Наружные ориентиры

В области запястья, с локтевой стороны, спереди легко можно прощупать гороховидную кость, а также прикрепляющуюся к ней сухожилие локтевого сгибателя кисти. Ниже гороховидной кости прощупывается крючок крючковидной кости (hamulus ossis hamati). На лучевой стороне ладонной поверхности, прямо по линии сухожилия тучевого сгибателя кисти, прощупывается бугорок ладьевидной кости. На тыльной стороне с локтевой стороны хорошо определяется трехгранная кость, расположенная дистально от локтевой.

Дистально от верхушки шиловидного отростка лучевой кости – при отведении большого пальца – определяется треугольной формы углубление, называемое "анатомической табакеркой". По дну этого углубления, образованному ладьевидной и большой многоугольной костями, проходит (с ладонной поверхности на тыльную) a.radialis.

Пястные (метакарпальные) кости могут быть прощупаны с тыльной стороны па всем их протяжении.

Боковые отделы ладони имеют вид возвышений, образованных мышцами большого пальца (thenar) и мизинца (hypothenar). Средний отдел имеет вид впадины и содержит сухожилия сгибателей пальцев (с червеобразными мышцами) и межкостные мышцы.

На тыле кисти заметны тыльные пястные вены, образующие венозное сплетение, а также сухожилия разгибателя пальцев; иногда видны и поперечные связочки, соединяющие между собой сухожилия этой мышцы. Когда большой и указательный пальцы сближены, на тыле кисти между І и II) пястной костью становится видным возвышение, образованное I тыльной межкостной мышцы.

Ладонь (palma manus)

Кожа (за исключением области запястья) отличается плотностью и малой подвижностью вследствие того, что прочно связана с ладонным апоневрозом; она богата потовыми железами и лишена волос. Все слои кожи ладони значительно разлиты, причем эпителий рогового слоя образует несколько десятков рядов клеток.

Подкожная клетчатка пронизана плотными фиброзными, вертикально расположенными пучками, связывающими кожу с апоневрозом. Вследствие этого клетчатка оказывается как бы заключенной в фиброзные гнезда, из которых она при разрезах кожи выпячивается в виде отдельных жировых долек. В клетчатке проходят мелкие вены, а также ладонные ветви срединного и локтевого нервов, иннервирующие кожу в области запястья, thenar и hypothenar и веточки общих ладонных пальцевых нервов.

Глубже кожи и подкожной клетчатки в области запястья и thenar расположена собственная фасция. В области запястья она утолщается, вследствие чего приобретает характер связки, которую прежде называли lig.carpi volare (BNA). С ней тесно связано проходящее примерно по срединной линии предплечья сухожилие длинной ладонной мышцы.

Под кожей hypothenar поверхностно расположена малая ладонная мышца, глубже которой находится собственная фасция, покрывающая остальные мышцы возвышения малого пальца.

Центральный отдел области ладони, между thenar и hypothenar, занимает ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris). Он имеет треугольную форму с вершиной, обращенной к области запястья, а основанием – в сторону пальцев. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных волокон (продолжение сухожилия длинной ладонной мышцы.) и глубоких поперечных

В дистальном отделе кисти продольные и поперечные волокна ладонного апоневроза ограничивают три так называемых комиссуральных отверстия, через которые в подкожножировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы. Соответственно комиссуральным отверстиям подкожная клетчатка ладони образует жировые "полушки", которые в виде выпячиваний видны между головками II-V пястных костей при разогнутых пальцах. Эти жировые скопления ограничены соединительнотканными тяжами, связывающими здесь кожу ладони с продольными волокнами ладонного апоневроза; занятые жировой тканью участки ладони называются комиссуральными пространствами. Клетчатка, окружающая пальцевые сосудисто-нервные пучки, связывает подкожную клетчатку комиссуральных пространств со средним клетчаточным пространством ладони.

В комиссуральном пространстве на почве нагноения мозоли может развиться флегмона (комиссуральная флегмона). Гной при этой флегмоне может распространиться по клетчатке, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, в среднее клетчаточное пространство ладони, в результате чего возникает подапоневрогическая флегмона ладони.

Ладонный апоневроз с отходящими от него перегородками и собственная фасция ладони образуют три камеры, обычно называемые фасциальными ложами. Различают два боковых ложа (латеральное и медиальное) и одно среднее.

Среднее ложе проксимально переходит в карпальный канал, тогда как латеральное и медиальное ложе являются относительно замкнутыми вместилищами и в нормальных условиях сообщаются лишь со средним ложем по ходу сосудов и нервов.

На границах с thenar и hypothenar от ладонного апоневроза отходят межмышечные перегородки: латеральная и медиальная. Латеральная перегородка состоит да двух частей: вертикальной и горизонтальной. Вертикальная; часть перегородки располагается медиально от основной массы мышц thenar, а горизонтальная идет впереди приводящей мышцы большого пальца, прикрепляясь к Ш пястной кости. В области hypothenar перегородка ограничивает ложе hypothenar снаружи, идет вглубь и прикрепляется к V пястной кости.

Латеральное ложе ладони (ложе thenar) содержит мышцы возвышения большого пальца, начинающиеся oт поперечной связки и костей запястья: наиболее поверхностно лежит m.abductor pollicis brevis, глубже – m.opponens pollicis (латеральпо) и m.flехог pollicis brevis (медиально). Приводящая мышца большого пальца, начинающаяся двумя головками от II-Ш пасших костей, относится, как и межкостные мышцы, к слоям, расположенным в глубине среднего отдела ладони. Через латеральное ложе, между двумя головками короткого сгибателя большого пальца, проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, окруженное синовиальным влагалищем. В ложе thenar проходят также ветви срединного нерва и лучевой артерии.

Медиальное ложе ладони (ложе hypothenar) содержит мышцы возвышения малого пальца: mm.abductor, flexor и opponens digiti minimi (quinti – BNA), из которых abductor лежит у локтевого края ладони. Поверх этих мышц, вне медиального ложа, расположена упомянутая выше четвертая мышца возвышения малого пальца – m.palmaris brevis. В ложе hypothenar находятся ветви локтевого нерва и локтевой артерии.

Среднее ложе ладони содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окруженные синовиальным влагалищем, три червеобразные мышцы и окруженные клетчаткой сосуды и нервы; поверхностную ладонную артериальную дугу с ее ветвями, ветви срединного и локтевого нервов. Глубже среднего ложа распознаются межкостные мышцы, глубокая ветвь локтевого нерва и глубокая ладонная артериальная дута

В проксимальном отделе ладони под апоневрозом лежит связанная с ним удерживающая связка сгибателей (retinaculum flexorum), прежде называвшаяся поперечной связкой запястья (lig.carpi transversum – BNA). Она перекидывается в виде моста над желобом, который образуют со стороны ладони кости запястья, покрытые глубокими связками. Благодаря этому получается запястный канал (canalis carpi), в котором проходят 9 сухожилий сгибателей пальцев и срединный нерв. Латерально от запястного канала находится другой канал (canalis carpi radialis), образованный листками поперечной связки и большой многоугольной костью; он содержит сухожилие лучевого сгибателя кисти, окруженное синовиальным влагалищем.

Сосуды и нервы

На лучевой стороне области поверх мышц возвышения большого пальца или сквозь толщу этих мышц проходит ветвь a.radialis – r.palmaris superficialis. Она участвует в образовании поверхностной ладонной дуги, сама же лучевая артерия переходит под сухожилиями тыльных мышц большого пальца, через ''анатомическую табакерку", на тыльную сторону кисти.

В запястном канале, как уже упомянуто, вместе с сухожилиями сгибателей проходит срединный нерв. Здесь он располагается между сухожилием длинного сгибателя большого пальца, идущим латерально от срединного нерва, и сухожилиями обоих сгибателей пальцев, проходящих медиально от нерва. Уже в запястном канале срединный нерв делится на ветви, идущие к пальцам.

На локтевой стороне области запястья находятся vasa ulnariа и n.ulnaris. Этот сосудисто-нервный пучок идет в особом канале (canalis carpi ulnaris, s.spatium interaponeuroticum), расположенном у гороховидной кости. Канал является продолжением локтевой борозды предплечья и образуется благодаря тому, что между lig.carpi volare (так называлась прежде утолщенная часть фасции запястья) и retinaculum flexorum остается промежуток: артерия и нерв проходят здесь тотчас кнаружи гороховидной кости, причем нерв лежит кнутри oт артерии.

Поверхностная ладонная дуга

Непосредственно под ладонным апоневрозом, в слое клетчатки, располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris (volaris – BNA) superficialis. Основная часть ладонной дуги чаще образуется за счет a.ulnaris, анастомозирующий с r.palmaris superficialis a.radialis. Локтевая артерия появляется на ладони после того, как прошла через canalis carpi ulnaris. Поверхностная ветвь лучевой артерии сливается с поверхностной ветвью локтевой артерии дистальнее удерживающей связки сгибателей. Образовавшаяся при этом ладонная дуга лежит своей выпуклой частью па уровне средней трети III пястной кости.

Из ладонной дуги возникают три крупные артерии аа.digitales palmares communes, которые на уровне головок пястных костей выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверстия и, приняв в себя возникающие из глубокой ладанной дуги пястные артерии, делятся па собственные пальцевые артерии, снабжающие обращенные друг к другу стороны II, Ш, IV и V пальцев. Локтевой край мизинца получает ветвь из локтевой артерии (до того, как она образует дугу), большой палец и лучевой край указательного пальца получает снабжение обычно из ветви конечного отдела лучевой артерии (a.princeps policis).

Тотчас под ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (латерально) и поверхностной ветви локтевою нерва (медиально): здесь соответственно артериям имеются nn.digitales palmares communes, делящиеся на nn.digitales palmares proprii; они тоже выходят через комиссуральные отверстия и направляются к пальцам. Принято считать, что срединный нерв дает чувствительные ветви І, II, ІІІ пальцам и лучевой стороне IV пальца, локтевой нерв – V пальцу и локтевой стороне IV пальца.

Однако, как показало изучение различий в строении срединного и локтевого нервов, только кожа большого пальца иннервируется одним срединным нервом, так же как только кожа локтевой стороны мизинца иннервируется одним локтевым нервом. Остальные зоны кожной иннервации пальцев следует считать зонами смешанной иннервации.

Глубокая ветвь локтевого нерва – преимущественно двигательная. Она отделяется от общего ствола нерва у основания hypothenar, а затем уходит в глубину, между mm.flexor и abductor digiti minimi, вместе с глубокой ветвью локтевой артерии, участвующей в образовании глубокой ладонной дуги.

Глубокая ветвь локтевого нерва и срединный нерв иннервируют мышцы ладони следующим образом. Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует мышцы возвышения V пальца, все межкостные мышцы, приводящую мышцу большого пальца и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца. Срединный нерв иннервирует часть мышц возвышения большого пальца (короткую отводящую мышцу, поверхностную головку короткого сгибателя, противопоставляющую мышцу) и червеобразные мышцы. Однако часть названных мышц имеет двойную иннервацию.

Тотчас по выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца. Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хирургии как "запретная зона" вследствие того, что разрезы, производимые в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва к мышцам большого пальца и нарушением функции последних. Топографически "запретная зона" примерно соответствует проксимальной половине области thenar.

Глубокая ладонная дуга

Arcus palmaris profundus лежит па межкостных мышцах, под сухожилиями сгибателей, будучи отделена от последних клетчаткой и пластинкой глубокой ладонной фасции. По отношению к поверхностной глубокая дуга лежит более проксимально. Глубокую дугу образует главным образом лучевая артерия, переходящая с тыла через первый межпястный промежуток и анастомозирующая с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. От дуги отходят аа.metacarpeae palmares, которые анастомозируют с одноименными тыльными артериями и впадают в аа.digitalеs palmares communes.

Синовиальные влагалища ладони

Сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища. На I и V пальцах синовиальные влагалища сухожилий сгибателей продолжаются на ладонь, причем только в редких случаях пальцевой отдел этих влагалищ отделен от ладонного перегородкой. Ладонные отделы влагалищ I и V пальцев называются синовиальными мешками или сумками. Различаются, таким образом, два мешка: лучевой и локтевой. Лучевой содержит одно сухожилие (длинного сгибателя большого пальца); локтевой, кроме двух сгибателей мизинца, содержит еще и проксимальную часть сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев; всего, следовательно, восемь сухожилий: четыре сухожилия поверхностного и четыре – глубокого сгибателя пальцев.

В проксимальном отделе кисти оба мешка, лучевой и локтевой, располагаются в запястном канале, под retinaculum flexorum; между ними проходит срединный нерв.

Проксимальные слепые концы обоих синовиальных мешков достигают области предплечья, располагаясь на квадратном пронаторе, в клетчатке пироговского пространства; их проксимальная граница находится на 2 см кверху от верхушки шиловидного отростка лучевой кости.

Клетчаточные пространства ладони

Клетчаточные пространства ладони в каждом фасциальном ложе ладони находится свое клетчаточное пространство: в ложе мышц thenar – латеральное ладонное пространство, в ложе мыши hypothenar – медиальное ладонное пространство, в среднем: ложе – среднее ладонное клетчаточное пространство. Практически наиболее важными являются два пространства – латеральное и среднее.

Латеральное клетчаточное пространство, известное в хирургической клинике как щель тенара, тянется от III пястной кости до первой межпальцевой перепонки, точнее до сухожилия длинного сгибателя большого пальца, окруженного лучевой синовиальной сумкой. Пространство тенара расположено на передней поверхности поперечной головки приводящей мышцы большого пальца, латерально от среднего клетчаточного пространства ладони, и отделено от последнего латеральной межмышечной перегородкой. Горизонтальная часть этой перегородки покрывает щель тенара спереди.

Медиальное клетчаточное пространство, иначе – щель гипотенара, находится в пределах медиального фасциального ложа. Эта щель плотно отграничена от среднего клетчаточного пространства.

Среднее ладонное клетчаточное пространство с боков ограничено межмышечными перегородками, спереди – ладонным апоневрозом, сзади – глубокой ладонной (межкостной) фасцией. Это пространство состоит из двух щелей: поверхностной и глубокой. Поверхностная (подапоневротическая) щель находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, глубокая (подсухожильная) – между сухожилиями и глубокой ладонной фасцией. В подапоневротической щели находятся поверхностная ладонная артериальная дуга и ветви срединного и локтевого нервов. По ходу сосудов и нервов клетчатка этой щели сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной клетчаткой в области головок пястных костей. Подсухожильная клетчаточная щель ладони дистально ведет на тыльную поверхность Ш, IV и V пальцев по каналам червеобразных мышц: так в практической хирургии отмечаются соединительнотканные щели, в которых проходят червеобразные мышцы, окруженные клетчаткой. По этим каналам гной из среднего клетчаточного пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев. Подсухожильная щель ладони может сообщаться по запястному каналу с глубоким клетчаточным пространством Пирогова на предплечье.

Нагноительный процесс в синовиальных влагалищах пальцев обозначается термином ''гнойный тендовагинит пальца", а гнойное воспаление ладонных синовиальных мешков – термином "гнойный тендобурсит ладони". Если в результате гнойного тендовагинита II-IV пальцев происходит разрыв синовиального влагалища, то гной оказывается в одном из клетчаточных пространств ладони.

Если же гнойным процессом поражаются синовиальные мешки ладони, то дальнейшее распространение процесса может идти по трем направлениям: 1) гной из одного синовиального мешка может перейти в другой синовиальный мешок, в результате чего возникает так называемая V-образная, или перекрестная, флегмона кисти. Этот переход гноя может быть обусловлен наличием (в 10% случаев) сообщения между лучевым и локтевым синовиальным мешком или тем обстоятельством, что гной расплавляет расположенные рядом стенки обоих мешков; 2) разрыв ладонного отдела синовиальных мешков приводит к развитию нагноительного процесса в клетчаточных пространствах ладони; при поражениях лучевого синовиального мешка – в клетчаточном пространстве thenar, при поражениях локтевого синовиального мешка – в среднем клетчаточном пространстве ладони; 3) если разрыв синовиальных мешков происходит в их проксимальном (запястном) отделе, то образуются гнойные затеки в пироговском пространстве предплечья; может быть вовлечен в гнойный процесс и лучезапястный сустав.