ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра терапии усовершенствования врачей
“УТВЕРЖДАЮ”
НАЧАЛЬНИК КАФЕДРЫ ТУВ
полковник медицинской службы
С.Б.Шустов
“___”___________ 2000_ г.
Доктор медицинских наук профессор Удальцов Б.Б.
Лекция основы клинической фонокардиографии
для слушателей 1-6 факультетов
Обсуждена на заседании ПМК кафедры
“__”__________2000_ г.
Санкт-Петербург
2000 год
Содержание лекции:
1. Введение
2. Физические основы аускультации сердца
3. Тоны сердца
4. Шумы сердца, их классификация
5. Аускультативные точки
6. Фонокардиография (интерпретация ФКГ)
7. Фонокардиографическая оценка шумов сердца и сосудов
8. Заключение
ВВЕДЕНИЕ
Фонокардиографией называется инстументальный метод графической регистрации звуковых колебаний, возникающих при работе сердца. Она основывается на более чем полуторавековом опыте аускультации и тесно см ней связана.
В нашей стране этот метод широко вошел в клиническую практику в конце 50-х годов нашего столетия и завоевал достойное место среди так называемых дополнительных методов исследования. Его стали широко использовать хирурги в диагностике пороков сердца, подлежащих оперативной коррекции, появились различные модификации (внутрикардиальная фонокардиография).
В сочетании с другими графическими методами (кардиограмма, запись центрального пульса, электрокардиограмма) фонокардиограмма стала использоваться для анализа периодов и фаз сердечной деятельности, что, в конечном счете позволило выйти на объективные критерии для подсчета мощности и работы сердца.
Одно из главных привлекательных достоинств фонокардиографии является подтверждение тех принципов и оценок патологии сердца, которые мы получаем на основании основного метода физического обследования - аускультации.
Метод аускультации - самый распространенный способ изучения звуков сердца и сосудов в норме и патологии, он требует не только навыка и искусства выслушивания, но и правильной трактовки звуковых явлений.
Метод аускультации известен с древних времен. В сочинениях Гиппократа имеются описания шума трения плевры (“скрип кожаного ремня”), влажных хрипов в легких )”кипение уксуса”), шума плеска в плевральной полости, биение сердца.
Врачи древнего Китая широко использовали этот метод обследования больного.
В 1 веке нашей эры Артей в своих трудах совершенно определенно описывает шумы сердца. В средние века нет достаточно определенных указаний на использование этого метода в практике врачей, но можно с определенной уверенностью предположить, что он не был забыт.
В начале 19 века после опубликования Рене Лаэннеком (1819 г.) трактата “Руководство по посредственному выслушиванию и заболеваниям легких и сердца” метод аускультации стал широко внедряться во многих странах мира.
Ж. Буйо (1824 г.) положил начало научно обоснованной аускультативной диагностике сердца.
В России впервые появились работы по аускультации в 1824 году. П. Чаруковский (1825г) в руководстве по семиотике дает краткую характеристику методу аускультации, а затем в 1828 году публикует в Военно-медицинском журнале работу “О стетоскопе и признаках, с помощью его открываемых”.
В 1835 году выдающийся московский терапевт Г. И. Сокольский прочитал лекцию “О врачебном исследовании помощью слуха, особливо при посредстве стетоскопа”.
В 60-х годах 19 столетия в клиниках, руководимых С. П. Боткиным и Г. А. Захарьиным, метод аускультации становится неотъемлемой частью обследования больного.
В начале нашего столетия профессор Ф. Г. Яновский разработал модификацию твердого “стетоскопа”, в котором ушной раструб был заменен биаурикулярной сливой.
Естественно, что имея такие основательные наработки в теории и практике аускультации, использование фонокардиографии произошло быстро, этот метод изучали многие тысячи врачей России, особенно после опубликования многих руководств и монографий по фонокардиографии в конце 50-х, начале 60-х годов нашего столетия. Большой вклад внесли И. А. Кассирский, Г. И. Кассирский, А. Ю. Кобленц-Мишке, Л. М. Фитилева, А. М. Рыбаков (инженер, создатель первой фонокардиографической приставки к электрокардиографу в СССР).
К этому времени были созданы многочисленные современные фонокардиографы, в конструкции которых был заложен “фильтрационный” принцип, т.е. выделение в звуке, возникающем при работе сердца отдельных составляющих различной частоты, что в конечном счете, позворляет определить место их возникновения (клапанные, мышечные структуры).
Чтобы легче было усвоить принципы фонокардиографии, вначале будут изложены некоторые основополагающие положения аускультации сердца.
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
Звук есть слуховое ощущение колебаний окружающей среды, которое в свою очередь пораждается разнообразными механическими движениями, имеющими частоту и силу.
Чтобы движение могло дать звуковое ощущение, оно должно иметь определенную энергию и повторяться с определенной частотой. Для людей частота эта охватывает полосу от 16-20 до 16000-20000 колебаний в секунду (герц). Для большинства людей оптимум восприятия лежит в области 2000-3000 Гц.
В звуке кроме, тональности, которая зависит от числа колебаний в единицу времени и наличия обертонов, мы должны различать громкость, как понятие физиологическое, и силу звука, как понятие чисто физического порядка. Кроме этого следует выделять способность уха воспринимать звук. Ухо может воспринимать звук, если его продолжительность не меньше 0,03 секунды. Если два звука следуют друг за другом с промежутками времени не больше 0,04-0,05 сек, то они будут восприниматься как один звук.
ТОНЫ СЕРДЦА
Изучение звуков, возникающих при работе сердца было заложено Рене Лаэннеком (1819). Он полагал, что основным генератором звуков сердца в норме являются сердечные клапаны.
Тоны сердца - это звуки, возникающие в момент замыкания и напряжения клапанов сердца (раскрытие клапанов в норме происходит бесшумно).
При аукультации сердца здорового человека выслушиваются два тона, реже - три или четыре, лучше над верхушкой сердца, поскольку ситолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого.
Генез 1 тона.
В настоящее время большинство исследователей считают, что 1 тон образован несколькими сотавляющими:
а) клапанный фактор (напряжение клапанов желудочков в начале систолы),
б) мышечный фактор (напряжение миокарда желудочков),в) сосудистый фактор (колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью).
Василенко В. Х. И некоторые другие исследователи в этим основным 3 факторам добавляют еще один, а именно - предсердный фактор, в его происхождении играют роль колебания, связанные с сокращениями предсердий. С этого компонента и начинается 1 тон, поскольку ситола предсердий предшествует систоле желудосков. В норме колебания, вызванные систолой предсердий сливаются со звуковыми колебаниями, возникающими в период систолы желудочков, и воспринимаются как один тон.
А. Луисада (1972) указывает, что генез 1 тона обусловлен кардиографическим комплексом: ускорением и замедлением тока крови, движением клапанов или другой структуры, изменениями в энергетическом состоянии стенок сердца и сосудов - все должно рассматриваться в позиции вибраций и резонанса.
Генез 2 тона.
Большинство авторов едины в объяснении происхождения 2 тона:
а) клапанный фактор (напряжение клапанов аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков),
б) сосудистый фактор (колебания стенок аорты и легочной артерии).
В некоторых руководствах и монографиях можно встретить указание на,что имеется и третий фактор, а именно открытие трехстворчатого и затем митрального клапана, хотя авторы поясняют, что эти низкочастотные компоненты ухом не выслушиваются. На это явление давно указывал Н. Н. Савицкий, который доказывал, что момент открытия клапанов желудочков безшумный.
Школа В. П. Образцова (Н. Д. Стражеско, М. М. Губергриц, В. Х. Василенко) признают наличие физиологического 3 тона. Этот тон определяется у подростков и молодых людей (до 30 лет), преимущественно астенического типа сложения, довольно часто он выявляется у спортсменов. Характерно, что максимальное его звучание проявляется при переходе из ветикального положения в горизонтальное, т.е. в условиях усиленного венозного притока. Лучше всего 3 тон выслушивается при непосредственной аускультации в области верхушки сердца или медиально от этой области, ближе к левому краю грудины.
У молодых людей 3 тон всегда указывает на хорошую реакцию миокарда при сокращении и свидетельствует о его высоком тонусе (функциональная ювениальная дистония сердечной мышцы).
Возникает в конце диатолы (вскоре после 2 тона), иногда в этом случаеговорят о протодистолическом ритме галопа (трехчленный ритм).
Патологический 3 тон в отличие от физиологического возникает при нагрузке объемом, диастолической перегрузке левого желудочка (в первую очередь при недостаточности митрального клапана, тиреотоксикозе, но редко при аортальной недостаточности). Патологический правосторонний 3 тон обнаруживается при некоторых врожденных пороках с диастолической (объемной) перегрузкой правого желудочка.
Отличить патологический 3 тон от физиологического позволяет возрастной критерий, отсутствие других симптомов значительного поражения сердца, на фонограмме видно, что в его образовании участвуют преимущественно высокочастотные составляющие и менее преобладают низкочастотные составляющие. Часто представлен при записи в С2 и даже В1.
4 тон может быть физиологическим (ювенильным), но он как правило не выслушивается. На ФКГ он обнаруживается реже и, как правило, имеет колебания меньшей амплитуды и частоты, чем физиологический 3 тон, которому он обычно сопутствует.
Патологический 4 тон нередко воспринимается аускультативно (“пресистолический ритм галопа”) и отличается от физиологического большой интенсивностью и частотой.
4 тон (предсердный) возникает как акустическое проявление реакции стенки желудочка на усиленное сокращение предсердия. При мерцательной аритмии появление 4 тона невозможно. При записи над абсолютной сердечной тупостью 4 тон регистрируется синхронно с зубцом Р ЭКГ (как правило не ранее его середины).
Чаще всего 3 и 4 тоны называются мышечными тонами.
Добавочные, нефизиологические тоны в норме не обнаруживаются и могут быть только патологическими, чаще всего их называют экстратонами.
В одних случаях лни сопутствуют тяжелым патологическим состояниям, в других - резидуальным изменениями после излечения процесса у практически здоровых лиц.
По механизму возникновения и по акустической характеристике экстратоны являются щелчками. Щелчки появляются при резком изменении формы, пролабировании (выворачивании, прогибании) патологических мембран - частично фиксированных участков клапанов, перикардиальных и плевроперикардиальных наслоений, фиброзных прослоек в миокарде.
Париентальные - перикардиальные, плевроперикардиальные, мышечные щелчки обусловлены деформацией поверхностных патологических мембран при изменении объема и формы камер сердца. Прямого отношения к нарушениям внутрисердечной гемодинамики они не имеют.
В полном соответствии с их названием щелчки выслушиваются как короткие высокие, именно щелкующие звуки.
Митральный щелчок (“щелчок открытия митрального клапана”).
Он обусловлен пролабированием мембраны, которую образует фиксированная по краям при митральном стенозе (склерозе) створка митрального клапана. Пролабирование в полость левого желудочка возникает по окончанию изометрического расслабления, когда давление в желудочке становится ниже давления в предсердии. Митральный щелчок обнаруживается над абсолютной сердечной тупостью, может проводиться далеко влево - до передней подмышечной линии и дальше. Может проводиться и на основание сердца, иногда проводится и на сонные артерии. В отличие от 3 тона мало зависит положения сердца. До фонокардиографическую эру аускультативно трактовался как раздвоение 2 тона.
Трикуспидальный щелчок (“щелчок открытия трикуспидального клапана”) возникает при трикуспидальном стенозе подобно тому, как МЩ - при митральном. Весьма характерным признаком трикуспидального щелчка является его усиление на вдохе. Место его выслушивания - нижняя часть грудины.
Систолический щелчок возникает при пролабировании в сторону предсердия створки замкнутого митрального клапана (пролабированный синдром). Щелкающее выворачивание свободного края створки происходит под напором значительной разности давлений. Нарушение замыкания клапана обычно ведет к появлению незначительного обратного тока крови, т.е. пролабационной формы недостаточности митрального клапана.
Систолический щелчок обнаруживается на ограниченном участке - у верхушки, над абсолютной сердечной тупостью сердца.
ПЕРИКАРДТОН (ПТ)
Обнаруживается приблизительно у половины больных со сдавливающим или адгезивным перикардитом при пролабировании мембраны, образованной участками патологической внешней фиброзной оболочки сердца. После перикардотомии ПТ может исчезнуть. По частотной характеристике и времени появления вслед за 2 тоном ПТ занимает промежуточное положение между митральным щелчком и 3 тоном, но значительно ближе к митральному щелчку. От последнего ПТ и аускультативно и на ФКГ отличается с трудом. Лучше фиксируется на среднечастотных каналах и низком канале, иногда бывает изменчив, непостоянен. Может изменяться при изменении положения тела, в половине случаев заметно усиливается или появляется на вдохе.
Причины изменения 1 и 2 тонов
1. Ослабление 1 тона:
а) отсутствие перода замкнутых клапанов - не происходит их напряжения (отсутствует фаза изометрического напряжения);
б) повышение диастолического наполнения желудочков, вследствие чего уменьшается амплитуда движения клапанов (недостаточность митрального или аортальных клапанов);
в) ослабление сократительной способности миокарда, приводящее к снижению скорости сокращения миокарда и нарастанию давления в желудочке (ослаблена мышечная компонента 1 тона);
г) выраженная гипертрофия миокарда (гипертрофированная мышца медленнее охватывается возбуждением и сокращением).
2. Усиление 1 тона:
а) уменьшение диастолического наполнения желудочков (стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия);
б) увеличение скорости сокращения миокарда (тахикардия, мышечная работа).
Для звуковой оценки усиления или ослабления 2 тона принято несколько другой принцип: звучность 2 тона сравнивается раздельно над аортой и легочной артерией.
Усиление 2 тона:
а) повышение артериального давления
б) уплотнение стенок аорты или легочной артерии.
Ослабление 2 тона:
а) повреждение клапанов
б) снижение артериального давления.
Раздвоение тонов сердца - неодновременное возникновение составляющих их звуковых компонентов.
Раздвоение 1 тона - неодновременное напряжение митрального и трикуспидального клапанов (типичный пример - блокада ножек пучка Гиса, гипертрофия желудочков).
Раздвоение 2 тона - неодновременное напряжение клапанов аорты и легочной артерии, т.е. неодновременное окончание систолы левого и правого желудочков сердца (типичное расщепление и усиление 2 тона на легочной артерии выслушивается при митральном стенозе: вследствие гипертонии в системе легочной артерии систола правого желудочка заканчивается позже, чем систола левого желудочка).
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА (АУСКУЛЬТАТИВНЫЕ ТОЧКИ)
1. У верхушки (над верхушкой) сердца - область аускультации митрального клапана.
2. Во 2 межреберье справа у грудины - аортальный клапанный аппарат
3. Во 2 межреберье слева у грудины - легочная артерия.
4. У правого края нижней части грудины (некоторые авторы предлагают выслушивать у левого края грудины) - трехстворчатый клапан.
5. Точка у места прикрепления 3 ребра к грудине слева, описана С.П. Боткиным в 1867 году. А. Л. Мясников место в 3 межреберье назвал точкой (зоной) Боткина - эрба, которая почти соответсвует проекции полулунных клапанов аорты на переднюю грудную стенку.
6. В 1868 году ненмцким клиницистом Б. Науниным описана шестая точка аускультации сердца, которая расположена несколько выше точки Боткина во 2 межреберье слева у грудины - по верхнему краю 3 ребра. В точке Наунина хорошо выслушивается систолический шум при недостаточности митрального клапана, особенно в начальном периоде заболевания (больной должен лежать на спине, так как явления регургитации из левого желудочка в левое предсердие достигают максимального развития).
7. Седьмая точка аускультации сердца находится на мечевидном отростке или под ним, в ней хорошо выслушивается трехстворчатый клапан в случаях гипертрофии и дилатации правого желудочка, реже - при опущении последнего.
8. Восьмая, или мезокардиальная, точка выслушивания сердца располагается в 4, а иногда в 5 ( при значительном расширении сердца) межреберье по левой парастернальной линии, приблизительно соответствует месту прикрепления передней сосочковой мышцы левого желудочка к его стенке и является зоной хорошей слышимости внутрижелудочковых систолических хордальных шумов. Вибрация сухожильных нитей, особенно при их резкой деформации, хорошо передается в эту точку по сосочковой мышце. Выслушивание в мезокардиальной точке систолического шума свидетельствует о значительной деформации сухожильных нитей и створок митрального клапана и нередко о сужении предсердно-желудочкового отверстия (Олейник С. Ф. 1995-1966 гг).
9. Девятая точка выслушивания сердца расположена на дне яремной ямки. В ней (югулярной точке) хорошо определяются самые слабые систолические шумы сужения аортального отверстия и деформации полулунных клапанов, которые еще не выслушиваются во второй точке аускультации.
10. Десятая, или нулевая точка - точка аускультации и фонокардиографическая точка сердца находится в 5 межреберье по левой передней подмышечной линии. Здесь наиболее четко и типично находит отражение звуковая картина митрального стеноза (Гельштейн Г. Т. И Фитилева Л. М. 1959 г).
Яковлев В. М. И Карпов Р. С. “Аускультативно-фонокардиографическая Диагностика сердца и сосудов”. Томск, 1983.
ШУМЫ СЕРДЦА И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ
При аускультации сердца здорового и больного человека нередко кроме тонов выслушиваются звуковые явления, которые именуются сердечными шумами.
Субъективное ощущение сердечного шума хорошо знакомо каждому врачу, но вопрос о том, с каким явлением он имеет дело при выслушивании шума остается не совсем ясным. Вот это положение и дало основание М. В. Яновскому (1928) справедливо заметить: ”Описать их трудно, их нужно слышать, тогда распознать шумы не представляет затруднений даже для начинающего”.
Из многочисленных, часто не совсем точных и понятных, определений позвольте привести определение А. Л. Мясникова (1951): “В основе тонов лежат првильные периодические колебания; нерегулярные же колебания, совершающиеся без определенных периодов, дают звуки, обозначаемые как шумы”.
С. Ф. Олейник (1961), автор монографии “Теория сердченых шумов” дает следующее определение: сердечный шум представляет собой слуховое ощущение, порождаемое происходящими в сердце звуковыми колебаниями частиц крови и отдельных структурных образований”.
Из многочисленных причин образования сердечных шумов, приводимых в различных публикациях, можно привести одну, которая удовлетворительно объясняет механизм образования шума: несоответствие скорости крови и величины отверстия, через которое проходит кровоток. Именно при таких условиях ламинарный кровоток сменяется турбулентным движением крови, что вызывает соответствующую вибрацию морфологических структур (измененных или неизмененных). При большинстве пороков сердца нарушаются в основном морфологические структуры (стеноз отверстия, недостаточность клапанов), при постоянной ширине просвета кровеносного русла шум может возникать за счет увеличения скорости кровотока (тиреотоксикоз, лихорадка, физическаяч нагрузка), уменьшение вязкости крови (анемия) может послужить причиной возникновения шума. С этой точки зрения В. М. Яковлев и Р. С. Карпов в генезе сердечных шумов выделяют морфологический, гемодинамический и реологический компоненты.
Классификация шумов сердца
Естественно, что при выраженности того или иного компонента в образовании шума, причины возникновения несколько разнятся друг от друга, вот это и положено в основу многочисленных классификаций шумов.
Различают: