Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Барер,Зорян_Рациональная фармакотерапия в стоматологии(2006_pdf)

.pdf
Скачиваний:
106
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
3.16 Mб
Скачать

G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page 30

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Таблица 1.1. Классификация местных анестетиков по длительности действия

Группы

Длительность

Примеры

 

действия, мин

 

 

 

 

Местные анестетики

До 30—40

Прокаин

короткого действия

 

 

Местные анестетики средней

45—90

Артикаин, лидокаин,

продолжительности действия

 

мепивакаин, тримекаин

 

 

 

Местные анестетики

Более 90

Бупивакаин

длительного действия

 

 

 

 

 

диссоциации (рК) ЛС и водородного пока зателя (рН) раствора анестетика и меж тканевой жидкости может существовать либо как неизмененный третичный амин, обеспечивая диффузию через мембрану нервного волокна липофильной формы местного анестетика основания, либо как положительно заряженный катион аммо ния, необходимый для связывания кати онной формы анестетика с рецептором в ионном канале. Местные анестетики яв ляются слабыми основаниями, плохо рас творимыми в воде, используются в виде водорастворимых солей, которые удобны для применения и легко диффундируют в водной среде межклеточного пространст ва. Для проявления местноанестезирую щего действия в тканях на месте введе ния должен произойти гидролиз соли с образованием анестетика основания, хо рошо растворимого в липидах и легко проникающего через мембрану нервных окончаний и волокон, основу которой со ставляют липопротеиды. Транспорт ЛС через мембрану осуществляется путем простой диффузии, и при прочих равных условиях анестетик тем быстрее и силь

нее действует, чем выше концентрация анестетика основания на наружной сто роне мембраны нервного волокна, кото рая зависит от рК ЛС и рН тканей.

рК основных местных анестетиков (ар тикаин, лидокаин, мепивакаин) лежит в пределах 7,7—7,8 (табл. 1.2), и в слабоще лочной среде интактных тканей (физио логическое значение рН экстрацеллю лярной жидкости — 7,4) гидролиз их идет хорошо, эффект наступает быстро (через 1—5 мин в зависимости от метода анесте зии).

Повышение рК анестетика затрудня ет гидролиз соли, меньше образуется на наружной мембране нервного волокна анестетика основания, который необхо дим для трансмембранного переноса ЛС через мембрану нервного волокна в ак соплазму нервной клетки, что затруд няет диффузию, снижает местноанес тезирующий эффект и замедляет его развитие. Поэтому действие прокаина, имеющего pK 8,9—9,1, развивается медленно (через 10—18 мин), и по ак тивности он уступает всем остальным анестетикам.

Таблица 1.2. Фармакокинетика наиболее часто применяемых местных анестетиков

ЛС

рК

Коэффициент

Связывание

Период

 

 

распределения

с белками, %

полувыведения,

 

 

 

 

мин

 

 

 

 

 

Артикаин

7,8

17

94

20

Лидокаин

7,7

46,4

77

96

 

 

 

 

 

Мепивакаин

7,8

19,3

78

114

Бупивакаин

8,1

27,5

95

163

 

 

 

 

 

30

G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page 31

Глава 1. Местные анестетики

В условиях воспаления, когда в тканях развивается ацидоз, рН снижается, гид ролиз соли местного анестетика затруд няется и его местноанестезирующая ак тивность падает. Причем чем выше рК местного анестетика, тем больше он теря ет свою активность при воспалении, по этому наименее активен в этих условиях прокаин, имеющий рК 8,9, гидролиз кото рого затруднен даже при физиологичес ких значениях рН. Проблема обезболива ния воспаленных тканей наиболее остро стоит в эндодонтии.

Диффузия местного анестетика в мемб рану нервного волокна осуществляется до тех пор, пока его концентрация вне нерва будет выше, чем на внутренней стороне мембраны. Внутри клетки, где рН ниже, чем на наружной стороне мембраны, мест ный анестетик переходит в катионную форму, которая и взаимодействует с ре цепторами на внутренней стороне мемб раны, вызывая конформационные изме нения и снижая ее проницаемость для ио нов; проведение болевых импульсов с мес та введения ЛС в ЦНС нарушается.

Таким образом, при прочих равных ус ловиях местный анестетик тем более эф фективен, чем ближе значения рК анес тетика и рН тканей.

Пассивный транспорт анестетика осно вания в клетку осуществляется по гради енту концентрации со скоростью прямо пропорциональной растворимости ЛС в жирах. Высокая жирорастворимость об легчает диффузию анестетика через мем брану нервного волокна, ускоряя и усили вая его действие, но при этом ЛС лучше всасывается в кровь через стенку капил ляра, что увеличивает его системное дей ствие и токсичность.

Однако и при одинаковой липидораство римости местные анестетики могут разли чаться по силе и продолжительности дей ствия, что обусловлено особенностями хи мической структуры, определяющими неодинаковое сродство ЛС к рецептору. Для проявления местноанестезирующего действия и системной токсичности ЛС большое значение имеет способность сред ства связываться с белками рецепторами мембраны нервного волокна и плазмы

крови. Высокий показатель связывания с белками соответствует высокой степе ни связывания с белком рецептором, что увеличивает активность и длительность действия ЛС, связывание его с белками плазмы крови, препятствует поступле нию ЛС в ткани, снижая системную ток сичность.

Таким образом, при выборе местных анестетиков следует учитывать их хими ческую структуру, физико химические свойства и особенности фармакокинетики ЛС, от которых зависят активность, ско рость наступления и длительность дейст вия, токсичность.

Хорошо растворимые в жирах анесте тики (лидокаин и бупивакаин) лучше про никают через тканевые мембраны и со здают более высокие концентрации в кро ви и тканях. Артикаин, значительно ме нее липофильный, плохо всасывается в кровь и хорошо связывается с белками плазмы, плохо проникает через тканевые мембраны, что обусловливает его низкую токсичность и дает возможность исполь зовать в более высокой концентрации (4% раствор) для всех видов инъекционного обезболивания при стоматологических вмешательствах.

Уровень ЛС в крови определяется так же скоростью метаболизма, клиренсом и

Т1/2.

Метаболизм местных анестетиков за висит от их химической структуры, про дукты метаболизма могут обладать опре деленной степенью активности и токсич ности.

Местные анестетики группы сложных эфиров быстро гидролизуются эстераза ми плазмы крови, тканей и печени. При наличии в крови атипичной псевдохолин эстеразы не происходит гидролиза мест ных анестетиков группы сложных эфи ров, действие их удлиняется, а концент рация в крови повышается, что увеличи вает их потенциальную токсичность и должно учитываться при выборе ЛС для проведения анестезии. У детей актив ность ферментов ниже, чем у взрослых, это обстоятельство ограничивает исполь зование у них анестетиков группы слож ных эфиров.

31

G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page 32

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Метаболизм амидных местных анесте тиков происходит в основном в печени. Сначала происходит N дезалкилирование их аминоокончаний. Образующийся при этом вторичный амин большинства амидов подвергается гидролизу, но могут про исходить конъюгация, гидроксилирование или дальнейшее их дезалкилирование. Как и все анестетики группы амидов, ар тикаин метаболизируется в печени путем гидролиза, однако же он имеет эфирную группу, и дополнительно инактивируется

втканях и крови неспецифическими эсте разами. Гидролиз карбоксигруппы арти каина происходит быстро, образующаяся при этом артикаиновая кислота является неактивным водорастворимым метаболи том, выделяющимся в основном почками (около 60%). Некоторые метаболиты (на пример, метаболиты лидокаина) могут быть фармакологически активными или токсичными.

Т1/2 амидных местных анестетиков ко леблется от 20 (у артикаина) до 163 мин (у бупивакаина). На скорость биотранс формации этих ЛС, клиренс и объем рас пределения оказывает влияние состояние функции печени и печеночного кровото ка, что следует учитывать у пациентов со значительным нарушением функции пе чени и сердечно сосудистой системы. У новорожденных клиренс местных анес

тетиков снижен, а значение Т1/2 увеличе но. Главным органом выделения местных анестетиков и их метаболитов являются почки. Почечный клиренс зависит от свя зи ЛС с белками плазмы и рН мочи. Мест ные анестетики группы сложных эфиров почти полностью гидролизуются в плазме крови. Частично прокаин в печени мо жет переходить в ацетилпрокаин, кото рый в дальнейшем претерпевает гидро лиз. В неизмененном виде эти местные ане стетики определяются в незначительном количестве в моче. Так, с мочой выводится

внеизмененном виде только 2% введенного прокаина.

Процесс биотрансформации амидных анестетиков в печени более сложен, и со держание неизмененного ЛС в моче мо жет быть выше (до 10% у лидокаина и до 16% у бупивакаина). Эти особенности экс

креции местных анестетиков следует учитывать у пациентов со значительны ми нарушениями функции почек.

Фармакокинетика местных анестети ков зависит от пути введения ЛС, возрас та и соматического состояния пациента. Она может значительно меняться при на рушении функции печени и почек, под влиянием факторов, изменяющих рН мо чи и почечный кровоток.

Анализ особенностей фармакокине тики местных анестетиков свидетельст вует, что ЛС выбора для обезболивания в стоматологической практике являют ся местные анестетики группы амидов, которые действуют более длительно, лучше диффундируют в ткани, стойки при хранении и стерилизации. В насто ящее время наиболее широко использу ются в стоматологической анестезиоло гии лидокаин, мепивакаин и артикаин, обеспечивающие быстрое начало анес тезии, достаточную глубину и длитель ность обезболивания.

Место в терапии

Совершенствование стоматологической помощи населению во многом зависит от адекватного обезболивания проводимых вмешательств. Основным методом эффек тивного и безопасного контроля над болью в условиях поликлинического приема яв ляется местная анестезия. В настоящее время не вызывает сомнений необходи мость обезболивания при проведении по давляющего большинства вмешательств в челюстно лицевой области, поэтому по требность в местных анестетиках посто янно возрастает. Увеличение их ассорти мента позволяет, подбирая анестетики с учетом травматичности, длительности вмешательства и соматического состоя ния пациентов, безболезненно проводить стоматологические вмешательства, обес печивать более качественную и безопас ную работу врача, сокращая сроки и во многом определяя успех предстоящего лечения. Основными показаниями к при менению местных анестетиков являются различные виды местного обезболивания.

32

G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page 33

Глава 1. Местные анестетики

Безопасность местного обезболивания зависит во многом от правильного расчета дозы применяемого ЛС, особенно в дет ской практике, что обусловлено не только меньшим весом ребенка, но и особенностя ми функционирования органов и систем, участвующих в их биотрансформации и выведении, а также у пациентов группы риска. Стоматолог всегда должен стре миться к достижению адекватного обезбо ливания, используя минимальное количе ство местного анестетика.

Для инфильтрационной и проводнико вой анестезии используются ЛС, облада ющие быстрым и сильным обезболива ющим эффектом (лидокаин, мепивакаин, артикаин, реже — прокаин и бупивака ин). Для поверхностной анестезии целе сообразно применять ЛС, хорошо прони кающие в ткани и воздействующие на чувствительные нервные окончания (бен зокаин, лидокаин, тетракаин). Интрали гаментарная и внутрипульпарная анес тезия, при проведении которых вводится малое количество анестетика, требует использования ЛС сильного и длительно го действия (артикаин, лидокаин и мепи вакаин).

В стоматологической практике не ис пользуются большие объемы анестети ков, что позволяет применять их для про водниковой и инфильтрационной анесте зии в виде растворов 1—4% концентра ции, а для поверхностной анестезии — 2—10%.

Большинство местных анестетиков рас ширяют сосуды, и для усиления и про лонгирования местного действия их соче тают с вазоконстрикторами (эпинефри ном — 1 : 50 000, 1 : 100 000 или 1 : 200 000; норэпинефрином — 1 : 200 000; эфедри ном — 1 : 20 000).

Внедрение в практику стоматологии карпульной технологии, позволившей перенести процесс производства мест ноанестезирующих ЛС, содержащих вазоконстриктор, в заводские условия, позволяет обеспечить стерильность и избежать включения в состав местно анестезирующего раствора, выпускае мого в карпулах, консерванта метил парабена, ответственного за развитие ал

лергических реакций у пациентов с по вышенной чувствительностью к парабе нам, что снижает частоту развития по бочных эффектов при использовании местного обезболивания.

Артикаин в виде 4% раствора с эпине фрином 1 : 200 000 является ЛС выбора при необходимости использования мест ного анестетика в период беременности и лактации (артикаин плохо проникает через плацентарный барьер и не выде ляется с грудным молоком), а низкая си стемная токсичность и короткий период полувыведения позволяют с большей безопасностью применять его при забо леваниях сердечно сосудистой и эндо кринной систем.

Важной особенностью артикаина явля ется его высокая диффузионная способ ность. Обычно для обезболивания вмеша тельств, проводимых на нижней челюсти, используется проводниковая анестезия, так как толщина челюстной кости у большин ства пациентов затрудняет получение адекватного эффекта при проведении ин фильтрационной анестезии. ЛС на основе артикаина позволяют безболезненно про водить вмешательства на тканях зубов нижней челюсти в переднем отделе, вклю чая премоляры, под инфильтрационным обезболиванием. Это дает возможность сузить показания к применению провод никовой анестезии на нижней челюсти, что уменьшает вероятность развития по тенциальных осложнений, связанных с проведением этого метода обезболивания.

Лидокаин применяется для всех видов местного обезболивания, обладает проти воаритмическим и седативным действи ем, что позволяет использовать его при желудочковой экстрасистолии и тахи аритмии.

Тримекаин по химической структуре, фармакодинамике и применению близок к лидокаину, но обладает меньшей диф фузионной способностью, применяется преимущественно для инфильтрацион ной и проводниковой, реже — для по верхностной анестезии.

Бумекаин по химической структуре и активности близок к лидокаину, исполь зуется для поверхностной анестезии.

33

G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page 34

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Мепивакаин не расширяет сосуды, мо

Прокаин имеет высокий рК (8,9), по

жет применяться без сосудосуживающих

этому гидролиз средства идет медленно,

средств и является ЛС выбора у пациен

эффект развивается через 10—20 мин.

тов с повышенной чувствительностью к

Прокаин не создает высокой концентра

вазоконстрикторам (тяжелая сердечно

ции на рецепторе, уступая современным

сосудистая недостаточность, сахарный

местным анестетикам по активности.

диабет, тиреотоксикоз и т.д.), а также к

2% раствор прокаина не дает пульпар

консерванту вазоконстрикторов — би

ной анестезии, длительность анестезии

сульфиту (бронхиальная астма и аллер

мягких тканей — от 15 до 30 мин. Прока

гия на ЛС, содержащие серу).

ин обладает холиноблокирующим, спаз

Бупивакаин вследствие более высо

молитическим, противошоковым, про

кого, чем у других амидных анестетиков,

тивоаритмическим, гипотензивным дей

рК (8,1) имеет медленное (через 5—

ствием.

10 мин) развитие местноанестезирующе

Тетракаин действует в 5—10 раз силь

го эффекта, медленно метаболизируется

нее и в 2—3 раза длительнее, чем прокаин,

в печени, хорошо связывается с белками,

но в 5—10 раз токсичнее его. В связи с вы

имеет длительный Т1/2 (163 мин) и, соот

сокой токсичностью применяется только

ветственно, большую длительность дей

для поверхностной анестезии, не исполь

ствия, что позволяет использовать его

зуется в детской практике. Входит в со

для проведения обезболивания в после

став мышьяковистой пасты и жидкостей

операционном периоде.

для обезболивания твердых тканей зуба.

Концентрации местных анестетиков

Концентрация и максимальные дозы

группы амидов и вазоконстрикторов в ме

местных анестетиков группы сложных

стноанестезирующих растворах и реко

эфиров даны в таблице 1.4.

мендуемые максимальные дозы пред

 

ставлены в таблице 1.3.

 

 

Бензокаин плохо растворяется в воде, используется для поверхностной анесте зии, оказывает слабое, но продолжитель ное местноанестезирующее действие, пло хо всасывается, не обладает системным токсическим эффектом. Применяется при лечении стоматита и глоссита, иногда в со четании с гексаметилентетрамином, обла дающим антибактериальным действием.

Переносимость и побочные эффекты

Побочные эффекты при правильном при менении местных анестетиков наблюда ются достаточно редко. В основном это ал лергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок), отек и воспаление в месте введения ЛС.

Таблица 1.3. Концентрации местных анестетиков группы амидов и вазоконстрикторов в местноанестезирующих растворах и рекомендуемые максимальные дозы

ЛС

Концентрация

Концентрация

Рекомендуемая максимальная

 

анестетика, %

вазоконстриктора

доза, мг/кг

 

 

 

 

(эпинефрина)

 

 

 

 

 

 

 

Взрослым

Детям

 

 

 

 

 

 

 

Артикаин

4

1

: 100 000

7

5

 

 

 

1

: 200 000

7

5

 

Лидокаин

1—2

1

: 50 000

4,4

4,4

 

 

 

1

: 100 000

4,4

4,4

 

 

 

 

 

 

 

Мепивакаин

3

4,4

4,4

 

 

2

1

: 100 000

4,4

4,4

 

Бупивакаин

0,5

1

: 300 000

1,3

 

 

1

: 200 000

1,3

 

 

 

 

 

 

 

34

G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page 35

Глава 1. Местные анестетики

Таблица 1.4. Концентрация и максимальные дозы местных анестетиков группы сложных эфиров

ЛС

Концентрация

Рекомендуемая доза

 

анестетика

 

 

 

 

Бензокаин

5—20% раствор в масле

Только для поверхностной анестезии,

 

или глицерине, 5—10%

но не более 5 г (25 мл 20% раствора)

 

мазь или паста

 

Прокаин

2% раствор

Максимальная доза для инъекционного

 

 

введения без вазоконстриктора — 500 мг

 

 

 

Тетракаин

0,25—1% раствор

Максимальная доза при местном

 

 

применении — 0,02 г, высшая разовая доза —

 

 

0,1 г (3 мл 3% раствора)

 

 

 

Побочные эффекты со стороны ЦНС и сердечно сосудистой системы возникают редко, среди них: головная боль, тошнота, рвота, тремор, судороги, нарушение зре ния и сознания, умеренно выраженные нарушения гемодинамики и сердечного ритма (снижение артериального давле ния (АД), брадикардия).

К факторам риска побочных эффек тов относятся: дефицит холинэстеразы в плазме крови (для анестетиков группы сложных эфиров и артикаина), ранний детский возраст, почечная и печеночная недостаточность, сердечная недостаточ ность, бронхиальная астма (для ЛС с ва зоконстрикторами).

Большинство серьезных побочных эф фектов местных анестетиков связано с нарушением правил введения и передо зировкой ЛС, а также недооценкой про тивопоказаний для их применения.

Для исключения внутрисосудистого по падания раствора местного анестетика следует обязательно проводить аспира ционную пробу перед введением всей до зы ЛС. При случайном внутрисосудистом введении анестетика с эпинефрином воз можны ишемия зоны введения, иногда прогрессирующая до некроза ткани, и тя желые нарушения функции ЦНС вплоть до развития комы.

При передозировке инъекционно вво димых местных анестетиков наблюда ются следующие симптомы различной степени выраженности: фаза стимуля ции ЦНС сменяется фазой угнетения, причем фаза стимуляции может быть

короткой, почти невыраженной. Наблю даются нарушения сознания, сонли вость, бледность, тошнота, рвота, по мутнение в глазах, преходящая слепо та, диплопия, снижение АД, дрожание мышц. При тяжелой интоксикации (в слу чае быстрого введения в кровь) — гипо тензия, сосудистый коллапс, судороги, угнетение дыхания (вплоть до полной его остановки).

Лечение передозировки: общие реани мационные мероприятия, симптомы со стороны ЦНС корригируют применением барбитуратов короткого действия или транквилизаторов группы бензодиазепи нов, для коррекции брадикардии и нару шений проводимости используют холи ноблокаторы, при артериальной гипотен зии — адреномиметики.

Противопоказания и предостережения

Гиперчувствительность к местным ане стетикам и компонентам ЛС (вазоконст рикторам, сульфитам, парабенам).

Тахиаритмии и закрытоугольная глау кома (для растворов с вазоконстрикто рами).

Декомпенсированная сердечная недо статочность.

Тяжелые заболевания печени и почек в стадии декомпенсации.

Ранний детский возраст.

С осторожностью применять в период беременности и лактации.

35

G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page 36

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Все растворы местных анестетиков, со держащие вазоконстрикторы, следует

состорожностью назначать пациентам

ссердечно сосудистыми и эндокринны ми заболеваниями (гипертиреоз, сахар ный диабет, пороки сердца, артериаль

ная гипертензия и др.), а также получа ющим β адреноблокаторы, трицикли ческие антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы (МАО).

Взаимодействие

Большинство местных анестетиков расши ряет сосуды, и для усиления и пролонгиро вания действия их сочетают с вазоконст рикторами, чаще всего — с эпинефрином. Метаболит прокаина парааминобензойная кислота (ПАБК) является антагонистом сульфаниламидов. Местные анестетики при сочетании с галотаном, энфлураном, изофлураном повышают чувствительность миокарда к симпатомиметикам, увеличи вают риск развития аритмий (особенно при применении бупивакаина), усиливают дей ствие средств, угнетающих ЦНС. Риск аритмий повышается при сочетании с сер дечными гликозидами и леводопа.

Примеры ТН местных анестетиков, зарегистрированных в РФ

МНН

Синонимы

Артикаин

Альфакаин,

 

Артикаин ИНИБСА,

 

Брилокаин,

 

Септонест,

 

Убистезин,

 

Ультракаин DS,

 

Ультракаин DS-forte

Бензокаин

Анестезин

Бумекаин

Пиромекаин

Бупивакаин

Анекаин, Маркаин

Лидокаин

Ксилодонт, Ксилокаин**,

 

Лидокарт, Луан

Мепивакаин

Мепивастезин,

 

Мепидонт, Скандонест

Прокаин

Новокаин

Тетракаин

Дикаин

Тримекаин

Тримекаин

 

 

Литература

1.Бажанов Н.Н., Ганина С.С. Обезболива# ние в поликлинической стоматологи# ческой практике. М., 1979.

2.Бизяев А.Ф., Лепилин А.В., Иванов С.Ю. Премедикация в условиях стомато# логической поликлиники. Саратов: Изд#во Саратовского университета, 1992.

3.Бизяев А.Ф. Местная анестезия. В кн.: Справочник по стоматологии. Под ред. В.М. Безрукова. М.: Медицина, 1998; 24—43.

4.Васманова Е.В., Анисимова Е.Н., Зо# рян Е.В. и др. Особенности местного обезболивания у детей. Вестник сто# матологии, 1996; 11—12: 7—8.

5.Грицук С.Ф. Анестезия в стоматоло# гии. М.: Медицинское информационное агентство, 1998.

6.Конобевцев О.Ф. Общие сведения о ме# стном обезболивании в стоматологии. В кн.: Местное обезболивание в стома# тологии. М.: Медицина, 1985; 6—26.

7.Петрикас А.Ж. Обезболивание зубов. Тверь, 1997.

8.Рабинович С.А. Современные техноло# гии местного обезболивания в стома# тологии. М., 2000.

9.Рабинович С.А., Киселева Е.Г., Васмано# ва Е.В. и др. Особенности обезболива# ния при лечении стоматологических заболеваний у детей. М.: Медпресс#ин# форм, 2005.

10.Справочник#путеводитель практику# ющего врача: Лекарственные препара# ты. Под ред. Р.В. Петрова, Л.Е. Зиган# шиной. М.: Гэотар#Мед, 2003.

11.Ariens E.J., Simonis A.M. pH and drug action. Arch. Int. Pharmacodyn. 1963; 14 (3—4): 309—330.

12.Bonde J., Antonsen K., Hansen M.B. Local analgesics. Pharmacology, use and adverse effects. Ugekr. Laeger. 1993; 155 (38): 3041—3048.

13.Brown R.S. Local anesthetics. Dental Clinics of North America 1994; 38: 619—632.

14.Brown R.S., Lewis V.A. More on con# traindications to vasoconstrictors in den# tistry. Oral. Surg., Oral Med., Oral pathol. 1993, 76: 2—3.

36

G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page 37

Глава 1. Местные анестетики

15.Butterworth J.F., Strichartz G.R. Molecular mechanism of local anesthesia: a review. Anesthesiology 1990; 72: 711—734.

16.Cheraskin E., Prasertsuntarasai T. Use of epinephrine with local anesthesia in hypertensive patients. Effect of tooth extraction on blood pressure and pulse rate. J. Am. Dent. Assoc. 1959; 58: 61— 68.

17.Grigolait H.G. Глобальный опыт клини# ческого использования ультракаина: Доклад на международном симпозиуме «Новые технологии в стоматологии». Москва. 10 сентября 1996.

18.Jastak T., Yagiela J.A., Donaldson D., Ed. Local anesthesia of the oral cavity. Phyladelphia W.B. Saunders Company, 1995.

19.Malamed S.F. Local anesthesia: present standards and futures trends. Trier. 1994; Sept.: 1—6.

20.Malamed S.F. Handbook of Local Anes# thesia. 4th ed. St. Louis: CV Mosby 1997. Part 2.

21.Matthew S.R., Ball R., Goodley A., et al. The efficacy of local anesthetics administered by general dental practitioners. Brit. Dent. J. 1997; 182: 175—178.

22.Motebugnoli L., Pelliccioni G.A., Borghi C. Effects vasoconstrictor during local anaes# thesia. Dent. Cadmos. 1990; 58 (9): 62—71.

23.Neumark L. Anesthesia and analgesia in a pediatric dental outpatient clinic. 9th International Dental Congress on Modern Pain Control. May 2—5, 2000; 69—74.

24.Рарe K., Rechel K.D. Minimizing local anaesthetic dose in dental surgical treat# ments. Dtsch. Stomatol. 1991; 41 (1): 44—46.

25.Rahn R. Эффективность и безопас# ность артикаина — местного анесте# тика с выдающимися свойствами: До# клад на международном симпозиуме «Новые технологии местного обезболи# вания в стоматологии». Москва. 10 сен# тября 1996.

26.Reynolds F. Adverce effects of local anaesthetics. Br. J. Anaesth. 1987; 59: 78— 95.

27.Ritcher J.M., Greene N.M. Local anes# thetics. In: The Pharmacological Basis of Therapeutics. NY: MacMillan, 1990; 311— 331.

28.Sisk A.L. Vasoconstrictors in local anes# thesia for dentistry. Anesth. Prog. 1992; 39: 187—193.

29.Yagella J.A. Local anesthetics. Anesth. Prog. 1991; 38: 128—141.

30.Yagiela J.A. Vasoconstrictor agents for local anesthesia. 7th Intern. Dental Cong# ress on modern pain control. Los#Angeles 1994; 1—7.

37

G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page 110

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Глава 10. Иммуномодуляторы

Препараты микробного происхождения

Микробные липополисахариды . . . .112 Бактериальные лизаты . . . . . . . . . . . . . . . . .113 Синтетические аналоги бактериальных

антигенов . . . . . . . . . . . . . .115

Препараты тимуса . . . . . . .116

Соединения, полученные методом химического или генно инженерного синтеза (цитокины и их синтетические аналоги)

Интерфероны . . . . . . . . . .117 Синтетические индукторы

интерферона . . . . . . . . . . .118

Синтетические

иммуномодуляторы разных групп

Производные пиримидинов . . . . . . . . . . .119 Производные имидазола . . . . . . . . . . . . . .120 Производное

полиэтиленпиперазина . .121 Производное аминофталгидразина . . .122

Состояние здоровья современного человека характе ризуется снижением иммунитета населения в целом. При ослаблении защитных сил организма, снижении общего и/или местного иммунитета наблюдаются ин тенсивный рост и размножение микроорганизмов,

вт.ч. и потенциально патогенных, что предрасполага ет к развитию заболеваний полости рта. В то же время применение противовоспалительных, противовирус ных, противогрибковых и антибактериальных ЛС ма лоэффективно у пациентов с исходно сниженной ак тивностью иммунной системы, что способствует пере ходу острых заболеваний в хроническую форму, уко рочению периодов ремиссии. В связи с этим все шире

впрактике врача стоматолога начинают использо ваться иммунокорригирующие средства, позволя ющие повысить эффективность лечения, добиться ус тойчивой ремиссии и предотвратить возникновение рецидивов.

Всоответствии с влиянием на иммунную систему выделяют следующие группы ЛС, применяемых для иммунотерапии:

иммуномодуляторы, восстанавливающие в терапев

тических дозах функции иммунной системы;

иммунокорректоры, нормализующие нарушенное звено иммунной системы, направленно действующие на определенные компоненты и субкомпоненты Т и В клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента;

иммуностимуляторы, стимулирующие иммунные процессы;

иммунодепрессанты, подавляющие иммунный ответ. За последние годы начинают шире использовать пре параты растительного происхождения, в т.ч. для сти муляции иммунитета. К ним относятся препараты эхинацеи, которые активируют систему комплемента, усиливают хемотаксис лейкоцитов, лизис бактерий и вирусов, повышают фагоцитарную активность грану лоцитов и макрофагов, стимулируют продукцию ин терферона. На основе эхинацеи был создан препарат иммунал.

Использование иммунокорригирующих ЛС позво ляет проводить профилактику многих заболеваний полости рта и их рецидивов. С этой целью наряду с вакцинами и сыворотками используются различные группы фармакологических ЛС. При лечении заболе ваний челюстно лицевой области иммуномодулято ры, как правило, используются не для монотерапии, а для дополнения традиционной этиотропной и пато генетической терапии.

110

G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page 111

Глава 10. Иммуномодуляторы

В настоящее время имеется большое ко личество ЛС, оказывающих влияние на иммунную систему, что позволяет осуще ствлять выбор иммунокорригирующей терапии с учетом клинической картины заболевания, результатов иммунологиче ских исследований и в каждом конкрет ном случае в соответствии с этим исполь зовать ЛС, действующие преимуществен но на те звенья иммунной системы, в кото рых обнаружены нарушения функции.

Классификация

Препараты микробного происхождения:

микробные липополисахариды (пи рогенал, продигиозан);

бактериальные лизаты (имудон, брон хо мунал, ИРС 19);

комбинированные иммунокорректо ры, содержащие антигены бактерий и неспецифические иммуномодуля торы (рибомунил, поливалентная вак цина ВП 4);

синтетические аналоги бактериаль ных антигенов (ликопид).

Препараты растительного происхож дения (эхинацеи пурпурной травы сок).

Препараты тимуса (тималин, тактивин, тимоптин) и синтетические аналоги (тимоген).

Препараты костномозгового проис хождения (миелопид).

Соединения, полученные методом хи мического или генно инженерного син теза (цитокины и их синтетические ана логи):

интерлейкины;

интерфероны;

синтетические индукторы интерфе ронов (циклоферон, полудан, тило рон (амиксин).

Синтетические иммуномодуляторы раз ных групп (левамизол, полиоксидоний, бендазол, метилурацил, пентоксил, иму нофан, галавит).

Иммунная система имеет сложную много уровневую организацию, что затрудняет выбор ЛС, оказывающих направленное влияние на измененные функции, а недо статочно квалифицированная помощь в этих условиях имеет высокий риск индук ции иммунных реакций. Цитокины и их синтетические аналоги регулируют спе цифический иммунный ответ и течение воспалительных процессов. Традиционно применяемые иммуномодуляторы (лева мизол, продигиозан, пирогенал, тактивин, тималин, метилурацил, имунофан, полио ксидоний, ликопид и др.) в большей степе ни действуют на общий иммунитет, при их использовании необходимо учитывать ис ходный иммунный статус пациента, а при необходимости консультироваться с имму нологами.

111