Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Степанов Е.Г. Санаторно-курортное лечение.doc
Скачиваний:
1285
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
1.71 Mб
Скачать

Хронические болезни печени

Наш опыт практической работы и специальных наблюдений позволяет рекомендовать дифференцированное назначение физических факторов при ряде заболеваний печени. Тем более, что количество больных с патологией печени неуклонно увеличивается, а поиск действенных методов терапии по-прежнему остается актуальной задачей гепатологии.

Для физиотерапии показаны следующие нозологические формы: неспецифические реактивные гепатиты, хронические персистирующие гепатиты в субактивной или неактивной фазе, доброкачественная гипербилирубинемия, жировой гепатоз, токсические, аллергические и лекарственные гепатиты, а также вирусные гепатиты в стадии реконвалесценции. В свете современных подходов к классификации хронических вирусных гепатитов, назначение физических лечебных факторов возможно при хронических НВе-положительных гепатитах, хронических НВе-отрицательных гепатитах, НС- гепатитах с наличием или отсутствием биохимического синдрома цитолиза для проведения соответствующей немедикаментозной иммунокоррекции, местной физиотерапии. Противо-показаны тяжелые прогрессирующие болезни печени: хронические активные гепатиты в т.ч. аутоиммунный, холестатический, гепатиты вне зависимости от фазы активности, циррозы печени. Не показаны методы теплолечения в активной фазе хронических персистирующих гепатитов. Вместе с тем, в фазе стабилизации хронических активных гепатитов допускают питьевое лечение слабоминерализованными минеральными водами (типа Березовская, Гоголевская, Буковинская, Ессентуки №20, Кишиневская, Ташкентская, Хабаровская, Ялтинская, Одесская и др.).

Для нужд физиотерапии в патогенезе хронических гепатитов наиболее важным представляется следующее. Прежде всего нарушается деятельность печеночных клеток, которая выражается в повышении проницаемости клеточных мембран, их частичной гибели, замедляется внутриклеточный желчеобмен, выпадают отдельные функции гепатоцитов, регистрируется отек печеночной ткани, замедление внутрипеченочной циркуляции крови, изменяется иммунологическая реактивность организма. Основные признаки воспаления обнаруживают как в печеночных дольках, так и в междольковых пространствах.

Из местных патогенетических моментов, лежащих в основе хронических гепатитов, отметим особую чувствительность паренхимы печени к ишемии, ухудшению микроциркуляции в кровеносных сосудах. Из общих – функциональную недостаточность симпатико-адреналовой системы и коры надпочечников (А.С.Логинов, Ю.К.Блоке, 1987; С.Н.Соринсон, 1987).

Жалобы больных хроническими гепатитами, в отличие от данных специальных исследований, для выбора и контроля эффективности физиотерапии практического значения не имеют. Это связано с тем, что при данной патологии выявляют симптомы общего характера, относящиеся к астеническому, диспепсическому и болевому синдромам. В основном пациентов беспокоит общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна, нервозность, снижение аппетита, тошнота, ноющие боли или тяжесть в правом подреберье. В ряде случаев, даже при наличии активного воспалительного процесса, больные могут вовсе не предъявлять каких либо существенных жалоб. Выявляемые при расспросе минимальные признаки поражения печени они склоны объяснить другими причинами.

Главной целью физиотерапии хронических гепатитов является улучшение функционального состояния гепатоцитов, уменьшение воспалительной реакции. Для этого необходимо решить следующие задачи: – улучшить кровоснабжение гепатоцитов и микроциркуляцию крови в печеночных дольках, обменные процессы в паренхиме, функциональное состояние клеточных мембран, в большей степени стимулировать желчеотделение, чем желчеобразование, уменьшить отечность печеночной ткани, устранить возможное токсическое повреждение печени продуктами естественного метаболизма в кишечнике, оказать иммунокорригирующее действие. При болезнях печени, показанных к физиотерапии, решение поставленных задач возможно, так как орган отличается огромными компенсаторными возможностями, способностью к самопроизвольной регенерации.

Комплексное применение физических факторов проводят на фоне мероприятий общего характера, предусматривающих исключение вредных факторов (физических перегрузок, необоснованного приема медикаментов, алкоголя, табака), дневного отдыха в горизонтальном положении тела, назначение лечебного питания по типу диеты №5. В этой диете исключают жарение, как вид кулинарной обработки, концентрированные экстрактивные навары, тугоплавкие животные жиры, летучие эфиры, раздражающие паренхиму печени (свежий лук, чеснок и др.). Рекомендуют дополнительный прием продуктов, содержащих липотропные вещества и эссенциальные фосфолипиды, улучшающие функциональное состояние клеток печени: гречку, овес, творог, свежие желтки, растительные масла.

С целью улучшения обменных процессов в печени показан внутренний прием гидрокарбонатных, гидрокарбонатно-сульфатных, гидрокарбонатно-хлоридных, сульфатно-гидрокарбонатных, сульфатно-хлоридных минеральных вод, т.е. с преимущественным содержанием гидрокарбонатных и сульфатных анионов, но в любом случае малой или средней минерализации (типа Березовская, Боржоми, Джермук, Славяновская, Смирновская, Ессентуки 4, Крымская, Эльбрус, Феодосийская, Моршинская рапа №6 разведение 1, Московская, Миргородская, Куяльник, Украинская и др.). Воды пьют теплыми, небольшими глотками, за 40-60 мин. до еды. Однократный прием по 200-250 мл назначают 3 раза в день. Вследствие питьевого лечения достигают разжижение желчи, нормализации желчеоттока, что положительно влияет на функциональное состояние печени.

В неактивной фазе процесса для усиления желчеоттока применяют беззондовые тюбажи минеральной водой, без дополнительного использования желчегонных агентов. Тюбажи особенно показаны при сопутствующих дискинезиях желчного пузыря по гипотоническому типу. В данном случае минеральные воды сочетают с одновременным приемом яичных желтков – (2 шт.) или растительного масла ( 2 ст.л.). «Слепые» зондирования проводят рано утром натощак. Больные лежа в постели на правом боку с теплой грелкой, в течение 15-20 мин. мелкими глотками принимают 400 мл теплой минеральной воды и продолжают лежать еще 40-60 мин. Эти процедуры проводят 2 раза в неделю, на курс лечения 6-8 раз.

Вне зависимости от фазы активности процесса в печени, отмечают положительный эффект ректальных методов введения минеральных вод. Промывания кишечника способствуют механическому вымыванию энтеротоксинов, которые сопутствуют даже нормальному пищеварению, уменьшают бактериальную нагрузку на печень, рефлекторно улучшают кровоснабжение и желчеотток из печени. Эти мероприятия тем более показаны при сопутствующих поражениях кишечника, дисбактериозе. Наиболее доступно использование промываний кишечника по Ленскому. Процедуры назначают 2 раза в неделю, в течение 20-30 мин. (аппарат «Струмок»), 6-8 манипуляций на курс лечения.

Кроме этого, показано назначение клизм с минеральной водой. Для этих целей избирают гидрокарбонатные, гидрокарбонатно-хлоридные воды малой минерализации либо слабоминерализованные (типа Лужанская, Эльбрус, Ессентуки 4, Березовская, Запорожская, Регина, Ташкентская, Ялтинская и др.) Выбор этих вод основан на отсутствии у них раздражающего действия на конечный отдел толстой кишки. Это важно, так как степень всасывания химических элементов лечебных вод зависит от длительности удерживающей способности больных. Процедуры проводят на специальных кушетках со сливом. В течение всей процедуры (20 мин.) больные находятся в положении лежа. Для достижения целей прямокишечного введения, воду предварительно подогревают до 40ºС, вводят медленно в объеме от 100 до 200 мл, лучше капельно. Процедуры проводят через день или ежедневно, на курс 12-15 раз. В случаях комбинации промываний кишечника и клизм с минеральной водой в течение одного курса, их чередуют, назначая по 2 процедуры каждой в неделю, всего 12-16 на курс лечения.

В субактивной фазе хронических гепатитов показано назначение ДМВ, э.п. УВЧ или ПеМП. ДМВ-терапию желательно проводить при помощи аппарата «Волна-2». Положение больного лежа. Процедуру можно было бы проводить сидя, однако при болезнях печени в горизонтальном положении кровообращение в паренхиме печени значительно лучше, чем в положении сидя. Цилиндрический излучатель устанавливают с зазором 5 см над областью печеночной тупости. Дозируют ДМВ по ощущению тепла больными. В течение первых процедур больной может не ощущать его вовсе (1 положение переключателя мощности), затем слаботепловая доза – 2 положение. Продолжительность воздействия от 15 до 20 мин., через день, 10-12 процедур.

Э.п. УВЧ назначают посредством аппарата «Экран-2», методика поперечная, конденсаторные пластины или диски №2 устанавливают спереди над областью печеночной тупости, а сзади – в пределах сегментов Т7-Т10, зазор по 3 см. Доза без ощущения тепла – 40 Вт (1 положение переключателя мощности), затем второе положение – 55 Вт, продолжительность увеличивают от 10 до 15 мин., через день, на курс 10-12 процедур.

ПеМП назначают при помощи аппарата «Полюс-1». Положение больного лежа на левом боку, цилиндрические индукторы устанавливают контактно, поперечно, спереди над проекцией печени и сзади в области сегментов Т7-Т10. Сила магнитной индукции на уровне 1-2 положения переключателя, форма магнитного поля синусоидальная, режим непрерывный, экспозицию увеличивают в течение курса от 20 до 30 мин., через день, 10-12 процедур. С применением аналогичного режима возможно использование других аппаратов для магнитотерапии: «ПДМТ», «Полюс-1», «МАГ-30», «Магнитер», «МАВР». Также как и других аппаратов для УВЧ-терапии: «УВЧ-30» (мощность 15-30 Вт), «УВЧ-66» (мощность 20-40 Вт), «УВЧ-80» ( 1-2 положение переключателя, возможно использование УВЧ-кабеля); ДМВ-терапии: «Ромашка», «Раннет» (мощность 5-10 Вт, излучатель диаметром 100 мм).

С хорошим эффектом используют методики лекарственного электрофореза 2% раствора папаверина гидрохлорида. Данный препарат обладает четким спазмолитическим сосудистым действием. Методика поперечная, на область печеночной тупости устанавливают анод площадью 250-300 см2, прокладку смачивают раствором папаверина, второй электрод той же площади (катод) размещают сзади в области сегментов Т7-Т10. ПГТ от 0,05 до 0,1 мА/см2(сила тока до 30 мА), продолжительность 20 мин., ежедневно, 10-12 процедур.

Эти методики можно комбинировать с назначениями аппликационного теплолечения. Аппликации остывающего парафина (47-48ºС или озокерита накладывают на те же рефлексогенные зоны, экспозиция 20-30 мин., ежедневно или через день, 10-12 процедур на курс лечения. При отсутствии парафинолечения используют тепловую резиновую грелку, которую размещают над проекцией печени, продолжительность 20-25 мин., 2 раза в день.

В неактивной фазе течения хронических гепатитов показано применение ДМВ-терапии или индуктотермии. Отметим, что в течение первых процедур используют дозы без ощущения тепла, затем назначают слаботепловые воздействия. Назначение тепловых мощностей, зачастую, плохо переносится больными хроническими поражениями печени. Это проявляется в появлении тяжести, распирания в правом подреберье. Методика ДМВ уже представлена в этом разделе. Индуктотермию проводят индуктором-кабелем. Положение больного лежа на спине, индуктор-кабель в виде одной петли располагают сзади в области надпочечников на уровне сегментов Т8-Т11, затем выводят справа на переднюю поверхность тела над проекцией печени до срединной линии. Зазор 1 см, сила воздействия до слаботепловой (2-3 положение переключателя). Экспозицию увеличивают от 10 до 15 мин., ежедневно или через день, 10-12 процедур на курс лечения.

Относительно СМВ-терапии отметим, что этот диапазон электромагнитного излучения обладает недостаточной глубиной проникновения – 4-5 см. Вместе с тем, поперечный размер печени гораздо больше ‑ до 13-16 см. Кроме этого, дециметровые волны отличаются равномерным поглощением тканями организма. Глубокое проникновение характерно и для индуктотермии. В этой связи СМВ не входит в число методик, назначаемых для воздействия на печень.

В случаях наличия противопоказаний к представленной физиотерапии, возможно использование процедур ультразвука. Сначала озвучивают паравертебральную зону в пределах сегментов Т7-Т10. Положение больного лежа на животе, режим импульсный 10 мс, мощность 0,2 Вт/см2. Затем озвучивают область печени, мощность 0,4 Вт/см2, ее увеличивают в течение курса до 0,6 Вт/см2, режим импульсный 10 мс. Продолжительность озвучивания увеличивают от 3 до 5 мин. на каждое поле, на курс лечения 10-12 процедур через день.

В нашей практике с большим эффектом используем ДМВ-терапию на проекцию надпочечников (аппараты «Ромашка» или «Ранет»). Положение больного лежа, методика контактная. Прямоугольный излучатель устанав-ливают поперечно оси позвоночного столба. Мощность в течение первой половины курса 5 Вт, второй - не более 10 Вт, экспозиция от 15 до 25 мин. ежедневно, 15 процедур на курс лечения. Под влиянием этой физиотерапии существенно улучшается внутриорганное кровообращение печени, увеличи-вается глюкокортикоидная активность надпочечников, отмечается иммун-модулирующий эффект у большинства больных.

Наконец, в неактивной фазе хронических гепатитов методики теплолечения могут быть реализованы посредством облегченного грязелечения, например, электрогрязелечения (аппарат «Поток-1»). Грязевые лепешки площадью по 300 см2, толщиной 2-3 см, располагают следующим образом. Одну помещают над проекцией печени и в области правого подреберья, соединяют с анодом; вторую располагают сзади в пределах сегментов Т7-Т10, большей частью справа от позвоночного столба и соединяют с катодом. Температура грязи 36-38ºС, ПГТ до 0,05-0,06 мА/см2(сила тока до 20 мА), экспозиция 20 мин., через день, до 10 процедур на курс лечения. Интенсивное теплолечение, в частности аппликационное грязелечение, температуру пелоида более 38ºС у больных с заболеваниями печени не применяют.

Комплексная терапия хронических поражений печени включает обязательное использование методик водолечения. Хорошо комбинируются с преформированными физическими факторами теплые укутывания (температура 36-39ºС, экспозиция 20-30 мин.), пресные теплые ванны (температура 37-38ºС, экспозиция 15 мин.). В зависимости от возможностей бальнеологического отделения возможно назначение минеральных (концентрация соли 20г/л); морских, хвойных (100 мл экстракта на ванну), йодобромных, кислородных, радоновых (концентрация 1,5 кБк/л, экспозиция 10-15 мин.), углекислых ванн (концентрация 0,8-1,0 г/л, температура 25-34ºС, продолжительность 10-15 мин.), через день, 10-12 процедур на курс лечения.

Оценка результатов физиотерапии показанных нозологических форм болезней печени позволяет сделать вывод о том, что представленное направление в наибольшей мере соответствует одному из основных принципов гепатологии – максимальному щажению больного органа от медикаментозной нагрузки.