Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Alyautdin_R.N._Farmakologiya_(ul-med.ru) / Alyautdin_R.N._Farmakologiya_(ul-med.ucoz.ru).doc
Скачиваний:
55
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
5.91 Mб
Скачать

Глава 22.

СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА)

Препараты, повышающие артериальное давление, применяются при лече­нии артериальной гипотензии. Гипотензия может быть как хронической, так и острой (шок, коллапс, острая кровопотеря). Хроническая гипотензия (сис­толическое АД менее 105 мм рт.ст.) может проявляться в виде первичной идио-патической гипотензии и вторичной гипотензии (требующей медикаментозно­го лечения).

Основные причины развития гипотензии - снижение сердечного выброса и/или снижение общего периферического сопротивления. Поэтому при артери­альной гипотензии применяют средства:

  • повышающие сердечный выброс и тонус периферических сосудов адреномиметики: эпинефрина гидрохлорид (Адреналина гидро­хлорид)

  • повышающие преимущественно тонус периферических сосудов

а) адреномиметики: норэпинефрина гидротартрат (Норадреналина гид- ротартрат), фенилэфрин (Мезатон);

б) ангиотензинамид (Гипертензин).

Адреномиметики применяют при острой артериальной гипертензии, вводят внутривенно (в виде инфузии), фенилэфрин также вводят подкожно или внутри­мышечно. Адреналин является высокоэффективным средством при анафилакти­ческом шоке (см. разд. 9.1.1. «Адреномиметики»).

Ангиотензинамид является амидом ангиотензина II, стимулирует ангио-тензиновые рецепторы артериол, оказывая сильное и быстрое сосудосуживающее действие (по активности превосходит адреналин). Наиболее сильно суживаются сосуды внутренних органов, кожи и почек. Стимулирующее влияние ангиотен-зинамида на продукцию альдостерона приводит к задержке в организме натрия и воды, увеличению объема экстрацеллюлярной жидкости, повышению артери­ального давления. Под влиянием ангиотензинамида увеличивается выделение адреналина из мозгового вещества надпочечников; препарат также стимулирует сосудодвигательный центр и симпатические ганглии.

Препарат применяют при острой артериальной гипотензии, вводят внутри­венно, действует он кратковременно. Поскольку 50% введенной дозы, по-ви­димому, разрушается за один кругооборот крови, препарат вводят инфузионно с определенной скоростью для обеспечения необходимого уровня артериаль­ного давления. Побочные эффекты: аллергические реакции, брадикардия, го­ловные боли.

В определенных случаях могут применяться кардиотонические средства: сер­дечные гликозиды, дофамин (см. гл. 18 «Кардиотонические средства»).

При гиповолемической форме гипотензии (например, при кровопотере) при­меняют переливание крови, крове- и плазмозаменители или изотонический ра­створ хлорида натрия, (см. гл. 45 «Плазмозамещающие и дезинтоксикационные средства»).

При хронической гипотензии возможно применение кофеина, никетамида (см. разд. 15.6. «Психостимуляторы», гл. 16. «Аналептики»), эфедрина (см. разд. 9.1.2. «Симпатомиметики»), препаратов общетонизирующего действия (препараты лимонника, элеутерокока, женьшеня и др.).

Глава 23.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Различают острые и хронические нарушения мозгового кровообращения.

Острые нарушения мозгового кровообращения могут возникать вследст­вие спазма, тромбоза или эмболии сосудов мозга (шиемический инсульт), на­пример на фоне атеросклеротического поражения сосудов (особенно стеноза сонных и позвоночных артерий). Другой формой острого нарушения мозгово­го кровообращения являются кровоизлияния в мозг (геморрагический инсульт), причиной которых могут быть артериальная гипертензия, разрыв аневризмы и др. При продолжительной и выраженной ишемии развивается некроз тка­ни мозга.

Хронические нарушения мозгового кровообращения обычно связаны с возрас­тными изменениями, в том числе с атеросклерозом сосудов, артериальной ги-пертензией, нарушениями метаболических процессов в тканях мозга. При этом наблюдаются постепенное расстройство памяти, нарушения интеллекта, другие изменения в психической сфере, двигательные нарушения.

Одним из основных способов профилактики и лечения хронических ише-мических нарушений мозгового кровообращения является применение средств, которые расширяют сосуды мозга (увеличивают мозговой кровоток), в меньшей степени влияя на системную гемодинамику. Эти препараты могут также исполь­зоваться для лечения остаточных явлений после перенесенных острых наруше­ний мозгового кровообращения (в основном после ишемических инсуль­тов). К таким препаратам относятся некоторые блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, циннаризин), производные алкалоидов барвинка (винпоцетин), производные ГАМК (никотиноил-гамма-аминомасляная кислота), некото­рые производные алкалоидов спорыньи (ницерголин), производные никотиновой кислоты (ксантинола никотинат) и др. Из этих препаратов преимуществен­ное (более избирательное) действие на сосуды мозга оказывают нимодипин, вин­поцетин и производные ГАМК. Ницерголин, ксантинола никотинат, цин­наризин расширяют также периферические сосуды и могут применяться при нарушениях периферического кровообращения (болезнь Рейно, диабетическая ангиопатия и др.).

Некоторые препараты могут улучшать мозговое кровообращение не только за счет расширения кровеносных сосудов, а также за счет улучшения реологических свойств крови, как например, циннаризин, винпоцетин, пентоксифиллин и др.

Блокаторы кальциевых каналов

Нимодипин (Нимотоп), циннаризин (Стугерон). Нимодипин и цин­наризин блокируют поступление ионов Са2+ в гладкомышечные клетки сосудов мозга, что приводит к снижению тонуса сосудов.

Нимодипин — блокатор кальциевых каналов, производное 1,4-дигидропи-ридина преимущественно расширяет артериолы мозга и увеличивает мозговой кровоток без значительного снижения системного артериального давления. Мо­жет предотвращать или устранять спазм сосудов мозга.

Нимодипин применяют для профилактики и лечения нарушений мозго­вого кровообращения (после перенесенной острой ишемии мозга, при хро-

нической ишемии мозга). Нимодипин — единственный препарат этой груп­пы, который может использоваться для уменьшения неврологических нару­шений после перенесенного субарахноидального кровоизлияния. Препарат назначают внутрь (быстро и полностью всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в крови достигается через 0,5-1 ч), а при острой ишемии мозга внутривенно капельно.

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты нимодипина — сниже­ние системного артериального давления (при внутривенном введении), рефлек­торная тахикардия. Реже отмечаются чувство жара и гиперемия лица, желу­дочно-кишечные расстройства, повышение активности трансаминаз печени и снижение функции почек. Препарат практически не влияет на сократимость миокарда.

Поливинилхлорид хорошо абсорбирует нимодипин, поэтому его можно хра­нить только в упаковке из полиэтилена. Срок хранения инфузионного раствора при рассеянном дневном свете или искусственном освещении - не более 10 ч.

Циннаризин - блокатор кальциевых каналов, имеющий тропность к ар-териолам головного мозга, снижает реакцию гладкомышечных клеток сосудов на эндогенные сосудосуживающие вещества (катехоламины, брадикинин, ангиотен-зин, вазопрессин и др.), умеренно расширяет периферические сосуды. Реологи­ческие эффекты циннаризина заключаются в повышении способности эритро­цитов к деформации и уменьшению повышенной вязкости крови. Это приводит к улучшению микроциркуляции в ишемизированных участках мозга.

Циннаризин применяется при остаточных явлениях после инсульта и череп­но-мозговых травм, для профилактики и лечения нарушений периферического кровообращения. Помимо влияния на мозговой кровоток, циннаризин проявля­ет умеренную антигистаминную активность. Препарат уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата, вследствие чего его применяют для профилактики мор­ской и воздушной болезни (болезни движения), назначают по 25 мг за 30 мин до предстоящей поездки, при необходимости повторно через 6 ч.

Побочные эффекты могут проявиться сухостью во рту, сонливостью, диспеп-тическими явлениями. При длительном применении рекомендуется проведение контрольного обследования функции печени, почек, картины периферичес­кой крови.

Производные алкалоидов барвинка

Винпоцетин (Кавинтон) — полусинтетическое производное алкалоида вин-камина, содержащегося в растении барвинке (Vinca minor L. и Vinca erecta), рас­ширяет преимущественно сосуды мозга. Миотропное спазмолитическое действие препарата связывают с ингибированием фосфодиэстеразы, что способствует на­коплению в гладкомышечных клетках цАМФ. Винпоцетин не вызывает феноме­на «обкрадывания»; не влияя на кровоснабжение интактных областей, он усили­вает кровоснабжение ишемизированных участков мозга. Винпоцетин улучшает мозговое кровообращение (микроциркуляцию) не только вследствие расшире­ния сосудов мозга, но также за счет повышения способности эритроцитов к де­формации, что приводит к снижению повышенной вязкости крови и за счет умень­шения агрегации тромбоцитов. Кроме того, винпоцетин повышает устойчивость мозга к гипоксии, повышает утилизацию кислорода, усиливает поглощение и метаболизм глюкозы с его переключением на энергетически более выгодный, аэробный путь окисления.

Винпоцетин показан при хронической недостаточности мозгового кровооб­ращения, состояниях после инсульта, при неврологических и психических нару­шениях у больных с цереброваскулярной недостаточностью, при сосудистых за­болеваниях глаз и снижении остроты слуха сосудистого или токсического генеза. Назначают внутрь в течение длительного времени. При необходимости вводят внутривенно капельно.

Побочные эффекты проявляются снижением артериального давления, тош­нотой и головокружением. При быстром внутривенном введении возможны та­хикардия, экстрасистолия, замедление внутрижелудочковой проводимости.

Производные алкалоидов спорыньи

Ницерголин (Сермион) — синтетическое производное алкалоидов споры­ньи, с присоединенным бромзамещенным остатком никотиновой кислоты. Со­судорасширяющий эффект препарата связан с а-адреноблокирующим и прямым миотропным действием. Расширяет артериолы головного мозга и периферичес­кие сосуды. Улучшает мозговой, легочный, почечный кровоток и кровоснабже­ние в конечностях.

Применяется при нарушениях мозгового кровообращения на фоне атероскле­роза и тромбоэмболии, при расстройствах периферического кровообращения и др. Вводят внутрь и парентерально. При приеме внутрь в терапевтических дозах не влияет на артериальное давление, после внутривенного введения возможен гипотензивный эффект. Из побочных эффектов также возможны головокруже­ние, зуд, диспепсические расстройства.

Производные никотиновой кислоты

Никотиновая кислота оказывает выраженное сосудорасширяющее дейст­вие как на периферические сосуды, так и на сосуды мозга. Сама никотиновая кислота плохо переносится (см. гл. 24), поэтому при нарушениях мозгового кровообращения используют ее производные с менее выраженными побочными эффектами.

Ксантинола никотинат (Компламин) в своей структуре имеет элемен­ты никотиновой кислоты и теофиллина. Препарат расширяет периферические

сосуды и сосуды мозга, улучшает как периферическое, так и мозговое кровообра­щение, уменьшает явления гипоксии мозга, несколько снижает агрегацию тром­боцитов. Препарат применяется при нарушениях периферического и мозгового кровообращения, связанных с атеросклерозом сосудов мозга.

Никотиноил-гамма-аминомасляная кислота (Пикамилон) от­носится к группе производных ГАМК (см. разд. 15.7. «Ноотропные средства»), сочетает структуру ГАМК и никотиновой кислоты, преимущественно расширяет сосуды мозга.

Производные ксантина

Пентоксифиллин (Трентал, Агапурин) по химической структуре близок к теофиллину, блокирует аденозиновые рецепторы и, являясь ингибитором фос-фодиэстеразы, повышает содержание цАМФ в гладкомышечных клетках сосудов, с чем связывают его умеренное сосудорасширяющее действие. Препарат умень­шает агрегацию тромбоцитов (см. разд. 27.1) повышает эластичность оболочки эритроцитов, снижает вязкость крови, улучшает микроциркуляцию и доставку кислорода к тканям.

При внутривенном введении пентоксифиллин дополнительно приводит к уси­лению коллатерального кровообращения с увеличением объема протекающей крови через единицу сечения и к возрастанию содержания АТФ в клетках голов­ного мозга.

Пентоксифиллин показан при ишемических формах нарушения мозгового, коронарного и периферического кровообращения. Препарат принимают внутрь после еды 3 раза в день. Пролонгированные формы назначают 2 раза в сутки. Таб­летки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, проглатывают целиком, за­пивая небольшим количеством воды. При необходимости препарат вводят внут­ривенно капельно.

Побочные эффекты проявляются тошнотой, рвотой, чувством жара и гипере­мией кожи лица и верхней части грудной клетки, кровотечениями из сосудов кожи и слизистых оболочек, аллергическими реакциями, при внутривенном введе­нии — снижением артериального давления.

Передозировка пентоксифиллина вызывает снижение артериального давления, повышение температуры тела, потерю сознания, судороги, желудочно-кишечное кровотечение. Лечение передозировки: промывание желудка с активированным углем, поддержание дыхания и артериального давления.

При ишемических нарушениях мозгового кровообращения применяется ком­бинированный препарат инсиенон (Интестенон), в состав которого входят гек-собендин (оказывает спазмолитическое и коронарорасширяющее действие), эта-миван (стимулирует ЦНС, оказывает аналептическое действие), этофиллин (гидроксиэтилтеофиллин, улучшает мозговой кровоток).

Для предупреждения нарушений мозгового кровообращения, связанных с тромбозом сосудов мозга, в том числе для профилактики ишемического инсуль­та, можно назначать антиагреганты - ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол, тиклопидин, клопидогрел, а также антикоагулянты (см. гл. 27 «Средства, влияю­щие на тромбообразование»). Однако эти препараты могут вызвать внутричереп­ные кровоизлияния и противопоказаны при опасности возникновения геморра­гического инсульта.

Другим направлением в терапии ишемии мозга является применение нейро-протекторов, препаратов, которые повышают устойчивость нейронов к гипок-

сии. К нейропротекторам относятся вещества из различных фармакологичес­ких групп с различными механизмами действия. Так, натрия оксибутират повы­шает устойчивость мозга к гипоксии (оказывает влияние на метаболизм мозга). Нейропротекторное действие оказывают вещества, которые устраняют эффек­ты возбуждающих аминокислот (антагонист NMDA-рецепторов дизоцилпин). Блокаторы кальциевых каналов не только улучшают мозговое кровообраще­ние, но и оказывают нейропротекторное действие, связанное с уменьшением вхо­да ионов кальция в клетки мозга. Есть данные о нейропротекторных свойствах винпоцетина.

Средства, применяемые при мигрени

Мигрень проявляется периодическими приступами односторонней пульси­рующей головной боли (продолжительностью в среднем от 4 до 72 ч), при этом могут возникать тошнота, рвота, зрительные и слуховые нарушения и другие ха­рактерные симптомы. Приступы могут повторяться в течение многих лет с пери­одичностью 1-4 раза в мес. Заболевание связывают с нарушением регуляции тонуса сосудов мозга, природа заболевания до конца остается невыясненной. По­лучены данные о роли серотонинергической системы в патогенезе мигрени.

Для устранения боли при приступах мигрени применяют неопиоидные аналь­гетики (ацетаминофен), а также ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен и неко­торые другие НПВС. Из веществ, влияющих на мозговое кровообращение, для купирования острых приступов мигрени используют суматриптан и алкалоиды спорыньи.

Суматриптан (Имигран) - синтетическое производное триптамина, се­лективный агонист центральных серотониновых 5-НТш-рецепторов, локали­зованных преимущественно в сосудах головного мозга; со стимуляцией этих рецепторов связывают вазоконстрикторное действие препарата в отношении со­судов мозга.

Суматриптан уменьшает чрезмерную пульсацию мозговых сосудов и связан­ную с этим головную боль. Кроме того, стимулируя пресинаптические серотони-новые рецепторы, суматриптан уменьшает высвобождение вещества Р, с чем так­же может быть связано уменьшение болевых ощущений.

Используется для купирования приступов мигрени, в особенности у больных, не реагирующих на ненаркотические анальгетики. Препарат вводят внутрь, под­кожно и интраназально. Биодоступность при введении внутрь составляет 14%, эффект развивается через 30 мин, при подкожном введении - через 10 мин, про­должительность действия — около 12 ч.

Суматриптан может вызвать спазм коронарных сосудов, в связи с чем его не рекомендуется назначать при ишемической болезни сердца. Из других побочных эффектов отмечаются тошнота, рвота, нарушение вкуса, головокружение, утом­ляемость. Противопоказан при заболеваниях печени, беременности и лактации, в детском (до 18 лет) и пожилом (старше 65 лет) возрасте.

Для купирования приступов мигрени применяются алкалоиды спорыньи (эр-готамин) и их дигидрированные производные (дигидроэрготамин). Дигидроэр-готамина мезилат (Дигидергот) стимулирует серотониновые рецепторы, в особен­ности 5-НТш-рецепторы, используется в виде назального спрея для быстрого купирования приступа мигрени. Для устранения рвоты, возникающей при миг­рени, назначают противорвотные средства (метоклорпрамид). Для профилакти­ки приступов мигрени применяют антагонист серотониновых 5-НТ2-рецепторов

метисергид, а также |β-адреноблокаторы (пропранолол), трициклические анти­депрессанты (амитриптилин), противоэпилептические средства (карбамазепин, клоназепам).

Взаимодействие средств, применяемых при нарушении мозгового кровообращения, с другими лекарственными средствами

Средства, приме­няемые при нару­шениях мозгового кровообращения

Взаимодействующий препарат (группа препаратов)

Результат взаимодействия

Нимодипин

Циметидин

Индометацин и другие НПВС

β-Адреноблокаторы

Симпатолитики

Замедление метаболизма нимодипина

Потенцирование гипотензивного эф­фекта

Циннаризин

Аминогликозиды

Цефалоспорины

Фуросемид

Увеличение риска развития хроничес­кой почечной недостаточности

Спирт этиловый

Средства, угнетающие ЦНС

Потенцирование угнетающего дейст­вия на ЦНС

Ноотропы Антигипертензивные средства

Усиление эффекта

Средства, повышающие артери­альное давление

Ослабление гипертензивного эффекта

Ницерголин

Гипотензивные, антипсихоти­ческие средства, анксиолитики

Потенцирование гипотензивного эф­фекта

Антацидные средства, холести-рамин

Замедление всасывания ницерголина

Пентоксифиллин

Гипотензивные средства Гепарин, фибринолитические и гипогликемические средства

Потенцирование эффектов взаимо­действующих препаратов

Основные препараты

Международное непатентован­ное название

Патентован­ные (торго­вые) названия

Формы выпуска

Информация для пациента

1

2

3

4

Нимодипин (Nimodipinum)

Бреинал, Дилцерен, Немотан, Нимотоп

Таблетки по 0,03 г в упа­ковке по 20, 50 и 100 шт.

Раствор 0,02% для инфу-зий во флаконах по 50 мл

Препарат принимают натощак (за 30—40 мин до приема пищи), запивая 100-200 мл воды

Циннаризин (Cinnarizinum)

Стугерон, Цинарин

Таблетки и капсулы по 0,25 и 0,75 г в упаковке по 50 шт.; капсулы по 0,75 г (стугерон форте) в упаковке по 20 и 60 шт.; раствор 7,5% во флаконах по 20 мл

Строго соблюдать время приема препарата. Препарат принима­ется после еды, обычно по 1 таб­летке или капсуле 3 раза в день. В первые дни возможен седатив-ный эффект

Окончание таблицы

1

2

3

4

Ницерголин (Nicergolinum)

Сермион

Таблетки по 0,005 г, таб­летки, покрытые оболоч­кой, по 0,01 и 0,03 г

Строго соблюдать время приема препарата. Таблетки принимают 3 раза в день за 1 ч до еды в тече­ние 2 мес.

Суматриптан (Sumatriptanum)

Имигран

Таблетки по 0,05 и 0,1 г

Принимать только во время при­ступа

Винпоцетин (Vinpocetinum)

Кавинтон Бравинтон

Таблетки по 0,005 г в упа­ковке по 50 шт.; раствор 0,5% в ампулах по 2 мл

Соблюдать время приема. При­нимать по 1 таблетке 3 раза в день за 40—60 мин до еды

Пентоксифиллин (Pentoxy-phyllinum)

Агапурин Трентал

Таблетки и драже по 0,1, 0,1 и 0,4; таблетки ретард по 0,4 и 0,6 г; раствор 2% в ампулах по 5 мл

Принимать во время еды по 1 таблетке, не разжевывая, 3 раза вдень, запивая 100—200 мл воды