Лекции с от Уральской МедАкадемии / лекции (доктораспирин) / Sosud

ный пульс ( pulsus plenus ). При снижении ударного объёма, кровопоте­рях, уменьшении объёма циркулирующей крови наполнение пульса уменьша­ется. При резком снижении его наполнения пульс называют пустым ( pul­sus vacuus s.pulsus inanis ).

Напряжение пульса характеризуют по величине усилия, которое нужно приложить для полного сдавления пульсирующей артерии. Для этого одним из пальцев пальпирующей руки сдавливают лучевую артерию и одновременно другим пальцем дистальнее пальпируют пульс, определяя его сдавление или исчезновение. Если палец исследователя получает впечатление нео­бычной плотности и усилие, необходимое для сдавления артерии, велико, то пульс характеризуют как твёрдый ( pulsus durus ). Когда ощупывающий палец легко сжимает мягкую и податливую стенку артерии, говорят о мяг­ком пульсе ( pulsus mollis ). Степень напряжения пульса зависит от уровня артериального давления.

При резко выраженном склерозе стенки артерии в фазе спадения пульсовой волны она определяется в виде плотного тяжа с узловатыми расширениями, напоминающими " гусиное горло" ( В.Ф.Зеленин ).

Наполнение и напряжение составляют величину пульса. Пульс хороше­го наполнения и напряжения называют большим ( pulsus magnus ), а пульс с противоположными свойствами - малым ( pulsus parvus ). Пульс очень малого наполнения и напряжения, когда пульсовая волна едва прощупыва­ется, носит название нитевидного ( pulsus filiformis ), что имеет мес­то при коллапсе, обмороках.

Амплитуда колебаний артериальной стенки во время прохождения пульсовой волны характеризует высоту пульса, которая прямо пропорцио­нальна величине пульсового давления ( разница между систолическим и диастолическим давлением в сосуде ) и обратно пропорциональна степени тонического напряжения стенок артерий. Пульс высокий ( pulsus altus ) или скачущий ( pulsus saliens ) одновременно рассматривается как быст­рый или скорый ( pulsus celer), когда имеет место быстрый подъём и спуск пульсовой волны. Pulsus celer et altus et saliens является па­тогномоничным признаком порока сердца - недостаточности аортального клапана, был описан Корригеном ( D.J.Corrigan, ирландский врач ) . Иногда он может встречаться при незаращении артериального протока, а также при тиреотоксикозе, лихорадке, физическом напряжении.

Противоположный пульс с пологим подъёмом и спуском пульсовой вол­ны называется медленным ( pulsus tardus ) и малым ( pulsus parvus s.pulsus humilis), который отмечается при уменьшенном или медленном

поступлении крови в аорту, а также при повышении напряжения артериаль­ной стенки. Данный вид пульса характерен для такого порока сердца как стеноз устья аорты.

В норме высота всех пульсовых волн одинакова ( pulsus aequalis ). При мерцательной аритмии, экстрасистолии высота пульсовых волн различ­на из-за колебаний величины ударного объёма ( pulsus inaequalis ).

Так, при мерцательной аритмии наблюдается постоянно неправильный пульс ( pulsus irregularis perpetuus ) , при котором пульсовые волны разной высоты идут через разные промежутки времени, к тому же эти вол­ны разного наполнения и напряжения. В данном случае может определяться описанный выще дефицит пульса.

Иногда чередование больших и малых пульсовых волн обнаруживают при правильном ритме, что называется перемежающийся или альтернирующий пульс ( pulsus alternans ), который был описан в 1872 году немецким терапевтом Л.Траубе ( L.Traube ). Этот пульс является регулярным, что отличает его от мерцательной аритмии. Дифференциальная диагностика альтернирующего пульса с бигеминией проводится по наличию при pulsus bigeminus после сильной и слабой волны компенсаторной паузы, а также по данным ЭКГ. При альтернирующем пульсе аритмии на ЭКГ не выявляется. Наличие pulsus alternans свидетельствует о снижении сократительной способности миокарда любого генеза.

Если амплитуда пульсовых волн уменьшается на вдохе, то пульс на­зывается парадоксальным ( pulsus paradoxus ), что имеет место при экс­судативном и слипчивом перикардитах, опухолях средостения, больших плевральных экссудатах. Данный пульс обусловлен уменьшением наполнения сердца во время вдоха.

Оценка состояния отдельных артериальных регионов проводится по наличию пульсации артерий, плотности сосудистой стенки, определению ослабления пульсации артерии по сравнению с симметричной артерией. После обследования всех доступных пальпации сосудов уточняется уро­вень, распространённость и степень поражения артерии или группы арте­рий.

Артериолярный пульс ( не совсем точно его называют капиллярный или прекапиллярный пульс ) - ритмичное изменение окраски проксимальной части ногтевого ложа, синхронное с работой сердца. Данный феномен был описан немецким терапевтом Квинке ( H.I.Quincke ) при недостаточности аортального клапана, иногда он может встречаться у молодых здоровых лиц после тепловых процедур. Для его выявления нажимают на конец ногтя

или надавливают на слизистую оболочку губы предметным стеклом. При

этом можно видеть ритмичное побледнение и покраснение кожи или слизис­той оболочки на исследуемом участке.

Перкуссия имеет меньшее значение в диагностике сосудистых пораже­ний. Данный метод используют при определении границ сосудистого пучка во 2 межреберье.

Аускультация артерий. В норме звуковых явлений над артериями не определяется, хотя над сонными и подключичными артериями может выслу­шиваться тон растяжения артерии при наличии эластичной сосудистой стенки и повышенного ударного выброса. Иногда при аускультации могут выявляться два тона : первый совпадает с пульсовой волной, а второй является проведённым тоном захлопывания полулунного клапана. Над дру­гими артериями тонов не определяется. В патологии двойной тон Траубе (L.Traube, немецкий врач) на магистральных артериях может возникать при недостаточности аортального клапана.

Без надавливания стетоскопом над артериями шумы не выслушиваются, за исключением " родничкового " шума у новорожденных над большшим род­ничком и маточного или плацентарного шума над маткой в конце беремен­ности.

Сосудистые шумы могут быть обусловлены патологией аортального клапана или аортальным стенозом, наличием открытого артериального про­тока или патологией артериальной стенки в виде аневризмы, окклюзии, развития коллатералей, артерио-венозных анастомозов, неровности внут­ренней поверхности сосуда, наличия тромбов и эмболов. Внесосудистые причины возникновения шумов связаны с увеличением или отёком органа, прилежащего к аорте ( острый панкреатит, гепатомегалия, увеличение сердца, щитовидной железы, матки ), с увеличением парааортальных лим­фатических узлов, ускорением кровотока в целом или отдельном органе ( тиреотоксикоз ) или при сдавлении артерии тромбированной или воспалён­ной магистральной веной.

При сужении или патологическом расширении артерии возникает сис­толический шум, а при сбросе крови из артериального в венозное русло - систоло-диастолический шум, причём пальпаторным эквивалентом шума счи­тается систолическое или диастолическое дрожание.

Аускультацию начального сегмента общей сонной артерии проводят у места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к ключице. Общую сонную артерию выслушивают у внутреннего края грудино-ключично-сосце­видной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща, бифуркацию и

начальный отдел внутренней сонной артерии - позади угла нижней челюс­ти.

Аускультацию подключичной артерии проводят над ключицей в углу, образованном ключицей и наружным краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, или в подключичной ямке (ямка Моренгейма, J.J.Morenheim, авс­трийский хирург), ограниченной ключицей, верхним краем большой груд­ной мышцы и дельтовидной мышцей.

Аорта выслушивается в яремной ямке за рукояткой грудины при по­вёрнутой в сторону голове ( положение Юшара - H.Huchard, французский врач ), восходящий отдел - во втором межреберье справа от грудины. По­явление ( или усиление ) систолического шума в точке выслушивания аор­тального клапана при поднятых больным руках ( например, при нахождении кистей рук на затылке ) в положении стоя известно как симптом Н.Г.Ку­коверова-В.Н.Сиротинина, что характерно для атеросклероза восходящего отдела аорты.

Вдоль грудины, отступя 2 см от её края , выслушивается шум резко расширенных внутренних грудных артерий при коарктации аорты или стено­зе грудной аорты. Типичным для коарктации аорты является определение продолжительного систолического шума на сосудах шеи, а также над внут­ренними грудными артериями в точке пересечения парастернальных линий с рёберными дугами справа и слева.

Нисходящий отдел грудной аорты и брюшная аорта доступны аускуль­тации по срединной линии живота под мечевидным отростком.

Шумы на подкрыльцовой артерии определяются на середине подмышеч­ной впадины.

Верхняя брыжеечная артерия выслушивается на 2-4 см выше пупка по срединной линии или несколько вправо от неё.

Аускультация почечных артерий осуществляется по наружному краю прямой мышцы живота на уровне середины расстояния между пупком и мече­видным отростком. Сзади их аускультацию проводят на уровне 1 пояснич­ного позвонка по паравертебральной линии.

Подвздошные артерии выслушиваются по линии, идущей от пупка к

точке между внутренней и средней третью пупартовой связки.

Аускультация бедренной артерии возможна в положении лёжа ниже се­редины пупартовой связки. При наличии недостаточности аортального кла- пана при определённой степени сдавления фонендоскопом бедренной арте­рии определяется систолический и диастолический - двойной шум Виногра­дова-Дюрозье ( В.Н.Виноградов; P.L.Durozier, французский врач ) и упо-

мянутый выше двойной тон Траубе ( L.Traube ) .

В середине подколенной ямки выслушивается шум над одноимённой ар­терией.

Сзади со спины по паравертебральной линии определяются шумы сте­нозированной аорты при коарктации и аортите, а также шумы резко расши­ренных коллатералей ( межрёберных и поясничных артерий).

При аневризмах и артериовенозных свищах шумы выслушиваются в мес­те их локализации.

Над увеличенной щитовидной железой, особенно при её гиперфункции выслушивается синхронный с пульсом шум над артериями,а при спленомега­лии артериальный шум выслушивается над увеличенной селезёнкой.

Над венами можно определить шум волчка, который лучше выслушива­ется справа над bulbus v.jugularis, выше грудинного конца ключицы, преимущественно в вертикальном положении больного, при повороте головы в противоположную сторону и во время вдоха. Шум патогномоничен для анемии и обусловлен уменьшением вязкости крови и ускорением кровотока.

Шум волчка выявляется и при аускультации расширенных вен передней брюшной стенки при портальной гипертензии.

АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДОВ

АРТЕРИИ

ШЕЯ ЭПИГАСТРАЛЬНАЯ КОНЕЧНОСТИ

ОБЛАСТЬ

ОСМОТР

Отсутствие видимой Отсутствие пуль- Наличие видимой

пульсации сации пульсации артерий

Наличие пульсации Эпигастральная Определение приз-

и степень её выра- пульсация наков артериаль-

женности ной недостаточ-

Сочетание с кивате- ности

льными движениями

головы

Пульсация в области яремной ямки

ПАЛЬПАЦИЯ

Исследование пульса Оценка состояния

Наличие или отсутст- артериальных регионов

ствие пульсации Наличие пульсации

Симметричность артерий

Ритмичность Плотность сосудистой

Частота стенки

Наполнение Болезненность

Напряжение сосудистой стенки

Величина Ослабление пульсации

Форма

Альтернация

Связь с фазами дыхания

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Сосудистые тоны Сосудистые шумы

ВЕНЫ ОСМОТР

ШЕЯ ТУЛОВИЩЕ КОНЕЧНОСТИ

Отсутствие пульсации Голова медузы Признаки венозной Отрицательный венный недостаточности

пульс

Положительный венный пульс

Набухание шейных вен

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Шум волчка

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТОРНОГО ЗВЕНА КРОВОТОКА Наличие ливедо

Телеангиоэктазии

Сосудистые звёздочки

Петехиальная сыпь

Акроцианоз эссенциальный

Артериолярный пульс

В свете современного прогресса медицины приведённые данные могут показаться анахронизмом, но любой врач испытывает чувство глубокого удовлетворения, если дополнительные методы исследования лишь подтвер­дят поставленный им с помощью традиционных методов диагноз.

Материалами для данной лекции послужили труды В.Ф.Зеленина,

М.П.Кончаловского, М.Г.Курлова, А.М.Левина, Д.Д.Плетнёва, Е.И.Чазова,

М.В.Черноруцкого.

ЛЕКЦИЯ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ.

ПОНЯТИЕ ОБ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Кровяное давление - это давление крови на стенки кровеносных со­судов и камер сердца, важнейший энергетический параметр системы крово­обращения, обеспечивающий непрерывность кровотока в кровеносных сосу­дах.

Источником энергии для создания кровяного давления в сердечно-со­судистой системе служат сокращения мускулатуры желудочков сердца, вы­полняющих роль нагетательного насоса. Вспомогательную роль играют сок­ращения скелетной мускулатуры, пульсация артерий, передающаяся на рас­положенные рядом вены, периодические сокращения вен.

В физико-химическом отношении кровь является суспензией высокой концентрации, так как около 36-48% её объёма составляют форменные эле­менты. О движущейся крови можно говорить как о двухфазной системе, в осевом токе которой находятся эритроциты, а в периферическом ( присте­ночном ) слое перемещается плазма, имеющая меньшую вязкость. Течение крови в сосудах в норме носит в основном ламинарный характер.

Клапаны сердца, аорты, лёгочной артерии и вен выполняют только одну функцию : обеспечивают одностороннее направление движения крови по сосудам, то есть исключают противоток.

В соответствии с анатомо-физиологическим строением сердечно-сосу­дистой системы различают внутрисердечное, артериальное, венозное и ка­пиллярное давление.

Давление в венах измеряется в мм водного столба, на остальных участках сосудситой системы - в мм ртутного столба.

Внутрисердечное давление неодинаково в разных камерах сердца и резко различается в фазах систолы и диастолы, то есть зависит от мощ­ности сердечного сокращения. В полости левого желудочка у здорового

взрослого человека величина кровяного давления составляет в период

систолы в среднем 120 мм ртутного столба, в период диастолы - 4 мм

рт.ст., в правом желудочке соответственно 25 и 2 мм ртутного столба,

ибо мощность левого желудочка примерно в 5-6 раз больше.

Артериальное давление - давление, развиваемое кровью в артериаль­ных сосудах организма.

Артериальное давление ( tensio arterialis ) - интегральный пока­затель, отражающий результат взаимодействия многих факторов : систоли­ческого объёма сердца, скорости выброса крови из желудочков сердца, частоты и ритма сердечных сокращений, сопротивления стенок артерий растягиванию, суммарного сопротивления кровотоку так называемых резис­тивных сосудов или сосудов сопротивления ( сосудов, имеющих малый просвет ), суммарного объёма так называемых ёмкостных сосудов ( в ос­новном вен ), объёма циркулирующей крови, вязкости, гидростатического давления столба крови.

Артериальное давление определяется совокупностью факторов, сос­тавляющих функциональную систему, поддерживающую постояноство кровяно­го давления в организме по принципу саморегуляции.

Артериальное давление составляет результат действия этой системы с участием нейро-гуморальных и метаболических факторов.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СИСТЕМА, ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПОСТОЯНСТВО

АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

1. Воздействие влияний среды физическая нагрузка эмоциональное напряжение экстремальные воздействия

2. Центральное звено функциональной системы кора, гипоталамус сосудодвигательный центр

3. Физиологические пути и механизмы, изменяющие кровяное давление

просвет артериол

изменения работы сердца

гормональные влияния

изменения массы крови

депонирование крови

регионарное перераспределение крови

4. Результат действия функциональной системы +- АД

5. Воздействие изменений кровяного давления на баро­рецепторы сосудов

6. Периферическое звено функциональной системы барорецепторы сосудов

Контроль за АД осуществляется с помощью ряда систем и факторов : ренин-ангиотензин-альдостероновой ситемы, симпатической нервной систе­мы, предсердного натрийуретического гормона, водного и электролитного, в частности натриевого баланса, некоторых свойств сосудистой стенки, её гладких мышечных клеток и эндотелия.

Энзим ренин образуется в клетках юкстагломерулярного аппарата по­чек из неактивных предшественников препроренина и проренина. Он высво­бождается под влиянием целого ряда факторов : гипотензии, гипонатрие­мии, гиповолемии, симпатической активности. Ренин превращает гликопро­теин ангиотензиноген в ангиотензин 1, который превращается в биологи­чески активный ангиотензин 2 при прохождении крови через лёгкие. Прев­ращение происходит вод влиянием энзима, находящегося на поверхности эндотелиальных клеток - ангиотензинпревращающего фермента. Между анги­отензином 2 и ренином существует механизм обратной связи. Возможно и образование ангиотензина 3. Ангиотензин 2 является мощным вазоконс­триктором, который вызывает повышение общего периферического сопротив­ления за счёт спазма артериол. Ангиотензин 2 влияет на увеличение вы­работки альдостерона надпочечниками, происходит задержка натрия и воды с последующей гиперволемией. Все эти механизмы вызывают повышение АД.

Самый высокий уровень АД, возникающий в момент систолы, называют систолическим или максимальным АД. Различают систолическое давление боковое и конечное. Боковое систолическое давление есть давление кро­ви, передаваемое на стенки сосудов. Конечное систолическое давление обусловлено суммой потенциальной и кинетической энергии, которой обла­дает масса движущейся крови. Оно больше бокового давления на 10-20 мм рт.ст.

Разность между конечным и боковым систолическим давлением называ­ют ударным давлением или гемодинамическим ударом. Величина ударного давления отражает деятельность сердца и состояние сосудистых стенок.

Диастолическое давление - самый низкий уровень АД, который возни­кает во время диастолы, зависит от периферического сопротивления кро­вотоку и частоты сердечных сокращений.

Разность между систолическим и диастолическим давлением называют

пульсовым давлением.

Для гемодинамики решающее значение имеет величина среднего давле­ния, которая в артериях определяется отношением суммы всех изменений давления за сердечный цикл ко времени этого цикла.

Норма артериального давления (ВОЗ) равна 140/90 мм рт.ст., систо­лическое давление колеблется в пределах 100-140 мм рт.ст., диастоли­ческое 60-90 мм рт.ст., пульсовое давление - 40-50 мм рт.ст. У детей

артериалльное давление ниже, чем у взрослых. С возрастом артериальное

давление повышается.

Существует формула З.Д.Волынского для вычмсления АД : систолическое давление 102 + ( 0,6 х возраст ) диастолическое давление 63 + ( 0,4 х возраст )

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ АД

Состояние систолическое АД диастолическое АД

мм рт.ст. мм рт.ст.

Норма менее 140 менее 90

Пограничная АГ 140-150 90-95

Гипертоническая болезнь

мягкая АГ 140-179 90-104

умеренная АГ 180 105-114

тяжёлая АГ 200 115

Злокачественный

синдром АГ 220 130

(нейроретинопатия)

Изолированная

систолическая АГ 160 90

Капиллярное давление в артериальном отрезке капилляра большого круга кровообращения равно 30-50 мм рт.ст., в венозном - 15-25 мм рт.ст., в малом круге - 10 мм рт.ст.

Венозное давление - наиболее низкое кровяное давление в сосудис­той системе и равно в горизонтальном положении 60-100 мм водного стол­ба.

Устойчивость кровяного давления в организме обеспечивается функ­циональными системами, поддерживающими оптимальный для метаболизиа

тканей уровень АД. Системы работают по принципу саморегуляции, благо­даря которому любые колебания АД через определённое время прекращают­ся, и АД возвращаются к исходному уровню.

Прессорные влияния на сердечно-сосудистый аппарат осуществляются через симпатическую НС, нейромедиатором которой является норадреналин, а также адреналин , кортикостероиды и ренин-ангиотензинные системы.

Депрессроное действие оказывают простагландины ( PGI2, простацик­лин ) и кинины.

Методы измерения АД. Прямое измерение АД ( прямая манометрия ) осуществляется непосредственно в сосуде или полости сердца с помощью капилляра и впервые было осуществлено в 1733 году у лошади Хейлсом. Так может измеряться артериальное и венозное давление.

Непрямое измерение АД осуществляется путём уравновешивания давле­ния внутри сосуда через его стенку и мягкие ткани тела ( компрессион­ные методы ).

Наиболее адекватным является компрессирование надувной манжетой Реклингаузена, накладываемой вокруг конечности или сосуда и обеспечи­вающей равномерное циркуляторное сжатие находящихся внутри неё тканей и сосудов.

Впервые компрессионная манжета была предложена итальянcким врачом Рива-Роччи ( S.Riva-Rocci, 1863-1937 ) в 1896 году.

Основными измеряемыми величинами являются систолическое или мак­симальное, диастолическое или минимальное и среднее или среднединами­ческое.

Обычно измеряют АД в плечевой артерии, в которой оно близко к аортальному. В ряде случаев измеряют АД в артериях пальцев рук, бедра, голени.

Как было сказано выше, простейшим является метод, предложенный Рива-Роччи. На среднюю часть плеча надевают компрессионную манжету ши­риной 12-14 см и быстро поднимают в ней давление до уровня, заведомо превышающего ожидаемое систолическое давление. Артерия при этом пере­жимается. Затем, медленно выпуская воздух из манжеты, пальпаторно оп­ределяют появление пульса в лучевой артерии и по манометру отмечают уровень давления в манжете в этот момент. Оно соответствует систоли­ческому АД.

В течение длительного времени повышение АД определяли лишь при пальпации пульса. Так, Брайт более 100 лет назад определял напряжённый пульс при болезнях почек.

Непрямые способы определения АД включают 3 метода : пальпаторный, аускультативный и осциллометрический.

Звуковой или аускультативный метод имеет в своей основе открытый в 1905 году Николаем Сергеевичем Коротковым, петербугским врачом-хи­рургом (1874-1920 ) феномен звучания артерии при сдавлении её извне.

Н.С.Коротков установил, что если на артерию подать внешнее давление, в ней возникают звуки ( тоны, шумы ), которые прекращаются как только внешнее давление превысит систоличческое. Затем метод был детально разработан М.Б.Яновским.

Н.С.Коротков закончил Московский университет в 1898 году, стал хирургом, участвовал в русско-японской войне в 1904-1905 году в Мань­чжурии. Оказывая помощь раненым, он сталкивался с большими трудностями хирургического лечения посттравматических аневризм. Молодой врач за­дался целью найти такие признаки, которые помогли бы хирурги опреде­лить судьбу конечности ещё до перевязки повреждённой артерии, то есть решить вопрос, останется ли конечность жизнеспособной после операции или она сразу же после неё омертвеет. Н.С.Коротков вспомнил, что ещё

Н.И.Пирогов советоавл в каждом сомнительном случае прибегать к выслу­шиванию аневризмы. Н.С.Коротков начал выслушивать аневризму артерии после наложения манжеты аппарата Рива-Роччи.

8 ноября 1905 года Н.С.Коротков рассказал об открытом им звуковом методе бескровного определения АД в Военно-медицинской Академии. Про­должил изучение этого метода терапевт профессор М.В.Яновский.

В 1912 году на 4 съезде терапевтов Д.О.Крылов, ученик М.В.Яновс­кого, сделал доклад, где обощались различные аспекты коротковских зву­ковых явлений.

В 1962 году ВОЗ рекомендовала метод Короткова, как наиболее целе­сообразный для врачебной практики.

Прослушивая плечевую артерию в локтевом сгибе в процессе её де­компрессии, определяют моменты появления и прекращения звуков и отме­чают по манометру соответствующее этим моментам уровни внешнего давле­ния. Н.С.Коротков описал 4 фазы звуковых явлений во время измерения АД.

1 фаза - появление первых тонов, что указывает на систолическое давление. В сдавленной артерии при ослаблении сжатия пульсовые волны в определённый момент начинают преодолевать сопротивление манжеты и рас­тягивать сосудистую стенку, в связи с чем появляется феномен 1 тона. Давление в артерии в систолу становится несколько выше давления в ман­жете, и первые порции крови, проникая в сосуд ниже сужения, вызывают

колебания расслабленной стенки пустого сосуда.

2 фаза - появление шумов компрессии. Уменьшая давление в манжете, выслушивают появление шумов компрессии, которые зависят от вихревых движений крови ниже места сужения и от степени сдавления сосуда.

3 фаза - появление тонов. При падении давления шумы вновь сменя­ются тонами, ибо ещё большее снижение давления в манжете и уменьшение степени сужения артерии приводит к тому, что в сосуд попадает всё больше крови, увеличивая колебания сосудистой стенки. Вновь определя­ются звучные тоны.

4 фаза - исчезновение тонов. После достижения максимума звучные тоны становятся тише, почти не определяются, а затем и полностью исче­зают, что соответствует минимальному ( диастолическому ) давлению.

Иногда при аускультативном методе существует феномен " провала " коротковских тонов, особенно при определении " бесконечного тона " Об­разцова, неправильно обозначаемое как " нулевое минимальное давление ", когда наблюдается самостоятельное звучание стенок артерий, что име­ет место при недостаточности аортального клапана и больших физических нагрузках у спортсменов, а также при анемиях и тироетоксикозе. Значе­ние феномена не всегда ясно, он свидетельствует о снижении сосудистого тонуса.

В то же время у лошадей, которым измеряют АД на репице у хвоста с помощью манжеты, мало чем отличающейся от применяемой в медицинской практике, аускультативных феноменов, аналогичных коротковским тонам и шумам, не возникает, хотя уровень АД у них почти совпадает с таковыми у человека ( 100-110 / 70-80 мм рт.ст. ). Поэтому не следует исходить из того, что коротковские тоны - обязательный атрибут пульсирующего сосуда при его сдавлении.

Для измерения величины АД применяют сфигмоманометры : с ртутным манометром ( диапазон измерений 0-260 мм рт.ст. +- 3 мм рт.ст. ) и мембранным манометром ( 20-300 мм рт.ст. +- 4 мм рт.ст.).

АД зависит от пола, возраста, веса больного, характера трудовой деятельности, времени суток ( колебания до 20 мм рт.ст. ). Оно может повышаться при нервно-психических и физических нагрузках, после обиль­ной еды, употреблении крепкого чая и кофе. Эти колебания касаются главным образом систолического давления и в меньшей степени - диасто­лического. Наиболее низкое артериальное давление определяется утром, натощак, в покое, то есть в тех условиях, в которых определяется ос­новной обмен, поэтому такое давление называется основным или базальным.