Контрольные вопросы

1. Какие воды назначают при гиперкинетических дискинезиях?

2. Какой минерализации назначают воды при гипотонических дискинезиях?

3. Какие назначают ванны?

4. При хроническом калькулезном холецистите, какой минерализации назначают воду?

5. Какой номер диеты назначается при хроническом гепатите?

6. Какой минерализации назначают воду?

7. В каких случаях назначают беззондовый тюбаж?

8. Какие физио-процедуры показаны при хронических гепатитах?

Воспалительные болезни желчных путей

Больные хроническими холециститами жалуются на боли ноющего характера в правом подреберье, иногда уходящие под правую лопатку, в спину. они могут усиливаться после еды, приобретать характер желчной колики. В целом характер болевого синдрома во многом зависит от типа сопутствующей дискинезии желчных путей. Довольно часто пациентов беспокоит тошнота, горечь во рту после еды. Практически все отмечают наличие периодических подъемов температуры тела, непродолжительных, чаще до 37,2 – 37,4ºС, реже до 38ºС.

Несколько иные жалобы у больных воспалительными заболеваниями внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Хронический холангит в фазе нестойкой ремиссии проявляется прежде всего температурной реакцией неправильного типа. Как правило, она сопровождается легким ознобом, длится несколько часов и проходит самостоятельно. В большинстве случаев температура тела повышается до 38ºС, гораздо реже наблюдаются повышение до 39ºС. Кроме этого, больные жалуются на боли в правом подреберье, чувство распирания в животе, тошноту, чем объясняется сопутствующей дискинезией желчевыделительной системы.

Желчнокаменная болезнь протекает с большим разнообразием жалоб больных. Характерные боли в правом подреберье ноющего или колющего типа. Как правило, после еды, особенно после погрешности в диете (жирная, жареная пища, алкоголь и др.), иногда после психо-эмоционального раздражения, физической перегрузки. Самым типичным признаком наличия камней желчных путей является печеночная колика, которая развивается внезапно и заключается в тяжелом болевом приступе в правом подреберье. Этот болевой синдром самостоятельно не проходит и требует медикаментозного лечения. Ряд больных желчнокаменной болезнью отмечают вздутие живота, желтушность склер, поносы.

Несомненно, что в фазе обострения хронических холециститов (холангитов) ведущим методом лечения может быть только медикаментозное. Наступление фазы нестойкой ремиссии позволяет использовать физические факторы. Отметим только, что при хронических холангитах методики теплолечения не назначают (грязелечение, парафин, озокерит). А у больных желчнокаменной болезнью не применяют методик физиотерапии, обладающих желчегонным эффектом с тем, чтобы не спровоцировать обострение болевого синдрома.

Достижение главной цели и решение задач осуществляется дифференцированным применением физических средств в зависимости от типа дискинезии желчных путей, сопутствующей их воспалению.

Постхолецистэктомические синдромы

В настоящее время установлено, что хирургическое удаление желчного пузыря является одним из этапов современного лечения желчнокаменной болезни (В.Х.Василенко, 1987). После чего показана организация восстановительного лечения с включением различных физических средств. Непосредственно после холецистэктомии главная цель физиотерапии заключается в содействии приспособлению желчевыделительной системы к новым условиям функционирования, которые обусловлены исключением желчного пузыря.

Для достижения этих целей желательно решить следующие задачи - улучшить отток желчи по желчевыделительной системе, физико-химический состав желчи в плане разжижения и снижения ее камнеобразующих свойств (В.В.Грубник, 1990).

Эти задачи решают профилактическим назначением минеральных вод, природных и преформированных физических факторов на фоне диетического режима. Последний касается уже обсужденных принципов диеты №5 с дополнительной рекомендацией соблюдения дробного 5-разового питания. Это связано с исключением резервуарной функции желчного пузыря, т.е. ритмичность желчеоттока обеспечивается регулярным и дробным режимом приема пищи.

В раннем послеоперационном периоде наиболее показаны минеральные воды, преимущественно содержащие сульфатный и гидрокарбонатный анионы (типа Варница, Московская, Краинка, Ижевская, Липецкая, Березовская, Бжни, Дарасун, Саирме, Нарзан, Славяновская, Лужанская, Свалява).

Предупредительному направлению физиотерапии отвечает использование умеренных тепловых факторов на область правого подреберья. Это необходимо с целью оказания спазмолитического эффекта, улучшения желчеоттока, противовоспалительного действия в области оперативного вмешательства и стимуляции местного кровообращения. Применяют соллюкс по 20-30 мин., ежедневно, 15-20 процедур на курс лечения. Аппликации парафина (озокерита) назначают на брюшную стенку и сзади в пределах сегментов Т7-Т12, температура 50ºС, экспозиция 30-40 мин., ежедневно или через день, на курс 12-15 процедур.

Методики теплолечения комбинируют с наружным водолечением в виде минеральных ванн (концентрация 20 г/л), углекислых (температура 35-34ºС, концентрация 0,8-1,0 г/л, экспозиция 10-15 мин.), радоновых (концентрация 1,5 кБк/л, экспозиция 10-15 мин.), йодобромных ванн, через день на курс лечения 8-10 процедур. Эти ванны больные достаточно хорошо переносят и через 3-5 процедур отмечают улучшение общего состояния.

В восстановительном лечении для больных через 1,5-2 недели после холецистэктомии рекомендуют использовать ДМВ. ПеМП, СМТ, ультразвуковую терапию (Л.В.Петропавловская, А.Г.Куликов, 1988). Процедуры ДМВ-терапии обладают хорошим противовоспалительным, болеутоляющим действием. Продолговатый излучатель от аппарата «Волна-2» размещают над зоной оперативного вмешательства, зазор 3-4 см, мощность слаботепловая 20-30 Вт (2-3 положение переключателя), экспозиция 10-15 мин., через день, 8-10 процедур на курс лечения.

При СМТ-терапии методика поперечная, прокладка площадью по 80-100 см²размещают над проекцией печени спереди и сзади по правой лопаточной линии на уровне сегментов Т10-Т11. Режим переменный,ІІ род работы, продолжительность 10 мин., длительность посылок тока и пауз 1-1,5 секунд, глубина модуляций 50%, частота 50 Гц, сила тока до ощущения легкой вибрации, через день, 8-10 процедур на курс лечения. Эта методика способствует нормализации биохимических показателей желчи.

Воздействия ультразвуком осуществляют на область печени, правое подреберье и сегментарно сзади в пределах сегментов Т6-Т10. Методика лабильная. Сначала озвучивают паравертебральную область, мощность 0,4 Вт/см2, режим импульсный, 10 мс, продолжительность 5 мин.; затем зону проекции печени спереди, мощность ультразвука увеличивают в течение курса от 0,4 до 0,7 Вт/см², режим импульсный 10 мс. Аналогично воздействуют на зону оперативного вмешательства, экспозиция по 5 мин. На курс лечения 8-10 процедур, через день (А.Г.Кулимков, 1987).

В более поздний период, обычно в течение последующих 1-2 лет, почти у 1/3 больных, перенесших холецистэктомию формируются различные осложнения (А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко, 1987). Для дифференцированной физиотерапии необходимо четкое суждение о характере послеоперационных нарушений, функциональном состоянии желчных путей и других органов пищеварения. Это связано с тем, что недостаточно обоснованное назначение методов физиотерапии дискредитирует их. В этой связи отметим, что постхолецистэктомический синдром является собирательным понятием и включает нарушения, связанные с проведенной операцией удаления желчного пузыря, во-вторых, – болезни других органов пищеварения, которые еще до операции сопутствовали желчнокаменной болезни, в – третьих, – нарушения пищеварительной системы, возникшие в послеоперационном периоде.

К применению физических факторов показаны следующие варианты постхолецистэктомических синдромов: обусловленные болезнями других органов пищеварения – рефлекс-эзофагиты, рефлюкс-гастриты, неспе-цифические реактивные гепатиты, очень частые хронические панкреатиты, синдром раздраженной кишки и др.; поражения билиарной системы – диски-незии желчных путей, хронические холангиты, возникающие в результате сочетательного поражения желчевыводящих путей и различных органов пищеварения – дуоденогастральный рефлюкс, синдром желчной диспепсии.

Группу противопоказаний составляют следующие постхолецистэктомические синдромы: стриктуры, спайки желчных путей, большая культя пузырного протока, анастомозит, стеноз сфинктера Одди, остаточный камень в желчных путях или повторное камнеобразование и др. В ряде случаев это не столько противопоказания, сколько очевидность физиотерапии «без эффекта». Таким образом, еще раз обратим внимание на то, что консервативное лечение постхолецистэктомических синдромов с включением физиотерапии проводят после установления врачом его характера. Выбор физических факторов зависит от конкретной формы синдрома, а методики применения практически не отличаются от уже приведенных в соответствующих разделах по физиотерапии различных болезней органов пищеварительного тракта (В.В.Грубник,1993).