оперативная урология Лопаткин
.pdf
medwedi.ru
ОПЕРАТИВНАЯ
УРОЛОГИЯ
РУКОВОДСТВО ДНЯ ВРАЧЕЙ
Ленинград « М Е ДИ Ц И Н А» . Л е н и н г р а д с к о е о т д е л е н и е . 19 8 6
medwedi.ru
Под р е д а к ц и е й академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА
ББК 56.9
О-60
УДК 616.6-89(035)
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
А. Г. ГЛУХАРЕВ, В. Г. ГОРЮНОВ, И. А. ГОРЯЧЕВ, А. Ф. ДАРЕНКОВ,
Л. Н. ЖИТНИКОВА, Б. М. КРЕНДЕЛЬ, А. В. КУКУШКИН, Н. С. ЛЕВКОВСКИЙ, Н. А. ЛОПАТКИН, Е. Б. МАЗО, Н. К. МАТРОСОВ,
А. В. МОРОЗОВ, А. Г. ПАНИН, В. Я. СИМОНОВ, К. Ф. ТОВСТОЛЕС, А. Л. ШАБАД, И. П. ШЕВЦОВ, Э. К. ЯНЕНКО, И. С. ЯРМОЛИНСКИЙ
Рецензент : В. С. Рябинский — проф. зав. кафедрой урологии ЦОЛИУВ.
Оперативная |
урология: (Руководство) / Под ред. О-60 Н. |
А. Лопаткина, И. |
П. Шевцова.—Л.: Медицина, 1986.-480 |
с, ил. |
|
Н. А. Лопаткин — академик АМН СССР директор НИИ урологии МЗ РСФСР; И. П. Шевцов — начальник кафедры урологии ВМедА им.
С. М, Кирова д-р мед. наук, профессор.
Вруководстве освещены классические операции, их варианты, а также редкие оперативные вмешательства на мочевых и мужских половых органах. Приведены показания и противопоказания к ним, наиболее частые ошибки и осложнения. Особое внимание уделено ведению больных
впослеоперационном периоде.
4122000000-013 „^ |
^ „ |
039(01)—86
medwedi.ru
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие.................................................................................................................................................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
||
Список условных сокращений |
............................................................................................................... |
|
|
|
|
|
8 |
||||
1. |
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ ......................................................................................................... |
|
|
|
|
9 |
|||||
|
1.1. Оперативные доступы к почке. Н. А. Попаткин............................................... |
9 |
|||||||||
|
1.2. Аномалии почек. А. Ф. Даренков, Е. В. Мазо................................................. |
11 |
|||||||||
|
|
1.2.1. Аномалии формы и взаимоотношения почек......................................... |
11 |
||||||||
|
|
1.2.2. |
|
Аномалии |
|
положения |
почек |
...................................................................... |
|
16 |
|
|
|
1.2.3. |
|
Аномалии |
количества почек ......................................................................... |
|
|
17 |
|||
|
|
1.2.4. |
|
Аномалии структуры |
почек.......................................................................... |
|
|
19 |
|||
|
1.3. |
Повреждения почек. 6. Г. Горюнов.................................................................................... |
|
|
27 |
||||||
|
1.4. Нефроптоз. Н. А. Попаткин, Е. В. Мазо ..................................................................... |
|
40 |
||||||||
|
1.5. Гидронефроз. Н. А. Попаткин.......................................................................................... |
|
|
|
46 |
||||||
|
1.6. |
Воспалительные |
заболевания |
почек |
и |
забрюшинного пространства. |
|
||||
|
А. П. Шабад |
................................................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
56 |
||
|
|
1.6.1. |
Неспецифические воспалительные заболевания .................................. |
56 |
|||||||
|
|
1.6.2. |
Специфические воспалительные заболевания........................................ |
81 |
|||||||
|
1.7. Камни почек. Э. К. Яненко............................................................................................... |
|
|
|
|
86 |
|||||
|
1.8. Опухоли почек. Н. А. Попаткин, В. М. Крендель .................................................. |
98 |
|||||||||
|
1.9. Опухоли забрюшинного пространства. Н. А. Попаткин, Б. М. Крендель |
116 |
|||||||||
|
1.10. Опухоли надпочечника. 6. М. Крендель.............................................................. |
117 |
|||||||||
|
1.11. Нефрогенная артериальная гипертензия. Е. Б. Мазо......................................... |
121 |
|||||||||
|
1.12. Варикоцеле. А. 6. Морозов, П. Н. Житникова.................................................... |
139 |
|||||||||
|
1.13. Пересадка почки. Н. А. Попаткин, А. Ф. Даренков, И. С. Ярмо |
|
|||||||||
|
линский ............................................................................................................................................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
145 |
|
2. |
ОПЕРАЦИИ |
НА МОЧЕТОЧНИКАХ................................................................................ |
|
|
159 |
||||||
|
2.1. Оперативные доступы к мочеточнику. |
Н. |
А. Попаткин .................................... |
159 |
|||||||
|
2.2. Аномалии мочеточников. Н. А. Попаткин, П. И. Житникова ......................... |
161 |
|||||||||
|
|
2.2.1. |
Аномалии |
количества мочеточников ........................................................ |
161 |
||||||
|
|
2.2.2. |
Аномалии положения мочеточников......................................................... |
163 |
|||||||
|
|
2.2.3. |
Аномалии |
формы |
мочеточников............................................................... |
|
166 |
||||
|
|
2.2.4. |
|
Аномалии |
структуры |
мочеточников......................................................... |
166 |
||||
|
2.3. Опухоли мочеточника. Б. М. Крендель ..................................................................... |
|
172 |
||||||||
|
2.4. Повреждения мочеточника. Б. М. Крендель........................................................... |
173 |
|||||||||
|
2.5. Туберкулез мочеточника. А. Л. Шабад..................................................................... |
|
175 |
||||||||
|
2.6. Стриктуры мочеточника. А. П. Шабад.................................................................... |
|
178 |
||||||||
|
2.7. |
Камни мочеточника. |
Э. К. |
Яненко............................................................................... |
|
|
183 |
||||
3. |
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ. И. П. Шевцова, К. Ф. Товстолес ■ ■ ■ |
186 |
|||||||||
|
3.1. Оперативные доступы к мочевому пузырю ......................................................... |
18° |
|||||||||
|
3.2. Способы |
отведения |
мочи |
из |
пузыря...................................................................... |
|
194 |
||||
|
3.3. Методы дренирования околопузырного пространства......................................... |
198 |
|||||||||
|
3.4. Камни |
мочевого |
пузыря................................................................................................. |
|
|
|
|
203 |
|||
|
3.5. Инородные тела мочевого пузыря............................................................................... |
|
|
208 |
|||||||
|
3.6. Дивертикулы мочевого пузыря .................................................................................... |
|
|
210 |
|||||||
|
3.7. Грыжи мочевого пузыря.................................................................................................... |
|
|
|
|
213 |
|||||
|
3.8. Стенозы шейки мочевого пузыря................................................................................... |
|
|
214 |
|||||||
|
3.9. Повреждения мочевого пузыря.................................................................................... |
|
|
217 |
|||||||
|
3.10. |
Новообразования |
|
мочевого пузыря.......................................................................... |
|
|
223 |
||||
|
3.11. |
Циститы и парациститы............................................................................................... |
|
|
|
|
234 |
||||
6 __________________________________________________________________ |
СОДЕРЖАНИЕ |
||||||||||||
|
3.13. |
Мочепузырные свищи..................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
243 |
||||
|
3.14. |
Создание мочевого пузыря |
из сегмента |
кишки................................................... |
|
|
248 |
||||||
|
3.15. Нейрогенный мочевой пузырь. 8. Я. Симонов.................................................... |
|
|
257 |
|||||||||
4. |
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ ................................... |
|
265 |
||||||||||
|
4.1. Аномалии уретры. И. П. Шевцов, Н. С. Левковский............................................. |
|
265 |
||||||||||
|
|
4.1.1. |
Гипоспадия |
........................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
265 |
||
|
|
4.1.2. |
Эписпадия............................................................................................................. |
|
|
|
|
|
|
|
286 |
||
|
|
4.1.3. Врожденные .........................сужения мочеиспускательного канала |
|
297 |
|||||||||
|
|
4.1.4. |
Дивертикул .............................................. |
мочеиспускательного канала |
|
298 |
|||||||
|
|
4.1.5. |
Удвоение мочеиспускательного ................................................... |
канала |
|
|
299 |
||||||
|
4.2. Новообразования мочеиспускательного канала. И. П. Шевцов, И. С. Лев |
|
|||||||||||
|
ковский .............................................................................................................................................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
299 |
|
|
|
4.2.1. |
Доброкачественные ........................................новообразования уретры |
|
299 |
||||||||
|
|
4.2.2. |
Злокачественные .......................................... |
новообразования уретры |
|
301 |
|||||||
|
4.3. Повреждения мочеиспускательного канала. И. П. Шевцов, А. Г. Глухарев |
303 |
|||||||||||
|
4.4. |
Сужения |
и |
облитерации |
мочеиспускательного |
канала. И. П. |
Шевцов, |
|
|||||
|
А. Г. Глухарев ............................................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
312 |
||
|
4.5. |
Свищи мочеиспускательного канала. |
И. |
П. |
Шевцов, |
А. Г. Глухарев . . . . |
324 |
||||||
5. |
О П Е Р А Ц И И Н А |
М У Ж С ......................................К И Х |
П О Л О В Ы Х |
О Р Г А Н А Х |
|
335 |
|||||||
|
5.1. |
Операции на половом .............................члене. И. П. Шевцов, А. В. Кукушкин |
|
335 |
|||||||||
|
|
5.1.1. Фимоз....................................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
335 |
||
|
|
5.1.2. Парафимоз............................................................................................................. |
|
|
|
|
|
|
|
339 |
|||
|
|
5.1.3. Короткая уздечка ...................................................................крайней плоти |
|
|
|
340 |
|||||||
|
|
5.1.4. Новообразования ...............................................................полового члена |
|
|
340 |
||||||||
|
|
5.1.5. Приапизм................................................................................................................ |
|
|
|
|
|
|
|
349 |
|||
|
|
5.1.6. Болезнь |
Пейрони ................................................................................................ |
|
|
|
|
|
|
354 |
|||
|
5.2. |
Операции на мошонке и ее органах. И. П. Шевцов, Н. К. Матросов . . . |
361 |
||||||||||
|
|
5.2.1. |
Аномалии положения ..................................................органов мошонки |
|
|
361 |
|||||||
|
|
5.2.2. |
Воспалительные ........................заболевания мошонки и ее органов |
|
367 |
||||||||
|
|
5.2.3. Повреждения .....................................................мошонки и ее органов |
|
|
373 |
||||||||
|
|
5.2.4. |
Новообразования .......................................... |
мошонки |
и |
ее органов |
|
379 |
|||||
|
|
5.2.5. Водянка |
оболочек ............................................................................... |
яичка |
|
|
|
|
|
386 |
|||
|
|
5.2.6. Варикозное ...............................расширение вен семенного канатика |
|
390 |
|||||||||
|
|
5.2.7. |
Семенная киста ................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
392 |
|||
|
|
5.2.8. |
Вазорезекция ......................................................................и вазолигатура |
|
|
|
393 |
||||||
|
|
5.2.9. |
Энуклеация ....................................яичек (субкапсулярная орхиэктомия) |
|
394 |
||||||||
|
5.3. |
Операции на предстательной железе. И. П. Шевцов, И. А. Горячев . . . . |
395 |
||||||||||
|
|
5.3.1. |
Аденома предстательной ...............................................................железы |
|
|
395 |
|||||||
|
|
5.3.2. |
Рак предстательной .........................................................................железы |
|
|
|
|
^ ' |
|||||
|
|
5.3.3. |
Саркома предстательной ............................................................... |
железы |
|
|
433 |
||||||
|
|
5.3.4. |
Абсцесс |
предстательной ............................................................... |
железы |
|
|
434 |
|||||
|
5.4. |
Операции на семенном ........................пузырьке. И. П. Шевцов, И. А. Горячев |
|
435 |
|||||||||
|
5.5. |
Операции |
при |
некоторых |
формах |
половых |
расстройств у |
мужчин. |
|
||||
|
А. Г. Панин .................................................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
436 |
|
|
|
5.5.1. |
Некоторые ....................................................формы полового |
бессилия |
|
|
436 |
||||||
|
|
5.5.2. |
Восстановление полового члена (фаллопластика) и уретры . . . |
442 |
|||||||||
|
|
5.5.3. |
Некоторые .........................................................................формы бесплодия |
|
|
|
|
447 |
|||||
|
|
5.5.4. |
Пересадка ................................................................................................ |
яичка |
|
|
|
|
|
|
456 |
||
Заключение .................................................................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
465 |
||
Список литературы .................................................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
468 |
||
Предметный указатель .............................................................................................................................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
474 |
|||
medwedi.ru
ПРЕДИСЛОВИЕ
Последнее десятилетие сопровождалось успешным развитием урологии и оперативной нефрологии. Росли хирургическое мастерство и оперативные возможности урологов, значительно вырос объем оперативных вмешательств, доступных широкому кругу специалистов, работающих в самых различных условиях, т. е. не только в условиях специализированного урологического отделения, но и неспециализированного хирургического в областной, районной или межрайонной больнице. В настоящее время настольными книгами оперирующего уролога остаются труды Р. М. Фронштейна, С. П. Федорова, В. Н. Шевкуненко, А. П. Цулукидзе, А. Я. Пы-теля, в
которых обобщен современный этим трудам опыт оперативной уронефрологии.
Недостатки иллюстративного материала попытались восполнить в «Атласе операций на органах мочеполовой системы» Д. П. Чух-риенко и А. В. Пюпько. Опыт показал основной недостаток ранних изданий в отсутствии достаточно полной иллюстративности клинического материала, а последнего, напротив, в полном отсутствии клинического материала. В то же время назрела отчетливая необходимость в едином руководстве, в котором были бы сохранены положительные черты предыдущих изданий, устранены упомянутые недостатки и предлагаемый материал был бы изложен максимально полно с современных научных позиций и достижений клинической уронефрологии.
Такую задачу поставили перед собой коллектив НИИ урологии МЗ РСФСР и кафедры урологии и оперативной нефрологии II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова и коллектив кафедры урологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Сотрудничество крупных урологических коллективов позволило воспользоваться научным и клиническим опытом каждого из них. В результате был подготовлен настоящий труд, представляющий собой руководство по клинической оперативной урологии. Руководство построено по принципу: клинические особенности заболевания — показания к различным видам оперативного лечения — детализированная и иллюстрированная техника выполнения операций — особенности послеоперационного ведения и результаты. Таким образом, в руководстве сохранены достоинства
атласа и клинического руководства. Построение его по нозологическим формам позволяет врачу последовательно оценить клиническую картину, диагностику, показания и противопоказания к оперативному печению данного заболевания, видам и способам такого лечения, описание которых в максимально краткой форме предваряют каждый раздел. После этого приведены наиболее совершенные и апробированные в собственной клинической практике оперативные вмешательства и современные методы послеоперационного печения. Исходя из того, что многочисленность предложенных в урологии оперативных вмешательств и их модификаций не только не облегчает, а напротив, усложняет деятельность прак-
ПРЕДИСЛОВИЕ
тического уролога, авторский коллектив счел целесообразным ограничить это многообразие только теми операциями, которые нашли широкое распространение и получили положительную оценку урологов-клиницистов. Не умаляя достоинств классических и многократно описанных в учебниках и руководствах оперативных методов, мы в данном руководстве старались отдавать предпочтение методикам новым, оригинальным и испытанным на опыте авторов.
Большую помощь в подготовке иллюстративной части издания оказал научный сотрудник НИИ урологии МЗ РСФСР А. К. Чепуров, которым подготовлено свыше 100 оригинальных рисунков, часть из них непосредственно при выполнении операций в клинике.
Руководство рассчитано на широкий круг урологов и хирургов. Оно может быть использовано при подготовке студентов медвузов, ординаторов и
слушателей институтов и курсов повышения квалификации и т. д. Книга является первым опытом подобного рода изданий в отечественной урологии, и авторский коллектив надеется, что она явится существенным вкладом в развитие специализированной помощи населению нашей страны.
Академик АМН СССР Н. А. Лопаткин Профессор И. П. Шевцов
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АТФ — аденозинтрифосфорная кислота КС— кортикостероидыОКС — оксикортикостероиды ОПН — острая почечная недостаточность ОЦК — объем циркулирующей крови СОЭ — скорость оседания эритроцитов УЗИ — ультразвуковое исследование ХПН — хроническая почечная
недостаточность ЭКГ
— электрокардиограмма
medwedi.ru
1
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ
1.1. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПОЧКЕ
Существуют два основных пути для обнажения почки — внебрюшинный и чрезбрюшинный.
Чрезбрюшинный доступ в настоящее время находит все более редкое применение из-за опасностей развития осложнений в брюшной полости при операциях на инфицированной почке, а также ввиду возможности удалять даже крупные опухоли внебрюшинным доступом с большей безопасностью, особенно в связи с внедрением в клиническую практику методов дооперационной окклюзии или эмболизации почечной артерии.
Разрезы при внебрюшинном досту-
пе. Рекомендуемые для внебрюшинного доступа разрезы разнообразны. В то время как Пеан предложил делать горизонтальный поперечный разрез, идущий от края прямой мышцы кзади, Симон производил свой разрез от края прямой мышцы вниз. Черни делал разрез более кпереди, начиная от края XI ребра и далее вниз. Предложенный Бергманном косой поясничный разрез (рис. 1) нашел применение главным образом при нефроуретерэктомии. Однако ввиду его травматичности в настоящее время для этой операции пользуются разрезом Федорова с дополнительным разрезом в подвздошной области по ходу мочеточника.
Наиболее употребительна в настоящее время люмботомия по Федорову. Больного укладывают на здоровый бок на валике или подъемнике. Ногу на больной стороне выпрямляют, на здоровой сгибают в тазобедренном и коленном суставах. Разрез начинают от угла, образованного XII ребром и длинными мышцами спины, и проводят под XII ребром в косопоперечном направлении в сторону пупка. При высоком расположении почки можно