будущего потомства может осуществляться проспективно или ретроспективно. При проспективном консультировании риск рождения больного ребенка определяется до наступления беременности или на ее ранних сроках. Это наиболее эффективный вид консультирования,

но он возможен лишь в ограниченном числе семей: при наличии кровного родства между супругами, неблагоприятном семейном анамнизе,

воздействии вредных средовых факторов (производственных вредностей).

Значительно чаще проводится ретроспективное консультирование в тех семьях, где уже родился ребенок с наследственной или врожденной патологией. Его целью является предупреждение повторного рождения больного ребенка. В связи с успехами в области молекулярной диагностики,

позволяющей выявлять носителей мутаций среди родственников больного не только первой, но и более дальней степени родства, число семей высокого риска, в которых можно проводить проспективное консультирование,

неуклонно возрастает.

Успех медико-генетического консультирования определяется правильной постановкой диагноза. Уточнение диагноза консультируемого проходит в тесном контакте между генетиком и врачом,

специализирующимся в той области патологии, которая явилась предметом консультирования (педиатром, невропатологом, эндокринологом и др.).

Основой служит клинический диагноз. Для его уточнения врач-генетик может использовать весь арсенал методов медицинской генетики, которые

редко используются в обычной клинической практике. Обязательным является клинико-генеалогический метод, часто проводится цитогенетический анализ. Во многих медико-генетических центрах применяются методы биохимический генетики, специально разработанные для диагностики различных наследственных болезней обмена. Наиболее точными являются молекулярные методы диагностики, которые, зачастую,

вытесняют биохимические методы. Молекулярно-генетическая диагностика чаще всего проводится в специализированных лабораториях и центрах.

Напомним, что ДНК-диагностика принципиально возможна для всех наследственных заболеваний, для которых открыты мутантные гены. Однако на практике она осуществляется лишь для ограниченного круга наиболее частых наследственных заболеваний. В таблице 15 представлен список наследственных болезней, для которых в нашей стране проводится молекулярная диагностика, а также указаны соответствующие медицинские центры и учреждения.

Таблица 15.

Моногенные болезни, диагностируемые в России молекулярногенетическими методами и доступные для пренатальной диагностики (с указанием молекулярно-диагностических центров)

Молекулярная идентификация мутации в определенном гене у больного и его родителей во многих случаях является необходимой предпосылкой для проведения пренатальной диагностики заболевания при последующих беременностях с целью предупреждения повторного рождения больного ребенка. Самым ответственным этапом медико-генетического консультирования является помощь родителям в принятии решения по поводу планирования беременности и проведения пренатальной диагностики. При этом врач-генетик должен предоставить семье объективную информацию о возможных рисках на всех этапах подготовки и проведения пренатальной диагностики. В случае неблагоприятного прогноза решение о прерывании или продолжении беременности семья должна принимать самостоятельно, основываясь на полученных результатах.

Подчеркнем еще раз, что медико-генетическое консультирование может быть эффективным лишь при тесном творческом и профессиональном взаимодействии специалистов всех уровней, участвующих в оказании медицинской помощи семье. Большая ответственность, во многих случаях определяющая результативность медико-генетической службы, лежит на специалистах первого, то есть поликлинического, звена.

2.14.2. Кто «виноват» в рождении детей с моногенной патологией?

Застрахованы ли мы от рождения детей с тяжелыми наследственными заболеваниями? К сожалению нет! Во-первых, возникновение новых мутаций в наших половых клетках событие, хотя и редкое, но все же

возможное. Здесь уместно вспомнить, что многие неблагоприятные факторы окружающей среды, такие как общее ухудшение экологической обстановки,

облучение, воздействие вредных химических веществ и токсических соединений могут привести к увеличению частоты возникновения мутаций.

Это уже в первом поколении приведет к нарастанию частоты хромосомных и доминантных заболеваний с одновременным увеличением числа бесплодных браков, спонтанных выкидышей и мертворождений. Однако вредные воздействия окружающей среды не приведут сразу к скачку рецессивной патологии. Их последствия могут сказаться лишь в будущих поколениях, по мере накопления подобного генетического груза среди населения. Еще более существенно второе обстоятельство, которое необходимо учитывать, говоря о риске рождения детей с моногенной патологией. По некоторым оценкам каждый человек является гетерозиготным носителем 10 - 12 рецессивных мутаций, способных в гомозиготном состоянии приводить к тяжелым наследственным заболеваниям. Но мы помним, что больные дети рождаются с вероятностью

25% в браке тех родителей, у каждого из которых присутствует гетерозиготная рецессивная мутация в одном и том же гене. Вот почему так опасны близкородственные браки. При таком браке повышается вероятность присутствия у родителей мутации в одном и том же гене и вследствие этого повышается вероятность рождения детей с тяжелой моногенной патологией.

Очень часто у родственников больного ребенка и, прежде всего, у его родителей возникает вопрос, кто «виноват» в том, что родился ребенок с тяжелым наследственным заболеванием? В данном случае совершенно исключено вести разговор о «виновности» кого-либо из родителей. Конечно,

это не вина, а абсолютно случайная их беда. Она заключается в некотором сходстве между ними, в том, что у каждого из них в половых клетках мутантным оказывается один и тот же ген. Все люди ответственны за рождение детей с моногенной патологией, так как в равной степени несут и распространяют патологические аллели. Поэтому больные дети и их семьи

ни в коем случае не должны оказываться изгоями, и помощь им должна оказываться всем обществом. Осознание этого положения чрезвычайно важно для нравственного здоровья самого общества.

2.14.3. Показания для направления на консультацию к врачу-генетику

Основной целью профилактики наследственных заболеваний является предупреждение рождения больных детей. Первым шагом на этом пути, без которого невозможны все другие мероприятия, является диагностика наследственных болезней, которая включает несколько этапов. Первый и один из самых главных этапов – это первичная диагностика, основная роль в которой принадлежит участковому врачу и, прежде всего, педиатру. При подозрении на наследственное или врожденное заболевание врач должен провести обследование членов семьи больного с целью выявления у них сходной патологии, а затем направить больного и его семью на консультацию не только к соответствующему специалисту, но и к врачу-

генетику. Для этого участковый врач должен быть хорошо знаком с показаниями для направления пациента на медико-генетическое консультирование. Поэтому мы еще раз остановимся на этих показаниях.

Всем супругам, независимо от возраста, планирующим расширение семьи (рождение ребенка), показана консультация врача-генетика, Это необходимо для оценки прогноза здоровья будущего потомства и составления плана всех необходимых мероприятий, способствующих благоприятному конечному результату – рождению здорового ребенка. В

особенности такая консультация необходима при наличии наследственных или тяжелых хронических заболеваний у одного из супругов, при кровно-

родственном браке, при возрасте супругов, превышающих 35 и более лет или при их физиологической незрелости, при систематическом приеме лекарственных препаратов незадолго до беременности или в ее процессе, а

также в том случае, если будущие родители подвергались действию облучения или агрессивных токсических веществ (например, на производстве).