Феохромоцитома

Функция мозгового слоя усиливается, как правило, в экстремальных ситуациях, действии ноцицептивных раздражителей, когда происходит активация симпатико-адреналовой системы.

Иногда в основе гиперфункции мозгового слоя надпочечников лежит образование опухоли из клеток мозгового слоя надпочечника или вненадпочечниковой хромаффинной ткани - хромаффиномы. Она чаще бывает доброкачественной (феохромоцитома) и реже злокачественной (феохромобластома). Опухоль встречается относительно редко: поданным вскрытий, в 0,04 %. Однако среди больных артериальной гипертензией она встречается намного чаще. Размеры опухоли колеблются в широких пределах - от микроскопических до опухолей массой 3,5 кг. Клетки хромаффиномы секретируют катехоламины - адреналин, норадреналин, дофамин, иногда серотонин. Количество и соотношение секретируемых продуктов варьирует, что создает большие различия в клинических проявлениях заболевания.

Сердечно-сосудистый синдром проявляется прежде всего пароксизмальным или постоянным повышением артериального давления. Наблюдаются различные изменения деятельности сердца: тахикардия или брадикардия, нарушения ритма типа экстрасистолии, блокады пучка Гиса, мерцания

предсердий.

Возможно развитие нерезко выраженного диабета, тиреотоксикоза. Описаны гиперхолестеринемии; для больных с феохромоцитомой типично раннее развитие атеросклероза.

Нервно-психический синдром проявляется во время пароксизмов головокружением, головной болью, галлюцинациями, повышенной возбудимостью нервной системы, судорогами. Реже феохромоцитома сопровождается желудочно-кишечным синдромом, для которого характерны тошнота, рвота, запор, иногда изъязвление стенки желудка или кишечника с последующим развитием кровотечения.

127. Биологическая роль глюкокортикоидов. Показания и противопоказания для применения глюкокортикоидов в клинике. Осложнения глюкокортикоидной терапии. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга.

Физиологическая роль глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды оказывают самое большое влияние на углеводный обмен, причем наиболее сильное влияние в этом направлении принадлежит кортизолу (гидрокортизону), более слабое — кортизону и кортикостерону. Это влияние заключается в активизации процессов глюконеогенеза. Глюкокортикоиды способствуют увеличению запасов глюкогена в печени и мышцах и удалению азота. Введение в повышенной дозе гормонов этой группы вызывает надпочечниковый диабет, отличающийся увеличенным уровнем сахара в крови, гликозурией и резистентностью к инсулину. Глюкокортикоиды увеличивают мобилизацию жиров и усиливают их концентрацию в печени.

Увеличивается уровень холестерина и фосфолипидов в крови. Увеличенное выделение гормонов коры надпочечников благоприятствует развитию склероза. Влияние глюкокортикоидов на белковый обмен отражается в усиленном катаболизме белков. По мере уменьшения белка в соединительной и мышечной тканях увеличивается противовоспалительное действие кортизола, который кроме того ослабляет реакцию соединительной ткани на травму, уменьшает гиперемию, отек и способствует рассасыванию воспалительных инфильтратов. Очень важное значение и влияние имеют глюкокортикоиды на увеличение сопротивляемости организма на действие таких факторов, как травма, инфекция, холод. Эти гормоны совершенно отчетливо уменьшают степень аллергических реакций. Глюкокортикоиды в небольшой степени влияют на характер электролитного обмена, задерживая в организме натрий и увеличивая потерю калия. Кортизол влияет на кровообращение, усиливая чувствительность прекапиллярных артериол на норадреналин. Поэтому применение его во время шока может восстановить нормальное давление крови (15). Наконец, гормоны из группы глюкокортикоидов уменьшают количество циркулирующих в крови лимфоцитов и, как отмечено выше, тормозят выделение АСТН.

Роль 17-кетостероидов. В группу 17-кетостероидов входят анаболические и андрогенные стероидные соединения, которые вызывают различные биологические реакции. Анаболическое влияние отличается увеличенным синтезом белка из аминокислот, уравновешивая таким путем катаболическое действие глюкокортикоидов, под влиянием андрогенов отмечается чрезмерный рост волос, голос становится грубым, появляется акне на коже, гипертрофия наружных половых органов. Роль гормонов коры надпочечников в водно-минеральном обмене. Сохранение водно-минерального равновесия в организме является безоговорочным условием существования нормальной структуры, а также ферментативных и биохимических функций клетки.

Гиперфункция и дисфункция коркового вещества надпочечных желез. Ведущими патогенетическими звеньями, определяющими клиническую картину гиперфункции и дисфункции коркового вещества надпочечных желез, являются избыточная секреция кортизола (болезнь и синдром Иценко-Кушинга), альдостерона (гиперальдостеронизм), андрогенов (адреногенитальный синдром, андростерома) или эстрогенов (кортикоэстрома).

Этиология болезни и синдрома Иценко-Кушинга различна, но клинические симптомы и патогенез нарушений весьма сходны. Болезнь возникает вследствие чрезмерной секреции кортикотропина при опухоли аденогипофиза или нарушении диэнцефальной регуляции, синдром - в результате первичного поражения коркового вещества надпочечных желез опухолью.

Под влиянием избыточного количества гликокортикоидов возникают тяжелые эндокринно-обменные нарушения. Развивается ожирение с преимущественным отложением жира на туловище, лицо становится лунообразным, гиперемированным, на коже живота появляются сине-багровые полосы растяжения. Отрицательный азотистый баланс свидетельствует о преобладании катаболических процессов. Повышение распада белков приводит к дистрофическим изменениям в мышцах, костях и суставах. Остеопороз может достигать такой степени, при которой возникают спонтанные компрессионные переломы позвонков.

Под действием гликокортикоидов в печени повышается содержание гликогена, развивается стойкая гипергликемия (стероидный диабет). Последняя является результатом интенсификации гликонеогенеза и повышения активности глюкозо-6-фосфатазы в печени.

Вследствие увеличения объема крови и повышения чувствительности сосудистой стенки к действию катехоламинов повышается артериальное давление. В лимфоидной ткани происходит усиленный распад нуклеопротеидов. Избыток гликокортикоидов вызывает лимфоцитопению и эозинопению,

Угнетает продукцию антител и реакции клеточного иммуни-тета. Нередко возникают язвенные поражения слизистой оболочки желудка и кишок, множественные кровоизлияния

128. Острая и хроническая надпочечниковая недостаточность. Причины. Основные клинические проявления и механизмы их развития.

Броун-Секар установил, что удаление обеих надпочечных желез (адреналэктомия) вызывает в организме ряд патологических изменений,несовместимых с жизнью. При этом решающее значение имеет выпадение функции коркового вещества, в то, время как недостаточность мозгового вещества компенсируется выработкой катехоламинов хромаффинными клетками симпатической части вегетативной нервной системы.

Острая недостаточность коркового вещества надпочечных желез развивается у собак, кошек и морских свинок, т. е. у тех животных, которые не имеют дополнительной адренокортикальной ткани.

Через 1 — 2 дня после адреналэктомии появляются мышечная сла­бость, анорексия, рвота, понос. Животные апатичны, слабо реагируют на внешние раздражители. Температура тела снижается. Адреналэктомиро-ванные животные весьма чувствительны к инфекции, интоксикации, пере­охлаждению и т. д. Симптомы острой недостаточности надпочечных же­лез прогрессируют с течением времени.

После адреналэктомии истощается депо гликогена в печени и мышцах. Благодаря уменьшению активности глюкозо-6-фосфатазы снижается скорость гликогенолиза в клетках печени. Одновременно замедляется образование глюкозы из аминокислот (гликонеогенез). Все это ведет к гипогликемии, уменьшает чувствительность к инсулину, повышает толерантность к глюкозе.

Нарушение обмена белков и нуклеиновых кислот характеризуется преобладанием процессов диссимиляции, гиперазотемией.

На поздней стадии недостаточности надпочечных желез снижается артериальное давление. Гипотензия обусловлена уменьшением объема циркулирующей крови, брадикардией и ослаблением вазоконстрикторного действия катехоламинов, для которых кортикостероиды являются пермиссивными факторами.

В генезе острой недостаточности надпочечных желез важнейшую роль играют нарушения водно-электролитного обмена. В физиологических условиях альдостерон поддерживает работу натриевого "насоса", обеспечивает реабсорбцию ионов натрия в дистальных частях канальцев нефронов, а гликокортикоиды повышают клубочковую фильтрацию. После удаления надпочечных желез в результате потери ионов натрия с мочой понижается его содержание в плазме крови. Вначале отмечается полиурия, а затем олигурия и анурия. Одновременно развивается "водное отравление", т. е. усиленная гидратация клеток. Это объясняется тем, что вследствие нарушения работы натриевого "насоса" увеличивается внутриклеточная концентрация ионов натрия и повышается осмотическое давление. Резкое повышение концентрации ионов калия в плазме крови является причиной нарушения биоэлектрических процессов, силы и ритма сердечных сокращений (вплоть до мерцательной аритмии), ослабления сократительной способности исчерченной мышечной ткани.

В терминальной стадии острой недостаточности надпочечных желез полностью прекращается мочеотделение, замедляется пульс, дыхание. Животно; впадает в коматозное состояние и погабает. Срок жизни адреналэктомированных собак и кошек колеблется от 2 — 3 до 9 — 11 сут.

Отсутствие мозгового вещества надпочечных желез и отрицательные последствия операционной травмы затрудняют патофизиологический анализ изменений, вызванных у адреналэктомированных животных выпадением функции коркового вещества. Новый метод экспериментального моделирования гипофункции коркового вещества надпочечных желез основан на применении химических веществ (ингибиторов), которые при введении в организм избирательно выключают секрецию кортикостероидов. Наиболее эффективным является введение собакам хлодитана.

Острая адренокортикальная недостаточность у человека может возникнуть в результате кровоизлияния в надпочечные железы.

Хроническая недостаточность коркового вещества надпочечных желез у человека известна под названием болезни Аддисона, или бронзовой болезни . Она возникает чаще всего при туберкулезе надпочечных желез, а также атрофии коркового вещества после перенесенных тяжелых инфекционных заболеваний или продолжительного лечения кортикостероидными препаратами.

Для хронического гипоадренокортицизма характерны исхудание, быстрая физическая и психическая утомляемость, плохой аппетит, дисфункция пищевого канала, артериальная гипотензия, прогрессирующая гиперпигментация кожи. Механизм гиперпигментации связан с усилением мелано-цитстимулирующей активности гипофиза, которая сопутствует возникающему при гипоадренокортицизме увеличению секреции кортикотропина. Разнообразные патогенные воздействия — травма, инфекция, кровопоте ря и даже экстракция зуба — у больного аддисоновой болезнью могут привести к острой недостаточности коркового вещества надпочечных желез.

129. Адреногенитальный синдром. Гипер-, гипогонадизм. Причины возникновения. Понятие о первичных и вторичных нарушениях. Евнухоидизм. Эндокринные заболевания детского возраста.

Адреногенитальный синдром - патологическое состояние, обусловленное дисфункцией коры надпочечников (чрезмерная секреция андрогенов) и проявляющееся признаками вирилизации.

Практически все случаи адреногенитального синдрома – врождѐнные.

Синдром обусловлен недостаточностью одного из ферментов, необходимых для синтеза кортизола. Дефицит кортизола стимулирует выработку АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников и избыточной продукции АКТГ-зависимых стероидов, синтез которых при данной недостаточности фермента не нарушен (в основном надпочечниковых андрогенов — дегидроэпиандростерона, андростендиона и тестостерона).

Виды

Врождѐнный адреногенитальный синдром. Встречается в 95% случаев гиперплазии надпочечников.

Клинические варианты.

1. Вирильная форма — простая (неосложнѐнная) вирилизирующая форма.

2. Сольтеряющая форма — вирилизм с гипотензивным синдромом.

3. Гипертензивная форма — вирилизм с гипертензивнымсиндромом.

Приобретѐнный адреногенитальный синдром.

Причина: андростерома - доброкачественная или злокачественная опухоль, развившаяся из аденоцитов сетчатой зоны коры надпочечника. Такие опухоли синтезируют избыточное количество андрогенов. Андростерома может развиться в любом возрасте.

Проявления приобретѐнного адреногенитального синдрома могут отличаться от врождѐнных форм нормальным или незначительным повышением содержания в крови АКТГ.

Проявления

Общие проявления.

1. Врождѐнная вирилизация наружных половых органов у девочек (пенисообразный клитор, мошонкообразные большие половые губы). Внутренние половые органы под влиянием андрогенов не меняются: матка и яичники развиваются, как правило, в соответствии с возрастной нормой. Этот признак обозначают также как женский псевдогермафродитизм, или вирилизм по гетеросексуальному

1. Типу. Причина: избыток в организме андрогенов, вызывающих маскулинизацию наружных гениталий.

2. Макросомия (увеличенные масса тела и рост новорождѐнных). Наблюдается как у девочек, так и у мальчиков. В первые годы жизни больные дети растут быстрее, чем их сверстники. Однако в 12-14 лет эпифизарный рост трубчатых костей прекращается и такие дети остаются низкорослыми, непропорционального телосложения, с сильно развитой мускулатурой. Причина: анаболическое действие

3. Избытка андрогенов.

4. Гирсутизм - рост волос на теле по мужскому типу — ранний признак вирилизма (он может появиться в возрасте 2-5 лет) в виде избыточного оволосения: на лице (усы, борода), лобке, в подмышечных впадинах, на груди, спине, конечностях. Причина: гиперпродукция андрогенов и реализация их эффектов.

5. Маскулинизация - развитие мужских вторичных половых признаков у индивидов генетически женского пола. Это проявляется атрофией (гипотрофией) молочных желѐз и матки, различными нарушениями менструального цикла или отсутствием менструаций, телосложением по мужскому типу, низким голосом, изменением поведения (по «мужскому типу»: появление властолюбия, стреления к лидерству, увлечение техникой, мужскими видами развлечений и т.п.). Причина: высокий уровень андрогенов в крови и их действие на ткани и клетки - мишени.

6. Раннее ложное половое созревание мальчиков по изосексуальному типу. Проявляется преждевременным формированием вторичных половых признаков и наружных половых органов, сохранением темпа развития половых желѐз, свойственного данному возрасту (отсутствие сперматогенеза) и изменением телосложения (низкий рост, сильно развитая мускулатура, короткие мускулистые ноги

7. — феномен «ребѐнок—Геркулес»).