Пример заполнения амбулаторной карты ортодонтического больного

Первичное посещение.

Жалобы: на неправильное расположение зубов на верхней и нижней челюсти в переднем участке, эстетические нарушения.

Перенесенные сопутствующие заболевания. Ветряная оспа в 10 лет. Ротовое дыхание до 10 лет, аденэктомия в 10 лет по поводу аденоидных вегетаций 2-3 степени. Болезнь Боткина и другие спец. инфекции отрицает.

Развитие заболевания. Беременность и роды матери протекали физиологически. В первый год жизни соматическими заболеваниями на страдал. На неправильное положение зубов обратил внимание стоматолог-терапевт в 11 лет, дано направление к ортодонту. Наследственность отягощена (у папы прогенический прикус). Прорезывание временных и постоянных зубов отмечает в срок.

Внешний осмотр. Телосложение пропорциональное, нормостеническое, осанка по Штаффелю правильная, видимые слизистые и кожные покровы – нормальной окраски, умеренного тургора и эластичности, без патологических изменений. Волосы развиты нормально. Пальцы кисти правильной формы, ногтевые пластины без патологических изменений.

Внеротовой осмотр. Лицо овальное, средне, симметричное. Визуально определяется дефицит средней зоны лица, нижняя треть лица увеличена. Взгляд прямой. Носогубные складки резко выражены, подбородочная сглажена. Губы смыкаются по линии Клейна, без напряжения. Профиль скошен кпереди. Открывание рта свободное, на 3 см, Движения нижней челюсти без девиаций, безболезненные.

Внутриротовой осмотр. Преддверие полости рта 8 мм. Десна бледно – розового цвета, межзубные сосочки имеют правильную треугольную форму с острыми верхушками, уздечка нижней губы правильной формы, размера, имеет правильное место прикрепления. Уздечка верхней губы увеличена в мезиодистальном размере в верхней трети, имеет правильное место прикрепления.

0 0	0 0
18 17 16 15 14 13 12 11	21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41	31 32 33 34 35 36 37 38
0 0	0 0

Вестибулярное положение
Оральное положение	12, 11, 21, 22, 32, 31, 41,42
Мезиальное
Дистальное
Инфрапозиция
Супрапозиция
Поворот вокруг продольной оси
Транспозиция

Прикус: первые постоянные моляры верхней и нижней челюсти в мезиодистальном направлении смыкаются по третьему классу Энгля, клыки – по 3 классу Энгля, средние линии верхнего и нижнего зубных рядов совпадают между собой и срединной плоскостью лица. Щёчные бугры верхних боковых зубов перекрывают и плотно контактируют с щёчными буграми нижних боковых зубов. Верхние резцы контактируют с нижнми режущими краями.

Уздечка языка правильной формы и размера. Форма и размеры языка нормальные. Слизистая оболочка полости рта нормального цвета, влажная, без патологических изменений. Зев чистый, миндалины не выступают из-за небных дужек, слизистая оболочка задней стенки глотки нормальная, форма неба нормальная.

Индекс интенсивности кариеса – КПУ = 0. Индекс гигиены полости рта по Федорову - Володкиной составляет 1,2 – хорошая. РМА в модификации Parma 4 %

План обследования: 1. антропометрическое исследование контрольно-диагностических моделей, 2. анализ ортопантомограммы, 3. анализ телерентгенограммы черепа в боковой проекции, 4. анализ фотографий лица в прямой и боковой проекции.

Дневник лечения: проведен первичный осмотр, получены полные анатомические оттиски верхней и нижней челюсти «Упином», изготовлены контрольно диагностические модели, даны направления на ОПТ и ТРГ.

Повторное посещение. Продолжает обследование по поводу аномалии 3 класса Энгля (гнатическая форма), макрогнатии нижней челюсти, микрогнатия верхней челюсти (3 форма по А.И. Бетельману), сужения и укорочения верхнего и нижнего зубных рядов, орального положения 12, 11, 21, 22, 32, 31, 41, 42 зубов.

При исследовании КДМ методом Пона в модификации Линдера и Харта установлено, что сумма поперечных размеров верхних резцов составляет 32 мм. Нормативное значение поперечного размера верхнего зубного ряда в области премоляров составило 37, 5 мм. На модели поперечный размер в области премоляров составил 35 мм, таким образом верхний зубной ряд в области премоляров сужен на 2,5 мм. Нормативное значение поперечного размера верхнего зубного ряда в области моляров составило 49 мм. На модели поперечный размер в области моляров составил 47 мм, таким образом верхний зубной ряд в области моляров сужен на 2,0 мм.

Нормативное значение поперечного размера нижнего зубного ряда в области премоляров составило 37, 5 мм. На модели поперечный размер в области премоляров составил 35,5 мм, таким образом нижний зубной ряд в области премоляров сужен на 2,0 мм. Нормативное значение поперечного размера нижнего зубного ряда в области моляров составило 49 мм. На модели поперечный размер в области моляров составил 47 мм, таким образом нижний зубной ряд в области моляров сужен на 2,0 мм.

При исследовании КДМ методом Коргхауза для определения длины переднего участка зубных рядов установлено, что сумма поперечных размеров верхних резцов составляет 32 мм. Расстояние на модели от премолдярных точек по Пону, соединённых металлической линейкой до контактного пункта между 11 и 21 зубами с вестибулярной поверхности составило 16 мм при нормативном – 18,5 мм. Таким образом, верхний зубной ряд в переднем участке укорочен на 2, 5 мм. Толщина режущего края верхних центральных резцов составила 2 мм, то есть нормативная длина переднего участка нижнего зубного ряда равна 16, 5 мм. На модели от премолярных точек Пона до контактного пункта между 31 и 41 зубами с вестибулярной поверхности составило 14 мм. Таким образом, нижний верхний зубной ряд в переднем участке укорочен на 2,0 мм

При исследовании КДМ методом Нансе установлено, что длина верхнего зубного ряда от дистально апроксимальной поверхности 17 до 27 зуба составила 120 мм, а сумма поперечных размеров 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 составила 126 мм. Таким образом зубной ряд верхней челюсти укорочен на 6 мм.

Длина нижнего зубного ряда от дистально апроксимальной поверхности 37 до 47 зуба составила 116 мм, а сумма поперечных размеров 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 составила 124 мм. Таким образом зубной ряд верхней челюсти укорочен на 6 мм.

При проведении фотометрии лица в боковой проекции установлено, что линия T касается красной каймы верхней губы, красная кайма нижней губы располагается на 3 мм кпереди от неё, т.е. верхняя губа занимает отрицательное положение, а нижняя – избыточно позитивное положение. Профильный угол Т равен 5^о, т.е. профиль скошен кпереди.

При анализе ортопантомограммы возрастных отклонений от нормы не выявлено.

При анализе телерентгенограммы методом Шварца выявлено: NSe равен 68, MT₁ равен 78 мм (при N = 71), т.е. определена макрогнатия нижней челюсти (+ 7 мм), MT₂ равен 57 мм (при N = 51), т.е. определено увеличение ветвей н/ч + 6 мм, A-PNS равен 42 мм (при N = 48) , т.е., определена микрогнатия верхней челюсти – 6 мм, ∠F при N = (90±5) °, составляет 87, что подтверждает микрогнатию верхней челюсти, ∠ H при норме (90±5)° составил 86, т.е. в пределах нормы, ∠ I при норме (90±5)° составил 94 - в пределах нормы, ∠ Pn-ОсР при норме (89±5)° составил 84, т.е. в пределах нормы, ∠Pn-MP при норме (65±5)° составил 70, т.е. в пределах нормы, ∠ ii при норме 140° составил 134, ∠ i при норме (60 – 70)° составил 76, что характеризует оральный наклон верхних центральных резцов, ∠ ī при норме 90° составил 95, что характеризует оральный наклон нижних центральных резцов, ∠ B при норме 20° составил 26, что характеризует тенденцию к развитию открытого прикуса и вертикальный тип роста челюстных костей, ∠ G при норме 123° составил 125, что характеризует незначительное увеличение нижнечелюстного угла, ∠ ANB при норме 3° составил 1, что определяется медиальным положением нижней челюсти относительно верхней, ∠B-NSe при норме (79±5)° составил 88, что характеризует мезиальное положение нижней челюсти относительно основания черепа, ∠MM при норме 90° составил 95, что характеризует мезиальное положение нижней челюсти (в области подбородка) относительно верхней, ∠Т при норме 10° составил 6, это соответствует скошенному кпереди профилю. На телерентгенограмме кисти не выявлено контуров сесамовидной кости.

Таким образом окончательный диагноз: аномалия 3 класса Энгля (гнатическая форма), макрогнатия нижней челюсти, микрогнатия верхней челюсти (3 форма по А.И. Бетельману), сужение и укорочение верхнего и нижнего зубных рядов, оральное положение 12, 11, 21, 22, 32, 31, 41, 42 зубов, эстетические нарушения.

Окончательный план лечения: стимуляция роста верхней челюсти и торможение роста нижней челюсти с помощью внеротовой маски Диляра (лобно-подбородочная опора), изготовление несъёмного аппарата для экспансивного раскрытия срединного нёбного шва и стимуляции роста верхней челюсти по сагиттали, коррекция формы нижнего зубного ряда с помощью экспансивной дуги Энгля, дистализация нижней челюсти с помощью наложения

3 посещение. Припасовка и сдача ортодонтических коронок на 16, 26 зубы. Получение оттиска с в/ч и н/ч «Упином» для припаивания вспомогательных элементов и изгибания дуги.

4 посещение. Фиксация несъёмного ортодонтического аппарата на верхнюю челюсть с опорными кольцами на 16 и 26 зубы, скелетированным расширяющим винтом, горизонтальными оральными балками в области 15, 14 и 24, 25, горизонтальными балками, заканчивающимися крючками для внеротовых эластиков к маске Диляра. Даны рекомендации по адаптации к ортодонтическому аппарату, об активации винта и индивидуальной гигиене полости рта во время ортодонтического лечения несъёмной техникой.

Список рекомендованной основной и дополнительной литературы.

1. Бушан М.Г., Василенко З.С. Григорьева Л.П. Справочник по ортодонтии. – Кишинев: Картя Молдовеняске, 1990. - 488 с.

2. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология: Учебник. -3-е изд., перераб. И доп. – М.: Медицина, 1984. - 576 с.

3. Григорьева Л.П. Прикус у детей. - Полтава: ПМУ, 1995. - 232 с.

4. Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Пособие по ортодонтии. – М.: Медицинская книга; Н.Н.: Издательство НГМА, 2000. – 216 с.

5. Зубкова Л.П., Хорошилкина Ф.Я. Лечебно-профилактические мероприятия в ортодонтии. - К.: Здоров’я. - 1993. - 343 с.

6. Персин Л.С. Лечение зубочелюстных аномалий. – М.: Медицина, 1995. – 563 с.

7. Персин Л.С. Ортодонтия. Лечение зубочелюстных аномалий. Учебник для ВУЗов. – М.: Научно-издательский центр «Инженер», 1998. – 297 с.

8. Руководство по ортодонтии / Под ред. Ф.Я. Хорошилкиной. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: Медицина, 1999. - С. 72

9. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Фадеев Р.А. Ортодонтия – М: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. - 148 с.

10. Хорошилкина Ф.Я., Персин Л.С. «Ортодонтия», М. 1999.

11. Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М. и др. Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий. – М.: Медицина, 1987. – 304 с.

Оценка итогов самостоятельной работы по теме.

Преподаватель проверяет представленную историю болезни и оценивает её соответствие тематике занятия, объем и глубину изученного вопроса. Дает рекомендации по дальнейшему выполнению самостоятельной работы студента.

Критерии оценки самостоятельной работы:

«Отлично» - студент представил самостоятельно составленную историю болезни, использовал все необходимые методы диагностики, правильно трактовал полученные данные и грамотно, полностью составил ортодонтический диагноз.

«Хорошо» - студент представил самостоятельно составленную историю болезни, использовал все необходимые методы диагностики, но допустил неточности в анализе полученных данных и составлении ортодонтического диагноза.

«Удовлетворительно» - студент представил самостоятельно составленную историю болезни, однако использовал не все необходимые методы диагностики, допустил ошибки в анализе полученных данных и составлении ортодонтического диагноза.

«Неудовлетворительно» - студент представил самостоятельно составленную историю болезни, однако неправильно использовал методы диагностики, допустил ошибки в анализе полученных данных и составлении ортодонтического диагноза.

”____”_______________200 г.

Методическую разработку переработала и дополнила доцент Ткаченко Ю.В.