5.3. Методы оперативного лечения:

Задачами оперативних вмешательств при остром венозном тромбозе глибоких вен служат: 1) восстановление проходимости венозного русла; 2) предотвращение массивной легочной эмболии.

Применяют следующие виды вмешательств.

1. Идеальную тромбэктомию (которую можно считать радикальной операцией при ОТГВ) при раннем поступлении (до 5-7 суток) больного и при локализации тромботического процесса в крупных венозних магистралях (илеофеморальный сегмент, подвздошные вены, нижняя полая вена). Тромбэктомия бывает прямой и непрямой.

Прямая (открытая) тромбэктомиявыполняется на легко доступном сегменте глубоких венозных магистралей – в области общей бедренной вены (сразу ниже паховой складки в области бедренного треугольника) путем флеботомии, удаления тромботических масс с последующей пластикой вены.

Непрямая (полуоткрытая) тромбэктомияпроизводится с помощью катетера Фогарти при локализации тромбоза в труднодоступних сегментах магистральных вен (в подвздошных венах и в нижней полой вене).

2. Паллиативные операции, направленные на предотвращение ТЭЛА.

Это пликация нижней полой вены– способ парциальной окклюзии нижней полой вены (F.C.Spenser, 1959 иM.Ravitch, 1964). Суть операции заключается в том, что просвет вены разделяется на ряд каналов диаметром несколько более 3 мм с помощью сшивающих аппаратов или отдельных швов.

Более эффективной является операция по эндоваскулярной установке кавафильтров.

Перевязка магистральных вен– вид оперативного вмешательства, направленный на блокирование только той части венозного русла, откуда угрожает легочная эмболия (в настоящее время практически не применяется).

5.4. Правила ведения послеоперационного периода, возможные послеоперационные осложнения:

В послеоперационном периоде применяется с 1 дня после операции умеренно активный двигательный режим с обязательным применением эластического бинтования, антикоагулянтная терапия (вначале прямыми, затем непрямыми антикоагулянтами, назначение дезагрегантов и гемокорректоров, симптоматическая терапия.

Возможные осложнения: кровотечение во время операции; интраоперационная ТЭЛА; послеоперационный ретромбоз; воспалительные осложнения ран; повреждения нервов и лимфатических сосудов.

6. Диагностика и лечение возможных осложнений острых тромбозов магистральных вен нижних конечностей

Самым грозным осложнением острых тромбозов магистральных вен конечностей является тромбоэмболия легочной артерии(ТЭЛА). Источником ТЭЛА чаще всего бывают тромбы, образующиеся в илеофеморальном сегменте глубоких вен нижних конечностей (до 40%), реже - в глубоких венах голени.

Отрыву и занесению тромба-эмбола содействуют всякого рода резкие движения и напряжение больного, наиболее часто – когда больной после продолжительного строгого постельного режима впервые встает или садится ( иногда – во время акта дефекации).

Патофизиологической основой ТЭЛА является обтурация тромбо-эмболом основного ствола или ветвей легочных артерий с последующим развитием гипоксемии и легочной артериальной гипертензии. Вследствие этого резко нарушается кровообращение легкого, возникает перегрузка правой половины сердца с развитием острой или подострой правожелудочковой недостаточности, развиваются обширные нервно-рефлекторные нарушения.

Клиническое течение ТЭЛА, прежде всего, зависит от того, окклюзируется ли основной ствол и главные ветви, или средние и мелкие ее разветвления, а также от полноты окклюзии.

Клиническая картина. Общие симптомы:сильная боль в груди, беспокойство, вызванное страхом смерти, повышение температуры тела (с-м Михаэла), потеря сознания, общая слабость, уменьшение диуреза.

Сердечно-сосудистые симптомы:нарастающая тахикардия (с-м Малера), артериальная гипотензия (вплоть до развития коллапса), цианоз лица, шеи и верхней половины туловища, набухание шейных вен, повышение ЦВД, боль в области сердца и увеличение печени.

Легочные симптомы: одышка, цианоз, кашель, кровохарканье, шум и трение плевры.

Реже могут возникать симптомы: церебральные(потеря сознания, судороги, гемиплегии - у лиц пожилого возраста вследствие гипоксии мозга),абдоминальные(боли в верхней правой половине живота вследствие раздражения купола диафрагмы и растяжения глиссоновой капсулы печени при развитии острой правожелудочковой недостаточности миокарда),почечные (секреторная анурия вследствие гипоксии почек).

Дополнительные методы исследования.

Электрокардиография (ЭКГ): характерно острая перегрузка правой половины сердца, нарушение правожелудочковой проводимости – нарушение ритма, синусовая тахикардия, мерцательная аритмия, блокада правой ножки пучка Гиса, глубокий зубец Sв первом отведении, нверсия зубца Т в правых грудных отведениях.

Рентгенография грудной клетки: увеличение правых полостей сердца, выбухание дуги легочной артерии, отсутствие пульсации и расширение корня легкого, обеднение легочного рисунка в зоне разветвления тромбированной ветви легочной артерии (с-мWestermark, 1958), наличие клиновидной тени, высокое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности на стороне поражения (с-м Цвейфеля).

Ангиопульмонография– наиболее надежный, точный и информативный метод диагностики ТЭЛА. «Прямыми» ангиографическими признаками ТЭЛА являются: центральный или краевой дефект наполнения контрастом ствола или ветвей легочной артерии и симптом «ампутации» ветвей легочной артерии, когда дистальнее определяется аваскулярная зона. Могут быть выявлены «косвенные» признаки ТЭЛА – расширение ствола и главных ветвей легочной артерии, неравномерность контрастирования мелких сосудов, задержка контрастного вещества в артериях, запаздывание венозной фазы контрастирования.

Так как в 65-85% случаев источником ТЭЛА является илиокавальный сегмент венозного русла, для выявления эмбологенного очага ангиопульмонографию целесообразно дополнять илиокаваграфией.

Лечение ТЭЛА.

При установлении диагноза или подозрении на ТЭЛА больной должен быть срочно госпитализирован (или переведен из другого стационара) в специализированное сосудистое отделение (при возможности транспортировки).

Первая врачебная неотложная помощь, которая должна осуществляться в первые же минуты при развитии данной ургентной ситуации, направлена на борьбу с шоком, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, на прекращение продолженного тромбоза: внутривенное введение пентамина, эуфиллина, папаверина, пипольфена или супрастина, строфантина, гепарина или НМГ (клексан или фраксипарин), кислородотерапия, при необходимости – морфий, гидрокортизон или преднизолон.

Все методы лечения ТЭЛА можно разделить на 3 группы: 1) консервативный метод; 2) консервативная терапия в сочетании с хирургическим вмешательством; 3) срочное оперативное лечение.

Ранее единственным эффективным методом лечения массивной ТЭЛА считалось срочное хирургическое вмешательство по жизненным показаним – операция Тренделенбурга прямой эмболэктомии из легочной артериис применением аппарата искусственного кровообращения (АИКа).

В настоящее время методом выбора является консервативная тромболитическая терапия:после выполнения ангиопульмонографии и подтверждения диагноза ТЭЛА оставляют катетер в основном стволе легочной артерии, по которому производят инфузию тромболитического препарата (стрептаза, урокиназа, актилизе) с последующим ангиографическим контролем до полного лизиса тромба-эмбола.

После окончания тромболитической терапии переходят на терапию прямыми антикоагулянтами (гепарин или НМГ) с последующеим переходом на непрямые антикоагулянты (по стандартной схеме).

В комплексную консервативную терапию включают гемокорректоры (реополиглюкин и др.), дезагреганты (плавекс), бронхолитики, кардиотоники, антибиотики, антигистаминные препараты и аналгетики, проводят коррекцию кислотно-щелочного баланса и повышенную оксигенацию и другую симптоматическую терапию.

Лишь при неэффективности тромболитической терапии ставят показания к хирургическому лечению.

В настоящее время наряду со сложной операцией открытой прямой эмболэктомии из легочной артерии, которая выполняется со стернотомией и применением АИКа, применяют малоинвазивное эндоваскулярное оперативное вмешательство - непрямую эмболэктомию через бедренную вену катетером Грюнфильда.

Профилактика ТЭЛА заключается в своевременной диагнотике и эффективном лечении ОТГВ нижних конечностей, в запрещении резкого вставания с постели после длительного постельного режима с обязательным эластическим бинтованием нижних конечностей, в профилактическом применении в послеоперационном периоде антикоагулянтной терапии (оптимально - НМГ) с постоянным контролем коагулограммы.

Для профилактики повторных ТЭЛА –эндоваскулярная имплантация кава-фильтра (зонтичного поMobin-Uddin, 1967, конусовидногоGrunfield, 1973).