Болезни печени

ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ - группа болезней печени инфекционной, токсической, аллергической природы, заканчивающихся в большинстве случаев выздоровлением, но иногда с исходом в острую (подострую) дистрофию, хронический гепатит и цирроз печени. Основное значение в их развитии имеют вирусные инфекции, злоупотребление алкоголем, воздействие различных промышленных и природных ядов, некоторых медикаментов.

Острый вирусный гепатит - см. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ.

Острый токсический гепатит возникает в результате воздействия алкоголя, ряда лекарственных веществ (аминазина, туберкулостатических и антиревматических средств и др.), острых профессиональных и бытовых отравлений (тринитротолуолом, бензолом, четыреххлористым углеродом, грибами - сморчками, поганками).

Клиническая картина. Наряду с общим плохим самочувствием отмечается различной интенсивности желтуха, в основном паренхиматозного генеза, хотя в ряде случаев присоединяются элементы гемолитического характера, особенно при отравлении грибным ядом. В большинстве случаев печень увеличена и болезненна, селезенка не прощупывается. В тяжелых случаях развиваются массивные некрозы паренхимы, боли в области печени, прогрессирующая желтуха, геморрагический синдром, нефроз, может возникнуть печеночная кома. При лабораторном исследовании выявляются лейкоцитоз, биохимические признаки печеночно-клеточной недостаточности и холестаза. В легких случаях при отсутствии последующих контактов с ядами обычно наступает полное выздоровление. При тяжелом течении возможно развитие острой дистрофии печени с летальным исходом.

Лечение направлено на устранение причинных и потенцирующих факторов, улучшение функции печеночных клеток. Необходим постельный режим, диета с ограничением жиров, введением витаминов В_р В₆, В₁₂, С, фолиевой кислоты, липотропных средств, глкжокортикоидов.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ - полиэтиологический воспалительный процесс без нарушения дольковой и сосудистой архитектоники печени, продолжающийся более 6 мес и проявляющийся астенодиспептическим синдромом, гепатомегалией и нарушением функции печени.

Этиология. Наиболее часто хронический гепатит является исходом перенесенного ранее острого вирусного гепатита В, С, D в большинстве случаев легкой или безжелтушной, нередко бессимптомной формы. Особенно неблагоприятно наслоение дельта-суперинфекции на вирус В. Считается, что острый вирусный гепатит А не переходит в хроническую форму. Установлено развитие хронического алкогольного гепатита, который по частоте конкурирует с вирусным гепатитом. Признается возможность сочетанного действия на печень алкоголя и вируса. Кроме алкоголя имеют значение влияние других токсических факторов (четыреххлористого углерода, дихлорэтана, тетрахлорэтилена, тринитротолуола, диметилнитрозоамина, хлороформа и др.), обменные, аутоиммунные нарушения, паразитарные болезни и др. С каждым годом растет число лекарственных гепатитов.

Патогенез. Попадание вируса в организм происходит при переливании крови и ее компонентов, при обширных оперативных вмешательствах, при трансплантации органов и тканей, а также половым путем. Предрасполагающими факторами могут быть иммунологическая неполноценность, иммунный дефицит или дисбаланс в системе клеточного иммунитета (преобладание активности Т-супрессорных клеток над активностью Т-хелперов). Такой дефицит обусловливает частичную толерантность иммунокомпетентных клеток к вирусной инфекции, неспособность их осуществлять полное выведение вируса из организма. К иммунодефицитным состояниям нередко приводят хронические системные заболевания, гемобластозы, интоксикации, длительный прием иммунодепрессантов и химиотерапевтических средств, ионизирующее излучение, наркомания, сопутствующие заболевания. Все это способствует длительному сохранению вируса в организме, хроническому течению и прогрессированию гепатита.

Например, до 90 % принятого внутрь этанола метаболизируется в печени с образованием ацетальдегида, обладающего прямой гепатотоксичностью. Кроме того, ацетальдегид подвергается в дальнейшем превращению в ацетилкоэнзим А. Избыток последнего способствует образованию различных липидов, откладывающихся в гепатоцитах, и стимулирует образование перекисей, которые содействуют переокислению липидов мембран гепатоцитов с нарушением их целостности за счет снижения содержания восстановленного глутатиона, играющего защитную рольи клетке. В результате происходят баллонная дистрофия и некроiгепатоцитов, появляются алкогольный гиалин Мэллори, нсйтрофильная инфильтрация, отложение жира в гепатоцитах, перимсиулярный фиброз, порой признаки холестаза.

Иногда гепатит с самого начала протекает с клиническими, биохимическими и морфологическими признаками хронического гепатита. Таковы аутоиммунный гепатит у молодых женщин, хронический холестатический гепатит (предстадия первичного билиарного цирроза печени), хронический гепатит при болезни Вильсона, при врожденной недостаточности альфа-1-антитрипсина. Клиническаякартина. Хронический гепатит проявляется разнообразными болевыми ощущениями в правом подреберье, диспептическими расстройствами (снижением аппетита, тошнотой, отрыжкой, плохой переносимостью жиров, чувством полноты и давления, метеоризмом, неустойчивым стулом), общей слабостью, утомляемостью, недомоганием, артралгией, субфебрилитетом, кровоточивостью десен, зудом кожи, темной мочой, светлым калом; гепатомегалией, спленомегалией, желтушностью кожи и склер; внепеченочными признаками - пальмарной эритемой, гинекомастией, трофическими изменениями кожи, снижением оволосения, сосудистыми “звездочками”. Типичные синдромы гепатитов: астеновегетативный (слабость, утомляемость, ипохондрия, плохая работоспособность, нервозность); диспептический (тошнота, отрыжка, снижение аппетита, чувство полноты и давления, плохая переносимость жиров, потеря массы); малых печеночных признаков (сонливость, кровоточивость, желтуха, повышение уровня билирубина идругие признаки активности); повреждения гепатоцитов (повышение активности ACT, АЛТ, ДЦГ₄, ЛДГ₅, фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, альдолазы и др., повышение в крови концентрации витамина В₁₂, железа и билирубина); холестаза (повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки, 5-нуклеотидазы, увеличение уровня р-липопротеидов, холестерина, билирубина); печеночно-клеточной недостаточности (повышение активности холинэстеразы, уменьшение содержания протромбина, альбуминов); воспалительно-мезенхимальный (повышение уровня глобулинов, показателей тимоловой пробы, IgG и IgM); спленомегалия.

Вирусный гепатит В проявляется в виде двух форм: репликативной (HBeAg-позитивной) и интегративной (HBeAg-негативной).

Хронический HBeAg-позитивный гепатит В в фазе обострения протекает с гепатомегалией, общей интоксикацией, диспептическими явлениями, с повышением активности аминогрансфераз, нередко с желтухой, болями в суставах, в животе, зудом кожи, часто заканчивается макронодулярным циррозом печени. Наблюдаютсягиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы, ACT и АЛТ. В период ремиссии показатели активности воспалительного процесса в гепатоцитах выражены либо умеренно, либо незначительно. При микроскопическом исследовании ткани печени портальные тракты расширены, обильно инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, инфильтрат разрушает пограничную пластинку, видны ступенчатые и мостовидные некрозы.

Хронический HBeAg-негативный гепатит В характеризуется умеренным увеличением размеров и уплотнением консистенции печени. Наряду с гепатомегалией обращает на себя внимание болевой синдром в правом подреберье, связанный с дискинезией желчных путей или хроническим бескаменным холециститом. В период обострения отмечаются явления общей интоксикации разной степени выраженности, функциональные печеночные пробы умеренно изменены. При микроскопии биоптата обнаруживаются гидропическая или баллонная дистрофия гепатоцитов, расширенные портальные тракты, инфильтрация их лимфоцитами и макрофагами, сохранность пограничной пластинки. Отличается относительно благоприятным течением при условии соблюдения диеты.

Хронический гепатит С имеет клинически латентное или малосимптомное течение. Печень увеличена умеренно. Проявляется длительным повышением уровня АЛТ в 2-4 раза. Течение волнообразное, с повторными, клинически малоочерченными обострениями, чаще ограничивающимися только повышением уровня АЛТ. Однако у части больных существует потенциальная угроза формирования цирроза печени.

Хронический гепатит D сопровождается заметно выраженной гепатомегалией, которая сочетается с увеличением селезенки. Больные жалуются на слабость, выраженную утомляемость, плохую работоспособность, плохой аппетит, тошноту, рвоту, похудание. В период обострения функциональные печеночные пробы заметно изменены. В период ремиссии показатели активности воспалительного процесса в гепатоцитах выражены умеренно. Течение болезни длится годами и заканчивается развитием макронодулярного цирроза печени с летальностью в результате печеночной комы или желудочно-кишечного кровотечения.

Аутоиммунный гепатит возникает у женщин, проявляется артралгией, кожной сыпью, полисерозитами, иммунным тиреоидитом, сухим синдромом, желтухой, кровоточивостью, выраженными биохимическими сдвигами в крови, появлением в крови антител к ядрам, мембранам гепатоцитов, гладкой мускулатуре, положительной терапевтической эффективностью глюкокортикоилон и иммунодепрессивных средств и невозможностью выявления этиологического фактора.

Хронический алкогольный гепатит (гепатит жировой печени) обычно разминается после одного или нескольких эпизодов острого алкогольного гепатита, но нередко начальный острый этап не выявляется, и хроническое заболевание печени имеет как бы первичный характер. Он может иногда переходить в цирроз печени даже после устранения причинного фактора - отказа от приема алкоголя. Объясняется это присоединением на определенном этапе несовершенной иммунной реакции замедленной гиперчувствительности, направленной против печеночных клеток, содержащих “алкогольный гиалин”. Воспалительные инфильтраты состоят преимущественно из Т-лимфоцитов.

Самочувствие больных может оставаться удовлетворительным, нередко отмечаются тупая боль в области правого подреберья и диспептические нарушения. Наблюдаются сравнительно низкий уровень активности аминотрансфераз и показателей тимоловой пробы, отсутствие в крови серологических маркеров вирусной инфекции, высокая активность у-глутамилтранспептидазы и увеличение содержания иммуноглобулина А в крови. Печень увеличена, уплотнена, болезненна, у части больных увеличена селезенка. У некоторых пациентов отмечается небольшая желтушность кожи и слизистых оболочек. Нередко выявляются симптомы сопутствующего алкоголизму упадка питания: снижение массы тела, недостаточность витаминов, особенно группы В, малокровие, периферические полиневриты (боли в конечностях), уменьшение объема мускулатуры и боли в мышцах. Наблюдаются внешние признаки алкоголизма: кожные телеангиэктазии, контрактура Дюпюитрена, гинекомастия.

Хронический лекарственный гепатит протекает с гепатомегалией и желтухой; хронический токсический гепатит возникает при длительном воздействии хлороформа, четыреххлористого углерода, дихлорэтана и др., сопровождается гепатомегалией; хронический холангитический гепатит - при блокаде желчных путей конкрементами, стенозами, стриктурами, ему присуща гепатомегалия.

Признаки обострения хроническо гогепатита: усиление клинических симптомов гепатита, увеличение диспротеинемии, гиперферментемия, нарастание внепеченочных знаков, усиление холестаза.

Диагноз. Распознавание хронических гепатитов основывается на жалобах больного, обнаружении изменений печени, данных функциональных проб, пункционной биопсии печени и инструментальных методов исследования.

Прогноз зависит от этиологии, особенностей течения, формы и фазы развития гепатита. В ранней стадии при условии устранения дальнейшего действия факторов, обусловивших развитие гепатита, прогноз благоприятный. В отдельных случаях возможно выздоровление, хотя чаще наступает длительная ремиссия. При несоблюдении диетического режима и более тяжелых вариантах течения гепатит переходит в цирроз печени. Критерии перехода гепатита в цирроз печени: изменение морфологической картины (узловатая регенерация печеночных клеток, разрастание соединительной ткани и др.), появление признаков портальной гипертензии (видимая венозная сеть на передней брюшной стенке, расширенные вены пищевода, асцит), повышение активности селезенки.

Лечение. При хронических гепатитах диета должна быть богатой витаминами, животные жиры следует умеренно ограничивать, частично заменять их растительными маслами, содержание белков и углеводов должно быть повышенным. При достаточном количестве белка улучшаются процессы регенерации, предупреждается жировая дегенерация печени, стимулируется желчеотделение. Желательно употребление творога, сыра, трески, бобовых, нежирных сортов мяса и рыбы, молока и молочных продуктов, овсяной крупы, сладких сортов ягод и фруктов, овощных и фруктовых соков и пюре, овсяных и отрубных отваров.

Медикаментозная терапия включает средства, действие которых направлено на улучшение обменных процессов, нормализацию регенерации и повышение резистентности гепатоцитов (базисная терапия). Сюда входят витамины: пиридоксин, тиамин, никотиновая и пантотеновая кислоты по 50-100 мг в день, рибофлавин по 10-20 мг в день, витамин В₁₂ по 200-500 мкг в день, аскорбиновая кислота - 0,5-1 г в день, витамин Е в капсулах, содержащих 0,05-0,1 г токоферола ацетата, внутрь или 5 %, 10 %, 30 % раствор по 1 мл внутримышечно. К препаратам базисной терапии относятся также: эссенциале (по 5-10 мл внутривенно), содержащий “эссенциальные” фосфолипиды и витамины, предварительно разведенный в 250-500 мл 5 % раствора глюкозы, или эссенциале форте (по 1 капсуле 3 раза в день внутрь); легален, в состав которого входит силимарин, действующий как стабилизатор клеточных мембран, по 1-2 драже 3-4 раза в день в течение длительного времени; лив-52, который усиливает внутриклеточный обмен, стимулирует регенерацию гепатоцитов, оказывает липотропное действие и анаболическое влияние, применяется по 2 табл. 3 раза в день в течение 1-2 мес; липоевая кислота, выполняющая коферментные функции в окислительном декарбоксилировании и являющаяся детоксицирующим фактором, по 0,025 г 3-4 раза в день, курс 1-2 мес. При выраженной активности гепатита, особенно если доказано участие аутоиммунных механизмов в его развитии, применяются препараты, обладающие иммуносупрессивным действием (стероиды, имуран, D-пеницилламин). Первоначальные дозы преднизолона - 20-30 мг/сут, курс лечения - 1,5-2 мес. Имуран применяется по 100-200 мг/сут при аутоиммунном гепатите, если другие препараты неэффективны, он сочетается с кортикостероидами. D-пеницилламин в дозе 0,15-0,3 г/сут тормозит развитие склеротических изменений в печени, уменьшает дистрофию гепатоцитов и оказывает защитное действие в отношении цитохромной системы и функции митохондрий печени. При зуде кожи применяются холестирамин - 8-12 г/сут, антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен, диазолин по 2-3 табл. в день), билигнин по 1 ч. ложке 3 раза в день.

Диспансеризация. Больные хроническим гепатитом нуждаются в освобождении от труда, связанного со значительным физическим напряжением, вибрацией, сотрясением, контактом с фосфором, мышьяком, четыреххлористым углеродом, дихлорэтаном, тринитротолуолом. При доброкачественном течении гепатита с редкими обострениями предписываются соблюдение диеты; поддерживающая терапия, преимущественно витаминами группы В; осмотры врача каждые 3-4 мес с определением уровня билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы; ежегодное обследование и лечение в стационаре. При прогрессирующем течении гепатита с частыми обострениями диета должна быть более строгой, показаны комплекс витаминов, ежегодные курсы стационарного лечения.

Профилактика состоит в предупреждении вирусных гепатитов, воздержании от приема алкоголя, ликвидации промышленных и бытовых отравлений, ограничении приема ряда лекарств, диспансеризации лиц, перенесших вирусный гепатит.

ЖЕЛТУХА - окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер в желтый цвет в результате накопления билирубина в сыворотке крови и последующего отложения его в подкожных тканях. Могут окрашиваться билирубином молоко кормящих женщин, плевральный и перикардиальный выпоты, асцитическая жидкость, не окрашиваются слезы, слюна, желудочный сок, спинномозговая жидкость, головной и спинной мозг, мозговые оболочки. Общий билирубин сыворотки крови, определяемый в клинических лабораториях с помощью химических методов, можно разделить на связанную (конъюгированную) и несвязанную (неконъюгированную) фракции. Нормальные пределы общего билирубина сыворотки крови колеблются от 3,4 до 20,5"мкмолъ/л. Обычно фракция связанного билирубина составляет менее 15 % от общего. Обычно желтуху невозможно обнаружить визуально до тех пор, пока общий сывороточный билирубин не будет превышать 50 мкмоль/л. Критерием тяжести желтухи является уровень гипербилирубинемии. Желтуха определяется как легкая при содержании билирубина в сыворотке крови до 85 мкмоль/л, как среднетяжелая - при уровне билирубина в пределах 86-169 мкмоль/л и как тяжелая - при гипербилирубинемии выше 170 мкмоль/л. В соответствии с этиологическими факторами желтухи делятся на гемолитические, конституциональные, холестатические и печеночные.

Гемолитические желтухи обусловлены повышенным распадом эритроцитов и, как следствие, повышенным образованием билирубина, недостаточностью функции захвата билирубина печенью. Известно, что печень способна метаболизировать и выделять в желчь билирубин в количестве, в 3-4 раза превышающем его продукцию в физиологических условиях. Если резервные возможности печени превышаются, развивается гемолитическая желтуха. Повышенное содержание билирубина в крови обусловлено накоплением преимущественно неконъюгированного и в меньшей степени конъюгированного билирубина. Одним из основных признаков гемолитической желтухи является гипербилирубинемия за счет неконъюгированного билирубина. В связи с этим билирубиновый коэффициент (отношение конъюгированного билирубина к общему его количеству) невысокий (менее 50 %). Важным клиническим признаком является то, что отсутствует ахолия, наоборот, отмечаются плейохромия желчи и темная окраска кала и мочи. Содержание в них уробилиногенов повышено. Желтушность кожи и склер умеренная, кожа, как правило, бледная, печень и селезенка могут быть увеличенными, но функция печени существенно не нарушена. В периферической крови отмечаются тенденция к анемизации, увеличение количества ретикулоцитов как показателя усиления регенерации эритроцитов. Иногда выявляется изменение формы эритроцитов (макроцитоз, микросфероцитоз, серповидные эритроциты и др.). К гемолитическим желтухам относятся анемии, обусловленные дефектом эритроцитов (наследственный микросфероцитоз, стоматоцитоз, наследственная гемолитическая анемия, талассемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия), аутоиммунные гемолитические анемии, рассасывающиеся массивные гематомы, инфекционные болезни (лептоспироз, сепсис, малярия).

Лечение зависит от формы желтухи. При энзимном дефекте показана спленэктомия. При аутоиммунных нарушениях благоприятный эффект дают глюкокортикоидные гормоны.

Конституциональные желтухи обусловлены нарушением элиминации билирубина из организма при отсутствии каких-либо данных, свидетельствующих о поражении печени. К ним относятся синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и Ротора (см. БОЛЕЗНЬ ЖИЛЬБЕРА).

Холестатические желтухи в зависимости от механизма возникновения разделяются на внепеченочные и внутрипеченочные нарушения оттока желчи из печени.

Внепеченочные холестатические желтухи сопровождаются триадой клинических признаков: обесцвеченным стулом, темной мочой и зудом кожи. Обструкция внепеченочных желчных ходов возникает при желчнокаменной болезни, холангите, стриктурах желчного протока, индуративном панкреатите,а также при опухолях, располагающихся внутри или снаружи внепеченочной желчевыводящей системы, прежде всего при раке головки поджелудочной железы. Первым проявлением обструкции желчевыводящих путей может быть желтуха; при этом выявляются недомогание, быстрая утомляемость, снижение массы тела, тошнота и иногда рвота. Коликообразные боли в правом верхнем квадранте живота, сопровождающиеся повышением содержания билирубина и высокими концентрациями трансаминаз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, являются показанием для исследования внепеченочной желчевыводящей системы. Однако у некоторых больных могут быть “немые камни желчного пузыря”. Ультразвуковое исследование, транспеченочная холангиография с использованием тонкой иглы или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, компьютерная томография позволяют визуализировать анатомическое строение внепеченочной желчевыводящей системы и провести дифференциальную диагностику на основании объективных данных: конкременты холедоха имеют вид округлых эхопозитивных образований, расположенных в его просвете; опухоли головки поджелудочной железы определяются в виде овальных образований с полициклическими контурами однородной эхоструктуры размером 1-3 см.

Лечение преимущественно хирургическое.

Внутрипеченочный холестаз обычно проявляется зудом кожи и желтухой, а при лабораторном исследовании отмечаются конъюгированная гипербилирубинемия с билирубинурией, повышение уровня сывороточной щелочной фосфатазы при нормальных или субнормальных показателях трансаминаз. Сывороточные желчные кислоты достигают очень высокого уровня до появления клинических симптомов или подъема активности щелочной фосфатазы и билирубина сыворотки крови.

Острый внутрипеченочный холестаз может быть вызван проведением эстрогенной терапии; у некоторых женщин он возникает во время беременности.

Xронический холестаз развивается при таких заболеваниях, как первичный билиарный цирроз печени, вторичный билиарный цирроз печени, склерозирующий холангит, при новообразованиях печени и приеме некоторых медикаментозных препаратов. Окончательный диагноз ставится при биопсии печени.

Лечение проводится витаминами группы В, аскорбиновой и фолиевой кислотами, кортикостероидами и урсодезоксихолевой кислотой, в ряде случаев показана трансплантация печени.

Печеночные желтухи могут наблюдаться при острых вирусных гепатитах, болезни Вильсона, инфекционных и токсических гепатитах. Для дифференциальной диагностики инфекционных гепатитов большое значение имеет наличие признаков острого инфекционного заболевания (лихорадка, признаки общей интоксикации, экзантема, эпидемиологические данные и др.). В диагностике токсических гепатитов играют роль сведения о злоупотреблении алкоголем, применении гепатотропных токсических веществ (противотуберкулезных препаратов, ингибиторов моноаминоксидазы, производных фенотиазина и др.), технических жидкостей (дихлорэтан, этиленгликоль и др.), профессиональных вредностях (работа с окислителями на основе азотной кислоты, гидразином и др.), отсутствие проявлений инфекционного процесса. При клинических признаках вирусного гепатита необходимо исследование содержания в крови его маркеров. Биохимические лабораторные тесты занимают большое место в диагностике печеночных желтух. Они не являются строго специфичными и не обеспечивают точного диагноза, но по результатам можно судить о функциональном состоянии органа, подтвердить повреждение печени, а также сделать вывод о его тяжести.

Лечение осуществляется диетой, приемом витаминов и гепатопротекторов, а при необходимости - противовирусными и иммунокорригирующими средствами.

Высокие концентрации билирубина в крови вызывают поражения центральной нервной системы, очаги некроза в паренхиматозных органах, подавление клеточного иммунного ответа, развитие анемии вследствие гемолиза эритроцитов. Считается, что билирубин угнетает процессы окислительного фосфорилирования, снижает потребление кислорода, обладает фотосенсибилизирующим эффектом. Являясь метаболитом протопорфирина - одного из наиболее активных эндогенных фотосенсибилизаторов, билирубин способен, используя квантовую энергию света, переводить химически инертный молекулярный кислород в чрезвычайно активную синглетную форму. Синглетный кислород разрушает любые биологические структуры, так как окисляет липиды мембран, некоторые аминокислоты белков и нуклеиновых кислот. В результате переокисления липидов мембран и отщепления гликопротеинов и высокомолекулярных пептидов возникает гемолиз эритроцитов. Наряду с синглетным кислородом при фотохимических процессах образуются свободные радикалы - гидроксилрадикал и супероксид, также оказывающие цитотоксическое действие. В цепные реакции свободнорадикального окисления вовлекаются липиды мембран и плазмы крови. Образующиеся перекиси липидов вызывают ряд метаболических расстройств: ингибируют связанную с поверхностью эндотелия липопротеинлипазу, повышают сосудистую проницаемость, стимулируют синтез тромбоксана. С этих позиций становится понятной необходимость для пациентов с желтухой избегать гиперинсоляций и включать в комплекс медикаментозной терапии препараты антиоксидантного действия (токоферол, цистамин, ионол и др.).

ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА (ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ, ОСТРАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ, НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЕЧЕНИ) - это комплекс часто обратимых в начальной и необратимых в конечной стадии психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных тяжелой печеночной недостаточностью и (или) массивным портосистемным сбросом крови. Выделяются два основных вида печеночной комы: печеночно-клеточная (собственно печеночная, “эндогенная”), возникающая на фоне массивного некроза паренхимы печени, и портокавальная (шунтовая, портосистемная, “экзогенная”), обусловленная наличием портокавальных анастомозов. Нередко наблюдается смешанная форма комы, развитие которой связано с действием обеих названных причин.

Распространенность. Около 3 % случаев обращения в отделения интенсивной терапии городских больниц составляет печеночная кома.

Этиология. Самыми частыми причинами печеночноклеточной комы являются острый вирусный гепатит с массивным печеночным некрозом, тяжелый острый алкогольный гепатит, острый токсический гепатит (отравление бледной поганкой, четыреххлористым углеродом, фосфором и др.). Развитие комы может наблюдаться при острых расстройствах кровоснабжения печени (острый тромбоз печеночной вены, ошибочная перевязка печеночной артерии во время операции) и острой жировой печени беременных. Основная причина портокавальной комы - цирроз печени. Другие, более редкие, причины -тромбоз воротной вены, шистосомозы и прочие заболевания, ведущие к развитию портокавальных анастомозов.

Патогенез. Быстрое наступление печеночной комы и ее потенциальная обратимость свидетельствуют о том, что главную роль в поражении ЦНС при печеночной коме играют метаболические расстройства. Роль основных токсинов играют аммиак и ароматические аминокислоты, а также метионин, меркаптаны, образуемые при метаболизме метионина в кишечнике, и производные фенола и индола. Токсическое воздействие этих веществ на мозг приводит к уменьшению энергетических запасов, изменению потенциалов мембран, нейромедиаторным расстройствам и в некоторых случаях - к возникновению органических изменений.

Аммиак образуется в толстом и отчасти тонком кишечнике микроорганизмами из мочевины, аминокислот (метионина) и при переваривании некоторых белков. Полный метаболизм аммиака и аминогрупп аминокислот в цикле с образованием мочевины и глутамина происходит почти исключительно в печени во время первого пассажа крови, оттекающей из кишечника, поэтому в норме в системной крови определяются лишь следовые количества аммиака. Гипераммониемия и гипераминоацидемия у больных циррозом печени обусловлена развитием портокавальных анастомозов и нарушением способности печеночных клеток синтезировать мочевину.

Гипераммониемия при циррозе печени вызывает усиленный катаболизм белка и повышенное использование в качестве источников энергии аминокислот с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин). Интенсивный метаболизм их в мышечной ткани сопровождается поступлением из мускулатуры в кровь значительных количеств ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, метионина и триптофана). Избыток их приводит к синтезу ложных нейротрансмиттеров (октопамин, фенилэтиламин, тирамин, фенилэтиноламин, серотонин), которые прерывают передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах и в ЦНС и приводят к развитию энцефалопатии. Следствием нарушения адренергической иннервации могут быть снижение периферического сосудистого сопротивления, увеличение ударного объема сердца, открытие венозно-артериальных анастомозов, неспособность к обеспечению адекватного кровоснабжения жизненно важных органов и чрезвычайно высокая чувствительность ЦНС больных к токсическим и стрессовым воздействиям. Важное место в патогенезе массивного некроза печени и развитии на его фоне печеночной комы принадлежит процессам перекисного окисления липидов, ведущим к повышению проницаемости клеточных мембран, освобождению протеолитических ферментов, накоплению продуктов аутолизаи других церебротоксических ядов. Большое значение в возникновении и прогрессировании некротического процесса в печени имеет расстройство кровообращения и микроциркуляции, а также тесно связанные с ними циркуляторная гипоксия и внутрисосудистая гиперкоагуляция. Существенными факторами, влияющими на функциональное состояние ЦНС при печеночной коме, являются также гипогликемия, расстройства кислотно-щелочного и водно-электролитного обмена, гемодинамические расстройства, гипоксемия (гипоксия), почечная недостаточность.

Клиническая картина. Развитие коматозного состояния может быть молниеносным (редко), острым и подострым (наиболее часто).

При молниеносном развитии комы уже в начале заболевания отмечаются признаки поражения ЦНС, гипертермический синдром. Желтушный и геморрагический синдромы появляются на фоне коматозного состояния. При остром развитии комы наблюдаются быстрое ухудшение состояния больного, гипертермический синдром, выраженные симптомы интоксикации, желтушный и геморрагический синдромы. Коматозное состояние чаще всего развивается на 4-6-й день желтушного периода. При подостром развитии печеночной комы отмечаются постепенно нарастающая слабость, адинамия, прогрессирующее усиление интоксикации. Желтушный синдром характеризуется волнообразным течением. Состояние пациента то ухудшается, то улучшается. Сонливость сменяется бессонницей. Довольно часто наблюдаются отечно-геморрагический синдром, диспептические явления. Кома обычно развивается на 3-4-й неделе заболевания.

В зависимости от степени выраженности нервно-психических нарушений выделяются три стадии развития комы: прекома (продрома), угрожающая кома и собственно кома.

Прекома. Печеночная кома обычно начинается постепенно и незаметно. Больные становятся беспокойными, эмоционально лабильными. Отмечаются чувство тревоги, тоска, депрессия или апатия. Иногда наблюдается немотивированное поведение. Сухожильные рефлексы повышены, характерна высокая судорожная готовность. Часто отмечаются нистагм, судорожные подергивания отдельных мышц лица и конечностей. Выявляется замедление мышления (замедленные ответы на простые вопросы), ухудшается ориентация. Наблюдаются расстройства сна, в ряде случаев - затруднение речи (“неповоротливость” языка), “хлопающий” тремор.

Угрожающая кома. Спутанность сознания становится более выраженной. Наблюдаются дезориентация во времени, пространстве, дезориентация личности. Приступы возбуждения сменяются депрессией и сонливостью. Реакция на болевые раздражители сохранена. Постоянным симптомом является “хлопающий” тремор (быстрые, хаотичные движения выпрямленных пальцев и кистей). Могут наблюдаться подергивания и других мышечных групп. Отмечаются выраженные нарушения координации движений. Без лечения стадия угрожающей печеночной комы может длиться от нескольких часов до нескольких дней.

Кома характеризуется отсутствием сознания. Состояние больного напоминает глубокий спокойный сон. Отсутствует реакция на любые (в том числе болевые) раздражения. Нередко отмечаются ригидность мышц конечностей и затылка, анемия, различные изменения сухожильных рефлексов - от их полного отсутствия до гиперрефлексии. В терминальный период уменьшается и исчезает мышечная ригидность,наблюдаются подергивания мышц и судорожные приступы, расширяются зрачки и исчезает их реакция на свет, наступает паралич сфинктеров. У больного останавливается дыхание. ЭЭГ в этой стадии становится плоской (приближается к изолинии).

Помимо нервно-психических изменений печеночная кома характеризуется другими симптомами и синдромами. К ним относятся печеночный запах, обусловленный повышенным накоплением в организме метилмеркаптана, желтуха, геморрагический диатез и иные проявления.

При исследовании крови определяются гипохромная анемия, лейкоцитоз или лейкопения; нейтрофилез со сдвигом влево; значительное увеличение конъюгированного и неконъюгированного билирубина; уменьшение содержания протромбина и других факторов свертывающей системы крови; снижение уровня альбумина, холестерина, сахара, часто - калия; увеличение концентрации ароматических и серосодержащих аминокислот, аммиака. Активность трансаминаз в начале заболевания повышается, а в период комы - падает (билирубин - ферментная диссоциация). Чаще наблюдается декомпенсированный метаболический ацидоз, но при циррозах печени нередко обнаруживается метаболический алкалоз, связанный с выраженной гипокалиемией.

Диагностика. Учитываются наличие заболеваний, осложнением которых может быть кома (вирусный гепатит, цирроз печени и др.), а также действие различных провоцирующих факторов. К их числу относятся: желудочно-кишечные кровотечения, нерациональное применение седативных, снотворных, диуретических средств, обильная рвота или понос, эвакуация асцитической жидкости, перегрузка белковой пищей, прием алкоголя. Тревожными симптомами являются: нарастание желтухи, нарушение сна, печеночный запах, геморрагический синдром, уменьшение размеров печени. Выявляются нарушения психической деятельности.

Дифференциальный диагноз проводится с нарушениями мозгового кровообращения, с молниеносными формами острого вирусного гепатита, лекарственным гепатитом и острой жировой печенью беременных. При нарушениях мозгового кровообращения обнаруживаются симптомы очагового поражения ЦНС. При фульминантном гепатите гипоальбуминемия и гипопротеинемия сочетаются с нерезкой гипергаммаглобулинемией, печень имеет мягкую или тестоватую консистенцию; отечно-асцитический синдром, наблюдающийся у 25 % больных, протекает без варикозного расширения вен пищевода. Острая жировая печень беременных развивается у здоровых ранее женщин на 33-37-й неделе первой беременности. Характерно острое начало, часто - с головной боли, боли в животе, анорексии, тошноты и нередко кровавой рвоты вследствие острого эрозивного эзофагогастрита. Затем быстро развивается фульминантная печеночная недостаточность с желтухой, умеренной гипераминотрасфераземией, судорогами, лихорадкой, уменьшением печени и комой. Летальность достигает 80 %.

Лечение печеночной комы целесообразно проводить в отделении интенсивной терапии, систематически контролируя гемодинамические параметры, массу и температуру тела, диурез, показатели водно-электролитного, кислотно-основного состояния, коагулограммы, уровень сахара, азотистых соединений крови, биохимических проб печени. Необходимы непрерывное наблюдение, ежедневное обтирание кожи, обработка полости рта раствором борной кислоты, частая смена белья и постельных принадлежностей, катетеризация мочевого пузыря при его переполнении и задержке мочеиспускания, поворачивание больного, регулярное проветривание палаты, систематические ингаляции увлажненного кислорода.

Для устранения аммиачной интоксикации и печеночной гиперазотемии производятся высокие очистительные клизмы с кипяченой водой 1-2 раза в сутки и применяются средства, подавляющие аммониогенную кишечную флору, - нерезорбируемые антибиотики и синтетический дисахарид лактулоза. Из антибиотиков эффективен неомицина сульфат,5 г через каждые 6 ч через назогастральную трубку или в клизме. Можно применять мономицин или канамицин в той же дозе. Лактулоза (порталак, дюфалак) не токсична, почти не резорбируется в кишечнике, оказывает послабляющее и закисляющее кишечную среду действие (рН стула снижается с 7 до 5). Она гидролизуется в кишечнике анаэробными бактериями в молочную кислоту и другие органические кислоты, оказывающие осмотический слабительный эффект и тормозящие катаболизм аминокислот бактериями в толстой кишке. 50 % сироп лактулозы принимают перорально в суточной дозе 60-150 мл, в 3-4 приема после еды. Лучшее действие оказывает применение лактулозы в сочетании с уменьшенной вдвое дозой антибиотика. При коме лактулоза вводится через назогастральную трубку или в клизме (по 300 мл сиропа на 700 мл воды) через каждые 3 ч. Послабляющим и ацидифицирующим средством является также сорбитол.

Больным в состоянии комы показано внутривенное капельное введение 5 % раствора глюкозы с витаминами (аскорбиновая кислота, пиридоксин, кокарбоксилаза) и растворами электролитов (калия хлорид, кальция глюконат, панангин, аспаркам), которые дозируются в зависимости от показаний водно-электролитного и кислотно-основного состояния. Глюкоза обеспечивает парентеральное питание, способствует улучшению функциональной способности печени и предотвращает гипогликемию, чреватую необратимым поражением головного мозга. Суточная доза глюкозы может достигать 400 г, количество вводимой жидкости - не более 2-3 л из-за опасности отека легких и нарастания асцита; оно должно соответствовать диурезу плюс 500 мл (приблизительный объем жидкости, теряемой с выдыхаемым воздухом, калом и потом). При дефиците факторов свертывания крови вводятся свежезамороженная плазма, 200-400 мл/сут; 3-4 г фибриногена и раствор витамина К по 20-30 мг.

Для обезвреживания уже всосавшегося в кровь аммиака и других метаболитов применяются глутаминовая кислота, L-apгинин, орницетил, вводятся препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, - липоевая кислота, эссенциале. Орницетил является а-кетоглюконатом орнитина, связывающим аммиак. Выпускается во флаконах, содержащих 5 г а-кетоглюконата орнитина в виде лиофилизата для внутривенных введений, или во флаконах по 2 г для внутримышечных инъекций. Показан при циррозах с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью, хронической портокавальной энцефалопатией. Доза - 15-25 г/сут внутривенно в изотоническом растворе глюкозы или хлорида натрия или 2-6 г/сут внутримышечно.

При злокачественной гипертермии на фоне инфузионной терапии и методов физического охлаждения назначаются анальгин, антигистаминные препараты, ганглиоблокаторы.

Симптоматическая терапия включает в себя назначение по показаниям седативных препаратов, противосудорожных, сердечных, сосудистых и других средств. При наличии признаков ДВС-синдрома применяется гепарин под контролем коагулограммы. Улучшение кровообращения и микроциркуляции в печени и других тканях при печеночной коме может быть достигнуто путем введения дроперидола, эуфиллина, а также дезагрегантов (дипиридамола, компламина, трентала). Для торможения выраженных при печеночной коме протеолитических процессов рекомендуется назначать ингибиторы протеолитических ферментов: трасилол, контрикал, гордокс.

С целью профилактики гипоксии и улучшения оксигенации печени и мозга применяются частые ингаляции увлажненного кислорода, дозированное введение в желудок кислородной пены, гипербарическая оксигенация в барокамере под давлением 2-3 атм. в течение 1-2 ч. При лечении печеночной комы применяются также гемодиализ, гемосорбция, дезинтоксикация с помощью дренирования грудного лимфатического протока (лимфосорбция), асцитосорбция с реинфузией детоксицированной асцитической жидкости. После выведения больного из комы назначаются обильное питье, диета, богатая углеводами, с резким ограничением белка и жира.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ - сочетанное поражение паренхимы и стромы печени с дезорганизацией ее дольково-сосудистой архитектоники, клинически проявляющееся портальной гипертензией, печеночно-клеточными и мезенхимально-воспалительными нарушениями.

Этиология и патогенез. Заболевание полиэтиологическое. В его развитии имеют значение вирусный гепатит (В, С, D), хроническая интоксикация алкоголем, длительный прием некоторых лекарственных средств (метилдофа, метотрексат, изониазид, пропилтиоурацил, хлорпромазин и др.), обтурация желчных путей (конкременты, стриктуры, опухоли внепеченочных желчных ходов), нарушения кровообращения (пороки сердца, слипчивый перикардит, синдром Бадда-Киари), наследственные болезни (гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит а,-антитрипсина, тирозиноз, галактоземия, болезнь накопления гликогена), неизвестные факторы. Прогрессирование патологического процесса в печени связывается с длительным воздействием патогенного фактора и общими иммунопатологическими сдвигами.

Классификация. Наибольшее распространение получила классификация циррозов печени, принятая в,1974 г. Международной ассоциацией гепатологов в Мексике. В основу ее положен этиологический принцип, хотя и признается важность морфологических, клинических и функциональных критериев. Мексиканская классификация учитывает морфологию, этиологию, степень активности, степень компенсации и течение заболевания.

По морфологии в зависимости от вида поверхности органа различаются: неполный септальный, мелкоузловой, смешанный (мелко-, крупноузловой) и крупноузловой цирроз печени. При неполном септальном циррозе (начальной стадии узловой перестройки паренхимы) регенераторные узлы не выражены, но видны фиброзные септы, рассекающие паренхиму. Для мелкоузлового цирроза характерны узлы примерно одинакового размера (диаметром до 3 мм), окруженные фиброзными септами толщиной до 2 мм. Узлы строятся обычно на территории одной дольки (монолобулярный цирроз). При смешанном циррозе сочетаются признаки мелко- и крупноузлового цирроза. Размеры узлов при крупноузловом циррозе варьируют и достигают 5 мм в диаметре, узлы разделены широкими фиброзными прослойками, захватывающими портальные тракты и печеночные вены. Узлы-регенераты расположены на территории нескольких долек (мультилобулярный цирроз). Морфологический тип цирроза может изменяться по мере дальнейшего прогрессирования заболевания от септального к крупноузловому.

Клиническая картина. Подразделение цирроза печени по морфологии для клинициста существенного значения не имеет. Гораздо большую роль играет распределение по этиологическому принципу, согласно которому различаются: вирусный, алкогольный, лекарственный, вторичный билиарный, врожденный, застойный, обменно-алиментарный цирроз и цирроз неясной этиологии (криптогенный).

Вирусный цирроз печени развивается после перенесенного вирусного гепатита, чаще бывает крупноузловой. В половине случаев он формируется из массивного некроза печени в процессе постнекротической регенерации в относительно ранние сроки (до 6 мес) - ранняя форма; в других случаях возникает спустя годы от начала заболевания, т. е. проходит стадию хронического гепатита, - поздняя форма цирроза печени.

Ранняя форма вирусного цирроза печени (острый вирусный цирроз, подострая атрофия печени) рассматривается как непосредственный исход острого вирусного гепатита (тип В, С, D) с непрерывно активным течением. Эта форма у одних больных протекает с выраженным синдромом цитолиза, у других - с синдромом холестаза. Непрерывно активная форма с цитолитическим синдромом нередко напоминает клиническую картину затяжного гепатита с явлениями подострой дистрофии печени и наступлением легального исхода спустя 3-4 мес от начала болезни. В ряде случаев клиника острой фазы принимает непрерывно рецидивирующее течение с кратковременными ремиссиями и неполной нормализацией функциональных проб печени. Иногда наблюдается отечно-асцитический синдром с возможностью его обратного развития в период клинической ремиссии. Периферические брюшные коллатерали не успевают развиться, телеангиэктазии длительное время отсутствуют. Увеличенные размеры печени сочетаются со спленомегалией, нередко селезенка по своим размерам “обгоняет” печень.

Поздняя форма вирусного цирроза печени (медленно прогрессирующий цирроз) развивается вследствие повторных рецидивов хронического гепатита, разделенных ремиссиями неактивного состояния, или латентно и проявляется после длительного периода полного благополучия. У больных снижается или отсутствует аппетит, появляются болевые ощущения в верхнем отделе живота, метеоризм, расстройство стула, головные боли, головокружение, боли в костях, мышцах, суставах, носовые кровотечения. Отмечаются снижение массы тела, мышечная гипотония и гипотрофия, сухость кожи, увеличение печени примерно у 90 % больных, уменьшение - у 10 %, спленомегалия, иктеричность кожи и склер, сосудистые “звездочки” и ладонная эритема, портальная гипертензия (расширенные вены пищевода, асцит и видимая венозная сеть на передней брюшной стенке), различные нервно-психические нарушения, быстрое развитие печеночной недостаточности.

Алкогольным циррозом печени страдает около 10 % больных хроническим алкоголизмом. В ранних стадиях данный цирроз мелкоузловой, в более поздних трансформируется в смешанный. Клиника алкогольного цирроза напоминает картину терминальных стадий других, заболеваний печени. Характерны гепатомегалия с желтухой или без нее, спленомегалия, портальная гипертензия с расширенными венами пищевода, асцитом, анорексия. Наблюдаются признаки хронического алкоголизма, не связанные с поражением печени, - контрактура Дюпюитрена, увеличение околоушных слюнных желез, гинекомастия, атрофия яичек, импотенция, миопатия (слабость, мышечные атрофии, боли при пальпации мышц), ладонная эритема, сосудистые “звездочки”, дрожание рук, век, языка, нарушения сна, полиневропатический синдром, психические расстройства, боли в области проекции поджелудочной железы, выпадение волос, одутловатое лицо с набухшими веками и покрасневшей кожей, с “носом пьяницы” и мелкими телеангиэкгазиями.

Лекарственный цирроз печени возникает довольно редко после гепатита, связанного с длительным приемом метотрексата, допегита, производных изониазида, ингибиторов моноаминоксидазы и др.

Вторичный билиарный цирроз печени развивается при длительной обструкции крупных желчных ходов. При этом вначале .появляется портальный фиброз, в последующем образуются септы, а затем - полная картина цирроза. Для него характерны болевой синдром, лихорадка, озноб, лейкоцитоз, гепатомегалия, желтуха различной степени, зуд кожи, спленомегалия, ксантомы, стеаторея, кровотечения их варикозно расширенных вен. Кожа пигментированная, сухая, со следами расчесов. Появляются сосудистые “звездочки”, ладонная эритема, боли в костях, остеопороз. В крови - стойкая билирубинемия, повышенный уровень холестерина, р-липопротеидов, щелочной фосфатазы.

Врожденный (наследственный) цирроз печени связан с энзимопатиями и может развиться при дефиците антитрипсина, связан с дефицитом глюкозилтрансферазы, необходимой для секреции а,-антитрипсина из печени в кровоток, последний ингибирует плазменные ферменты: плазмин, эластазу, коллагеназу, химотрипсин. Характерно сочетание цирроза печени с эмфиземой легких, хроническим панкреатитом, гломерулонефритом, РА, ССД, анкилозирующим спондилоартритом. Болезнь Вильсона обусловлена уменьшением синтеза церулоплазмина и экскреции меди с желчью. При этом увеличиваются уровень свободной меди (ионизированной или связанной с альбумином) и содержание ее в тканях печени и мозга. Частота 1:250 000. Для клиники типична триада симптомов: поражение мозга (крупноамплитудный тремор головы, конечностей, переходящий в трясение при движении, гиперкинезы); крупноузловой цирроз печени (гепатомегалия, желтуха, лихорадка, портальная гипертензия, печеночная недостаточность с возможным летальным исходом); нарушение обмена меди(гипоцерулоплазминемия, гиперкупремия, высокий уровень меди в биоптатах, кольца КайзераФлейшера - полоска шириной 1-3 мм цвета “старой бронзы” по периферии роговицы - отложение меди). Лечится D-пеницилламином (купренилом), унитиолом, путем ограничения меди в пище. Гемохроматоз обусловлен неполноценностью слизистой оболочки тонкой кишки, приводящей к увеличению всасывания железа, отложению его в паренхиматозных органах. Заболевание ассоциировано с HLAА₃и В₁₄. В клинической картине наряду с проявлениями цирроза печени наблюдаются выраженная пигментация кожи, сахарный диабет, миокардиодистрофия, артропатия, эндокринопатия и высокое содержание железа в сыворотке крови. Часто гемохроматоз осложняется карциномой печени. Лечение состоит в кровопусканиях, применении десферала, исключении продуктов, богатых железом (шоколад, какао, яйца, шпинат, сухофрукты, грибы, соя, фасоль, овсяная крупа, дрожжи, виноградные вина).

Застойный цирроз печени, как правило септальный, развивается при длительной сердечной недостаточности или заболеваниях печеночных вен (синдром Бадда-Киари). Клинически печень заметно увеличена, плотная, безболезненная. Желтуха развивается сравнительно редко. Изменяются активность сывороточных трансаминаз, протромбинового времени и концентрация конъюгированного билирубина. Морфологически обнаруживаются застойные изменения и признаки центролобулярного, иногда массивного некроза с переходом в фиброз без нарушения долькового строения. Может развиваться печеночная энцефалопатия с летальным исходом. При успешном лечении сердечной недостаточности значительно улучшаются или нормализуются показатели функциональных тестов печени.

Обменно-алиментарный цирроз развивается при наложении обходного кишечного анастомоза для лечения тучности, при ожирении и иногда при тяжелой форме сахарного диабета. Появляются значительная гипоальбуминемия и гипокальциемия, нарастают стеатоз и холестаз печени, нарушаются показатели функциональных печеночных проб, в последующем возникает печеночная энцефалопатия.

Цирроз неясной этиологии (криптогенный), включающий криптогенный, первичный билиарный и индийский детский цирроз, диагностируется в тех случаях, когда этиология заболевания не установлена. Первичный билиарный цирроз обычно развивается у женщин в возрасте 35-60 лет, характеризуется аутоиммунными реакциями, направленными против эпителия желчных ходов в результате вирусного, лекарственного или токсического воздействия. В его основе лежит внутрипеченочный холестаз: желтуха, кожный зуд, стеаторея, остеопороз, кровоточивость. Кожа пигментированная, сухая, со следами расчесов; часто отмечаются ксантомы на веках, локтях, ладонях, подошвах, ягодицах; могут наблюдаться сосудистые “звездочки”, “печеночные ладони”. Печень увеличенная, плотная; пальпируется селезенка. Типичны метаболические изменения костей как осложнение длительного холестаза: боли в спине и ребрах, остеопороз, увеличение эпифизов костей, патологические переломы позвоночника. Билиарный цирроз сопровождается стойкой билирубинемией, гиперхолестеринемией, повышением содержания р-глобулинов, р-липопротеидов, высокой активностью щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Показатели печеночно-клеточной недостаточности мало выражены. Серьезные предвестники печеночной недостаточности - анорексия, тошнота, рвота, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия и нарастание степени стеатоза. Течение цирроза определяется активностью патологического процесса и степенью компенсации. В определении активности учитываются клинические и морфологические критерии. На их основании выделяются неактивный и активный цирроз (со слабой, умеренной и высокой степенью активности). Степень компенсации цирроза (компенсированный и декомпенсированный) определяется по наличию или отсутствию портальной гипертензии, геморрагического диатеза, энцефалопатии, печеночно-клеточной недостаточности. Морфологическим выражением декомпенсированного цирроза являются резкое повреждение паренхимы, холестаз, сосудистая перестройка. В зависимости от выраженности изменений течение цирроза может быть прогрессирующим, стабильным, регрессирующим. Более выраженную тенденцию к прогрессированию имеет высокоактивный цирроз, протекающий с гипергаммаглобулинемией.

Осложнения: энцефалопатия, печеночная кома, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, тромбоз воротной вены, развитие рака печени.

Диагноз основывается на клинико-биохимических данных. Учитываются результаты радиоизотопного сканирования, лапароскопии и биопсии. Для диагностики портальной гипертензии применяются сплено-, порто- и ангиография.

Прогноз. Цирроз печени может протекать с длительными клиническими ремиссиями. Возможна стабилизация процесса. Сформировавшийся активный цирроз - болезнь неизлечимая, приводящая к смерти вследствие печеночной недостаточности, желудочно-кишечных кровотечений,развития гепатомы, почечной недостаточности, интеркуррентных инфекций и др.

Лечение. Показаны ограничение физической активности, щадящий режим, при активности процесса и декомпенсации -постельный режим, диета в пределах стола № 5 с запрещением алкогольных напитков, острых, пряных блюд и копченостей. При компенсированном циррозе применяются рационы с повышенным содержанием белка; при развитии энцефалопатии количество белка существенно уменьшается; при асците ограничиваются поваренная соль и жидкость; при кровотечении из вен пищевода рекомендуется жидкая холодная пища.

Показаны препараты, улучшающие обменные процессы в печеночных клетках: витамины (В,, В₂, В₆, В₁₂, В,₅, РР, К, Е, A, D), кокарбоксилаза, липоевая, оротовая, аспарагиновая, глутаминовая кислоты, эссенциале, легален, лив-52; энтеральная оксигенотерапия (см. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ).

Глкжокортикоиды назначаются в активной фазе вирусного и первичного билиарного цирроза. Для снятия кожного зуда применяются холестирамин (по 4 г перед едой), билигнин, антигистаминные средства и кортикостероиды; рекомендуется D-пeницилламин. Интеркуррентные инфекции и сопутствующие воспалительные поражения желчных путей служат основанием к назначению антибиотиков широкого спектра действия, желчегонных средств и периодически - дуоденального зондирования. При асците применяются бессолевая диета, парентерально -альбумин, хлорид калия, назначаются мочегонные средства (фуросемид, этакриновая кислота, верошпирон, триамтерен) и преднизолон (потенцирует действие мочегонных). При кровотечении из вен пищевода рекомендуются покой, холод на область эпигастрия, эпсилон-аминокапроновая кислота, викасол, фибриноген, переливание крови, плазмы, полиглюкина; зонд Блекмора. После проведения мер профилактики и лечения шока необходимы срочная эндоскопия для установления источника кровотечения и попытки остановить его лучом лазера и (или) введением в стенку пищевода склерозирующего раствора (70 мл 1 % раствора этоксисклерола); наложение неотложного портокавального амастомоза.

При возбуждении показаны дикаприо-зин, галоперидол, натрия оксибутират. В неактивной фазе предписываются соблюдение диеты, периодически - витаминотерапия и средства воздействия на метаболизм гепатоцитов, осмотры каждые 3 мес с контролем за билирубином и трансаминазами, при обострении -стационарное лечение. Санаторно-курортное лечение противопоказано.

Профилактика. Осуществляется путем предупреждения и лечения острых и хронических гепатитов, заболеваний желчных путей, борьбы с алкоголизмом, рационального питания. При циррозе необходимо тщательное осуществление мероприятий по предотвращению прогрессирования заболевания и профилактике осложнений.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ХОЛЕЛИТИАЗ, КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ) - обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся выпадением желчных камней в желчном пузыре, реже - в желчных протоках. Одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины.

Этиология и патогенез. В развитии холелитиаза имеют значение наследственные особенности обмена липидов, в частности интенсификация синтеза холестерина с выделением литогенной (перенасыщенной холестерином) желчи; различные обменные заболевания (ожирение, диабет, атеросклероз, подагра); нарушения гормонального (беременность) и нейрогенного характера с ухудшением опорожнения желчного пузыря; уменьшение всасывания желчных кислот в терминальном отделе тонкой кишки (терминальный илеит, рефлюкс-илеит, обширная резекция); заброс панкреатического сока и воспалительный процесс в желчевыделительной системе; потребление высококалорийной пищи с дефицитом пищевой клетчатки (уменьшает абсорбцию дезоксихолевой кислоты в кишечнике); застой желчи в результате длительного голодания, нерегулярного или редкого приема пищи; малоподвижный образ жизни, запоры; панкреатит, стволовые ваготомии (атония и расширение желчного пузыря); гемолитические анемии (болезнь Минковского - Шоффара, дрепаноцитоз); цирроз печени; растительная диета и диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, мобилизующих холестерин из жировых депо; прием эстрогенов, мисклерона, контрацептивных средств. Ведущую роль в развитии холелитиаза играет снижение общего количества желчных кислот, фосфолипидов или увеличение концентрации холестерина в секретируемой гепатоцитами желчи, что способствует выпадению холестерина из коллоидного раствора.

Клиническая картина. Желчнокаменная болезнь чаще всего проявляется приступами желчной колики, сменяющейся периодами полного или частичного затухания; встречается латентно протекающая форма. Частота и интенсивность приступов различны. В одних случаях после одного или нескольких приступов клинические симптомы отсутствуют и больные считают себя здоровыми; в других - приступы учащаются, становятся все более тяжелыми и лишь своевременная операция может положить конец такому состоянию. Возникновение желчной колики провоцируется погрешностями в диете, физическим или нервным напряжением и другими факторами. Характерна острая боль в правом подреберье или в подложечной области, часто с иррадиацией в правую лопатку или руку, продолжается она обычно часами, реже - несколько дней. Купируется лишь инъекциями наркотиков, холинолитиков или спазмолитиков. Иногда желчная колика сопровождается рвотой, кратковременной желтухой, потемнением мочи, обесцвечиванием кала. Во время приступа живот умеренно напряжен, болезнен при пальпации, особенно в области желчного пузыря, симптомы Кера, Лепене, Ортнера, Мерфи, Гаусмана, Харитонова, Ионаша и другие - положительные. Вне приступа живот обычно мягкий, пальпаторно определяемые симптомы выражены слабо или отсутствуют. Наиболее тяжелые формы холелитиаза приводят к возникновению механической желтухи.

Осложнения: обтурация камнем общего или печеночного желчного протока с развитием желтухи; закупорка пузырного протока с появлением водянки желчного пузыря; перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита; образование.пузырно-кишечного свища; холецистопанкреатит, холангит и вторичный билиарный цирроз печени. Течение и исход заболевания определяются осложнениями.

Диагноз. При типичных приступах желчной колики диагноз не вызывает затруднений. Труднее диагностируется заболевание при нечетких болевых ощущениях или признаках поражения других органов пищеварения. На вероятность наличия холелитиаза могут указывать женский пол, возраст после 40 лет, частые роды, лишний вес, выявление большого количества кристаллов холестерина и крупинок билирубината кальция в дуоденальном содержимом, низкий холатохолестериновый коэффициент. Решающая роль в диагностике принадлежит УЗИ и рентгенологическому методу исследования. Желчный пузырь на эхограмме выглядит как эхонегативное, овальных очертаний пространство; стенки желчного пузыря утолщены, наблюдается их “расслоение”; характерна негомогенность полости, в ней видны ограниченные участки с высоким эхо (камни), позади которых определяется акустическая тень с вершиной, обращенной к камню. Рентгенологический метод исследования позволяет диагностировать камни в желчном пузыре и протоках, нарушение пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, изменения диаметра протоков (расширение, сужение), отключенный желчный пузырь.

Лечение. Приступ желчной колики может быть купирован введением атропина, платифиллина, папаверина, но-шпы, дибазола, эуфиллина, анальгина; предписываются горячая ванна, грелка на область правого подреберья (при отсутствии перитонеальных явлений). Если эти средства не помогают, вводятся наркотики. При лихорадке назначаются антибактериальные средства. Питание должно соответствовать диете № 5, обогащенной солями магния, растительной клетчаткой и витаминами. Для этого используют хлеб из пшеничных отрубей, большое количество овощей (свекла), фруктов, гречневой и овсяной крупы, пшена.

Консервативное лечение проводится с помощью препаратов желчных кислот: хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой. Для этого выясняют, являются желчные камни ренттенопозитивными или рентгенонегативными (холестериновыми), так как только холестериновые камни диаметром до 2 см подходят для медикаментозного растворения. Трудно рассчитывать на успех лечения, если камни заполняют более 50 % объема желчного пузыря. Хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислоты изготавливаются из желчи крупного рогатого скота. При приеме внутрь они быстро и почти полностью всасываются в подвздошной кишке и таким образом включаются в энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот (кишечник, кровь воротной вены, печень, желчный пузырь). Одновременно они затрудняют всасывание холестерина в тонкой кишке, уменьшают его синтез в печени, увеличивают объем секретируемой желчи, повышают холатохолестериновый коэффициент и снижают литогенность желчи. Полное растворение камней достигается в 50 % случаев, частичное - еще в 30 %. Применяются хенофальк по 1 капсуле утром и урсофальк по 1 капсуле вечером или литофальк по 1 капсуле утром и вечером. Длительность лечения 4-6 мес и более (до года). Побочные действия: тошнота, другие диспептические синдромы, понос, изредка повышение активности аминотрансфераз в крови. Эти явления быстро прекращаются при кратковременной отмене препаратов. Следует ограничить потребление холестеринсодержащих продуктов (жир, яйца), назначить усиливающие холекинез и экскрецию холестерина с калом продукты (растительную клетчатку, пшеничные отруби, овощи). Для коррекции высокой литогенности желчи используются желчегонные средства растительного происхождения: бессмертник, пижма, мята, кукурузные рыльца, плоды шиповника и др. в виде настоев (принимаются перед едой).

Все большее применение находит метод экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии с назначением хено- и урсодезоксихолевой кислот за 1-2 нед до и в течение 3 мес после нее.

Хирургическое лечение показано при повторных приступах желчной колики, упорном болевом синдроме, вовлечении в процесс поджелудочной железы. Экстренное хирургическое лечение проводится при симптомах перитонита, деструктивных формах острого холецистита, эмпиеме желчного пузыря, обтурационной желтухе, продолжающейся более 2 нед.

Профилактика. Предупреждение и лечение дискинезий желчевыводящих путей и холециститов, уменьшение застоя желчи (гимнастика, занятия спортом, верховая езда, прогулки, частое дробное питание, применение желчегонных); рациональное питание с ограничением жирной и высококалорийной пищи, особенно при наследственной предрасположенности; достаточное количество в питании растительной клетчатки.

ХОЛЕЦИСТИТ - воспаление желчного пузыря.

Острый холецистит.

Этиология и патогенез. Острое воспаление желчного пузыря возникает при попадании в желчный пузырь инфекции (кишечной, синегнойной палочки, стафилококка, энтерококка и др.) восходящим, гематогенным или лимфогенным путями. Заболеванию способствуют нарушение оттока желчи с повреждением слизистой оболочки пузыря в результате холелитиаза, папиллита, рубцового стеноза, опухоли, нарушения кровообращения при завороте желчного пузыря и перегибе шейки его, забрасывание ферментов поджелудочной железы (ферментативный холецистит), аномалия сосудов и их поражение. Наиболее частой причиной нарушения оттока желчи являются ущемление камня в шейке пузыря, в пузырном или общем желчном протоке, а также патологические процессы в периампулярной зоне. Морфологически различаются катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит.

Клиническая картина. Внезапно появляются острые, нестерпимые боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, ключицу, реже в подвздошную область и поясницу. Боли облегчают наркотики. Иногда бывает рвота. Язык суховат, обложен серым налетом. Живот несколько вздут, участие его в дыхании ограничено. Определяются выраженная болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, резко положительные желчнопузырные симптомы (Кера, Мерфи, Лепене, Ортнера, Гаусмана, Харитонова и др.). Если есть еще и холедохолитиаз, папиллит, холангит, то наблюдается желтуха. Печень увеличена, болезненна при пальпации. Общее состояние значительно нарушается. Исчезает аппетит, появляются сухость во рту, жажда, головная боль, лихорадка различного типа, учащенный пульс, снижается АД. Наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, С-реактивный белок, повышенная СОЭ. Весьма часто в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварения.

Течение и исход. Длительность заболевания колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Заканчивается оно выздоровлением или переходит в хроническую форму, может давать различные осложнения. Течение острого холецистита в основном определяется вирулентностью инфекции и морфологическими изменениями в желчном пузыре. Так, катаральный холецистит при своевременном антибактериальном лечении сравнительно быстро заканчивается выздоровлением, флегмонозный даже при интенсивной антибактериальной терапии нередко приводит к распространению воспаления на париетальную брюшину, нарастанию симптомов интоксикации и переходу в гангренозный. Течение гангренозного холецистита неуклонно прогрессирует, эффект антибактериальной терапии недостаточен, и довольно быстро развиваются осложнения.

Осложнения: эмпиема, водянка, перфорация желчного пузыря с развитием перитонита, острый панкреатит, сращения между желчным пузырем и другими органами, пузырно-кишечные свищи, восходящий холангит, абсцесс печени и поддиафрагмальный абсцесс.

Диагноз ставится главным образом на основании клинических признаков. О тяжести интоксикации свидетельствуют выраженный лейкоцитоз в крови со сдвигом влево, увеличенная СОЭ, повышение уровня сахара в крови, амилазы и других панкреатических ферментов.

Дифференциальный диагноз проводится с не осложненной острым воспалительным процессом желчнокаменной болезнью, аппендицитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, правосторонней почечной коликой.

Лечение осуществляется в хирургическом стационаре под постоянным врачебным наблюдением. Вначале проводится консервативное лечение антибиотиками широкого спектра действия (тетрациклинового ряда, олететрином, сигмамицином, ампициллином, рифампицином, канамицином) парентерально в достаточной дозировке. Назначаются антиспастические и анальгезирующие препараты, дезинтоксикационная терапия, постельный режим, холод на живот (иногда лучше переносится умеренное тепло), голод на сутки. Разрешаются лишь чай, минеральные воды в теплом виде, на следующий день - щадящая диета № 5а.

Показаниями к операции служат подозрение на перфорацию, гангрену или флегмону пузыря, тяжелая интоксикация, отсутствие улучшения от. антибактериальной терапии в течение 2-3 сут и присоединение панкреатита.

Профилактика. Устранение нарушений оттока желчи по общему желчному протоку, предупреждение холелитиаза и своевременное оперативное лечение желчнокаменной болезни.

Хронический бескаменный холецистит - хроническое рецидивирующее воспаление желчного пузыря, важная патогенетическая фаза холелитиаза.

Этиология и патогенез. Заболевание вызывается чаще условно-патогенной микрофлорой (см. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ). В развитии болезни играют роль сенсибилизация организма к аутомикрофлоре, дискинетические и застойные явления, изменения физического состава и химических свойств желчи, характер питания.

Клиническая картина во многом совпадает с клинической картиной холелитиаза. При этом, как правило, отсутствуют сильные приступы желчной колики и нет таких осложнений, как при желчнокаменной болезни. Наблюдается длительная ноющая боль чаще в правом подреберье, реже - в подложечной области, иррадиирующая в правое плечо, лопатку, ключицу, порой в левое подреберье. Боль усиливается при физической нагрузке, тряске, охлаждении, волнении, после приема жирных и жареных блюд, острых закусок, холодных и газированных напитков, вина и пива. Этим симптомам иногда сопутствуют горечь во рту, субфебрилитет, отрыжка, тошнота, рвота, понос, невротические расстройства. Типичны болезненность в области желчного пузыря, особенно на вдохе (симптом Кера и другие желчнопузырные симптомы), зоны кожной гиперестезии.

В зависимости от течения хронического холецистита различаются типичная и атипичная его формы. Типичная форма характеризуется болями в правом подреберье через I -3 ч после приема пищи, особенно жирной, жареной, боли иррадиируют в правое плечо, шею, лопатку; диспептическими явлениями (горечью, металлическим вкусом во рту, отрыжкой, тошнотой, вздутием живота); субфебрильной температурой. Атипичная форма может проявляться рядом вариантов. Кардиальный вариант может сопровождаться транзиторными нарушениями сердечного ритма, изменениями зубца Т, напоминающими коронарную недостаточность, отсутствием эффекта от валидола, хорошей переносимостью физических нагрузок, исчезновением этих явлений после холецистэктомии или целенаправленной консервативной терапии. Артритическому варианту сопутствуют артралгии или клиника инфекционно-аллергического полиартрита. Субфебрильный вариант характеризуется затяжным субфебрилитетом (37-38 °С около 2 нед), периодическим познабливанием и симптомами интоксикации. Неврастеническому варианту присущи симптомы неврастении и вегетативно-сосудистой дистонии (слабость, недомогание, раздражительность, бессонница, ипохондрия, канцерофобия), проявления интоксикации и правосторонняя цефалгия, или “печеночная мигрень”. Гипоталамический (диэнцефальны и) вариант сопровождается пароксизмами ознобоподобного тремора, повышением АД, симптомами стенокардии, пароксизмальной тахикардии, мышечной слабостью, гипергидрозом.

Диагноз ставится главным образом на основании клинической картины - характерный болевой синдром, болевые точки, зоны кожной гиперестезии. Дуоденальное зондирование выявляет дискинетические расстройства. Мутная с хлопьями желчь, значительная примесь слизи, цилиндрического эпителия, клеточного детрита, повышение уровня перекисей липидов в желчи указывают на воспалительный процесс. Рентгенохолецистография позволяет определить снижение интенсивности тени желчного пузыря (наиболее достоверный признак), аномалии развития пузыря, перихолецистит и перидуоденит, дискинетические расстройства, форму, размеры и положение пузыря, дифференцировать калькулезный и бескаменный холецистит, отключенный желчный пузырь.

Лечение проводится в основном в амбулаторных условиях и в санатории, при затяжном обострении - в гастроэнтерологическом отделении больницы. Диетотерапия - ведущий лечебный фактор. Рекомендуется частое (каждые 4 ч) и дробное питание с ограничением в период обострения жирных, жареных, соленых, копченых блюд и экстрактивных веществ. Дробное питание способствует регулярному физиологическому опорожнению желчного пузыря (через каждые 4 ч во время бодрствования больного). Пища должна содержать растительное или сливочное масло, достаточное количество белков, обладающих желчегонным действием. Углеводы холецистокинетического эффекта не оказывают, и их можно ограничить, за исключением сорбита (ксилита). Весьма важным считается увеличение клетчатки в рационе с 3-кратным ежедневным приемом сырых овощей и фруктов на фоне сбалансированного рациона для предотвращения развития холелитиаза. При обострении рекомендуются антибиотики (ампициллин, тетрациклин, левомицетин и др.), сульфаниламидные (сульфадиметоксин, сульфапиридазин) и нитрофурановые (фуразолидон, фурагин, фурадонин) препараты в течение 10-15 дн. Применяются желчегонные холеретического (лиобил, дехолин, хологон, аллохол, холензим, никодин, циквалон, оксафенамид) и холецистокинетического (олиметин, холагол, ксилит, сорбит) действия. При болевых ощущениях показаны холинолитики (атропин, метацин, белладонна, платифиллин) и спазмолитики (папаверин, эуфиллин, но-шпа, никошпан и др.).

Заметный эффект дают повторные дуоденальные зондирования и терапевтические тюбажи с ксилитом, сорбитом, карловарской солью и др. Существенную роль в активной терапии играет ЛФК, которой следует заниматься несколько раз в день (глубокое дыхание, повороты и круговые движения туловища, сгибания, движения ног для нагрузки на брюшную мускулатуру). Гимнастика сочетается с аутомассажем кишечника. Физиотерапевтические процедуры оказывают тепловое, спазмолитическое, седативное действие, усиливают желчеобразование и желчеотделение. Применяются грелки (лучше электрическая), пуховые подушки, припарки, компрессы, аппликации парафина, озокерита, торфа, песка на область правого подреберья, диатермия, индуктотермия, токи УВЧ, электрофорез сульфата магния, папаверина, токи Бернара, микроволновая терапия и ультразвук. Весьма эффективны курортное лечение (Арзни, Боржоми, Джермук, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Кемери, Моршин, Миргород, Пятигорск, Саирме, Трускавец), лечение в местных специализированных санаториях (Бобруйск, Крыница, Нарочь), куда направляются больные без четких признаков обострения. Санаторное лечение противопоказано больным с частыми обострениями, сопровождающимися желтухой, холангитом, значительным повышением температуры тела, истощением, увеличением СОЭ (более 30 мм/ч), отключением желчного пузыря, водянкой желчного пузыря. При упорном течении хронического бескаменного холецистита с явлениями перипроцесса, спаек, деформаций, а также при калькулезном холецистите показано хирургическое лечение.

Профилактика. Частое и дробное питание с достаточным количеством белков, жиров и обогащенное растительной клетчаткой, активный образ жизни, физкультура. Своевременное и рациональное лечение острого холецистита, заболеваний желудка и кишечника, очаговой инфекции, аллергозов, невротических и обменных нарушений, острых кишечных инфекций, глистных и протозойных инвазий.

ПАНКРЕАТИТ - воспаление поджелудочной железы, обусловленное воздействием панкреатических ферментов, преждевременно активированных в панкреатических протоках, на собственную ткань.

Острый панкреатит - острое воспаление поджелудочной железы, подразделяется на острый отек поджелудочной железы, острый геморрагический панкреатит и острый панкреонекроз.

Этиология и патогенез. Основную роль в развитии панкреатита играют желчнокаменная болезнь, осложненная холециститом, алкоголь, алиментарные нарушения, химические раздражители, аллергические состояния, операции на органах брюшной полости, длительные воспалительные процессы в других органах брюшной полости, физическая травма. Основу патогенеза составляет самоактивация ферментов внутри поджелудочной железы (в норме они находятся в неактивном состоянии) с последующим перевариванием собственной ткани (аутолиз). Наряду с изменениями в самой железе (отек, кровоизлияния, некрозы), развивающимися в связи с нарушением оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, происходит уклонение активных ферментов в кровь и лимфу, в последующем они оказывают повреждающее действие на другие органы. Под влиянием активных панкреатических ферментов активизируется кининовая система, в избытке образуется гистамин, что обусловливает энзимную токсемию и сосудистый коллапс.

Клиническая картина. Болезнь начинается с резких постоянных (порой нарастающих) опоясывающих болей в эпигасгральной области. Характерна иррадиация боли кзади - в спину, позвоночник, поясницу. В начале заболевания может возникнуть шок. Вскоре появляются повторная обильная рвота, не облегчающая болей, изредка с примесью крови, икота, в отдельных случаях - желудочно-кишечные кровотечения. В ранние сроки живот может быть мягким. В более поздние на первый план выступают явления пареза кишечника и кишечной непроходимости. Кожа лица бледно-синюшная, иногда иктеричная. Изредка видны обширные подкожные кровоизлияния на боковых поверхностях живота (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (симптом Куллена), часто самопроизвольные “синячки”. Отмечаются узелки подкожного жирового некроза, болезненные при пальпации. Часто на коже обнаруживаются красные 'пятнышки (симптом “красных капелек”). Наблюдаются выраженная болезненность в области проекции поджелудочной железы, вздутие живота, особенно в верхней его половине, выраженная кожная болевая чувствительность. Могут отмечаться выпот в брюшную полость, нередко - геморрагический экссудативный плеврит, пневмония, нефрит, перикардит, тахикардия, гипотензия, изменения ЭКГ. Выявляются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, сгущение крови, гипокальциемия и гипохлоремия.

Диагноз основывается на анамнестических данных, клинической картине, результатах лабораторного исследования: повышение содержания панкреатических ферментов в крови и моче.

Дифференциальный диагноз проводится с кишечной непроходимостью, острым холециститом, тромбозоммезентериальных артерий, аппендицитом, грыжей пищеводного отверстия, инфарктом миокарда (абдоминальная форма), острым гастритом, почечной коликой.

Прогноз серьезный. Смертность увеличивается с возрастом, зависит от формы панкреатита (большая - при панкреонекрозе, меньшая - при отечной форме), сопутствующих заболеваний, времени постановки диагноза и проведения терапии.

Лечение. Показан голод в течение 2-3 дн, в последующем - питание со значительным снижением калорийности, исключением жира, поваренной соли, экстрактивных веществ; механически и химически щадящее. Прием пищи - 4-6 раз в сутки. Назначаются постельный режим в условиях хирургического стационара, холод на живот, для снятия боли - промедол, атропин, папаверин, платифиллин. Вводится большое количество жидкости (3-5 л) с электролитами, проводится борьба с шоком, инфекцией и другими осложнениями. Применяются ингибиторы панкреатических ферментов (трасилол, контрикал, пантрипин и др.). Хирургическое лечение показано при нарастающих явлениях перитонита, остроразвивающихся кистах или абсцессах, а также при отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии.

Профилактика. Следует помнить, что однообршнос питание, перегрузка жирами, острыми приправами, злоупотребление алкогольными напитками способствуют возникнетению панкреатита. Важны своевременное распознавание и лечение болезней желчевыводящей системы, желудка и кишечника.

Хронический панкреатит - прогрессирующая болезнь, характеризующаяся чередованием обострений и ремиссий, обусловленных самоактивацией ферментов с последующим аутолизом ткани поджелудочной железы.

Этиология и патогенез. К хроническому панкреатиту приводят острый панкреатит, хронический алкоголизм, заболевания желчевыводящих путей, особенно калькулезный холецистит, обильная жирная мясная пища, хронические болезни желудка и кишечника, оперативные вмешательства на органах брюшной полости, наследственная предрасположенность (лица с I группой крови, анатомические дефекты поджелудочной железы, гипераминоацидурия). В основе патогенеза лежат дегенерация, склероз и редукция экзокринной паренхимы, изменение протоков и в последующем кальцификация поджелудочной железы. Некальцифицирующий хронический панкреатит является ранней стадией кальцифицируюшего.

Клиническая картина. Среди общих симптомов выделяются: болевой синдром (под ложечкой с иррадиацией в спину, в левой половине живота), потеря в массе (от страха появления боли после приема пищи, позже - от диабета и панкреатической недостаточности) и диспептические явления (поносы, чередующиеся с запорами, массивный панкреатический стул). По клиническому течению различаются 4 основные формы хронического панкреатита.

Латентная, или безболевая, форма может длительно протекать без клинических признаков. Часто бывает у лиц с хроническим алкоголизмом, при болезнях желчевыводящих путей, желудка, кишечника. После погрешностей в диете появляются тошнота, тяжесть в подложечной области, метеоризм, мазеобразный, плохо смывающийся стул. Отмечаются падение массы тела при сохраненном аппетите, трофические расстройства кожи и слизистых оболочек, гипергликемия и другие нарушения углеводного обмена. В зависимости от клинических проявлений различаются: хронический панкреатит с преимущественным нарушением внешней секреции и с преимущественным нарушением внутренней секреции.

Болевая форма, или хронический панкреатит с постоянной болью (около 20 % случаев), характеризуется болью в подложечной области, в левом подреберье, продолжающейся месяцами, нередко боль бывает опоясывающей. Отмечаются потеря аппетита, массы тела, неустойчивый стул, метеоризм, сахарный диабет.

Хронический рецидивирующий панкреатит встречается в 60 % случаев, характеризуется волнообразным течением с периодами обострений и ремиссий. В периоде обострений возникают приступы резких болей в верхней половине живота; боли опоясываюшие, сопровождающиеся ознобом, температурой, тошнотой, рвотой, вздутием живота, лейкоцитозом, увеличением уровня панкреатических ферментов в крови и моче. Развивается исхудание вплоть до кахексии. В период ремиссии различной продолжительности симптомы панкреатита стихают.

Псевдотуморозная (склерозирующая) форма встречается в 5-10 % случаев, преимущественно у алкоголиков. Процесс гиперпластического характера, локализуется в головке поджелудочной железы, которая значительно увеличивается. Нередко отмечаются желтуха, потеря в массе вплоть до истощения, диспептические расстройства, обызвествление железы.

Наследственный панкреатит отличается ранним началом, гипераминоацидурией, анатомическими аномалиями поджелудочной железы, часто в сочетании с поликистозом почек, болезнью Марфана, ранней кальцификацией поджелудочной железы.

Осложнения: абсцедирование и развитие псевдокист, кишечные кровотечения, холангиты, гепатиты, энтероколиты, рак поджелудочной железы.

Диагноз. Учитываются: боли в подложечной области и в левом подреберье в связи с погрешностью в диете; обильная рвота, не облегчающая состояния; неустойчивый мазеобразный стул; локальная болезненность: в зоне Шоффара-Риве - на линии, соединяющей пупок и подмышечную впадину справа, на 5 см выше пупка, в точке Мейо-Робсона - в левом реберно-позвоночном углу, в точке Губергрица - аналогична зоне Шоффара -Риве слева, френикус-симптом слева; симптом Гротта - атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы; симптом Кача - зона гиперестезии в VIII-IX сегментах слева; результаты лабораторных исследований: повышение активности амилазы в крови и моче, липазы в крови, увеличение содержания жира в кале, снижение толерантности к глюкозе и др.; данные рентгенологического исследования: кальцификация поджелудочной железы, смещение желудка; гипотонической дуоденографии, томографии, селективной ангиографии. Кроме того, используются эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, ультрасонография, пневмоперитонеум.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями желчевыводящих путей, гастродуоденальными язвами, раком поджелудочной железы, инфарктом миокарда.

Лечение. В период обострения: голод на 2-3 да, аспирация содержимого желудка, электролиты и глюкоза парентерально. С 3-4-го дня - диета, как при остром панкреатите.

Для купирования болевого синдрома применяются М-холинолитики: атропин (0,1 % раствор - 1 мл), метацин (0,1 % раствор - 1-2 мл), хлорозил (0,1 % раствор - 1 мл) подкожно или платифиллина гидротартрат (0,2 % раствор - 1 мл) подкож-

но; гастроцепин внутрь. Больным с упорным болевым синдромом даются препараты Н₂-блокаторов - ранитидин (300 мг в сутки), фамотидин (60 мг в сутки), а также миотропные спазмолитики: папаверина гидрохлорид (2 % раствор - 2-4 мл), ношпа (2 % раствор - 2-4 мл), феникаберан (0,25 % раствор - 2 мл) внутримышечно или подкожно с холинолитиками. С этой же целью применяются анальгин (50 % раствор - 2 мл), баралгин (5 мл) внутримышечно. Их назначение сочетается с холинолитиками и антигистаминными препаратами. Назначаются антациды (алмагель, фосфалюгель, гастал и др.) 5-6 раз в день. При недостаточной эффективности перечисленных средств используются так называемые литические смеси: 1) новокаин (0,25 % раствор - 100 мл) + атропина сульфат (0,1 % раствор - 1 мл) + эуфиллин (2,4 % раствор - 10 мл) + кокарбоксилаза (100 мг) на растворе натрия хлорида (0,9 % раствор - 300-500 мл) внутривенно капельно (3-7дн); 2) баралгин (5 мл) + димедрол (1 % раствор - 1-2 мл) + папаверин (2 % раствор - 2-4 мл) + магния сульфат (25 % раствор - 5-10 мл) + новокаин (0,5 % - раствор - 50 мл) на растворе натрия хлорида (0,9 % раствор -300-500 мл) внутривенно капельно. В крайнем случае пользуются промедолом (1 % раствор - 1-2 мл), который вводится со спазмолитиками.

Подавление активности панкреатических ферментов достигается введением калликреин-протеазных ингибиторов: контрикала (20-40 тыс ЕД), трасилола (50-100 тыс ЕД), гордокса (50-100 тыс ЕД), которые включаются в состав “литических смесей”. С этой же целью применяются химические ингибиторы трипсина: метилурацил (0,5 г) или пентоксил (0,2 г) - 4 раза в день в течение 3-4 нед. Более эффективна эпсилон-аминокапроновая кислота (5 % раствор - 100-200 мл), которая вводится внутривенно капельно, на курс 10-12 вливаний, или принимается внутрь по 1 г 4 раза в день. Аминокапроновая кислота является ингибитором плазмина и тормозит переход трипсиногена и химотрипсиногена в трипсин и химотрипсин. Антикининовой активностью обладает продектин (пармидин) - по 0,25-0,5 г 3 раза в день, курс 1-2 мес. Перитол в дозе 4 мг внутрь 3 раза в день снижает уровень гистамина и серотонина, а также трипсина и амилазы в крови, устраняет тошноту и рвоту и тем самым способствует купированию болевого приступа.

При панкреатите, протекающем с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, после снятия признаков обострения, применяется заместительная терапия препаратами, содержащими ферменты поджелудочной железы: панзинорм, фестал, дигестал, мезим форте, панкреатин, вигератин, панкурмен, креон. Их применяют сразу после еды по 2-3 драже 3-4 раза в день. Под их влиянием исчезают тошнота, метеоризм, нормализуется стул, нарастает масса тела, улучшается общее состояние больных. При тяжелых расстройствах пищеварения и всасывания в кишечнике назначается парентеральное питание: вводятся смеси незаменимых аминокислот (аминосол, альвеэин, альвезин “Новый” - по 250-400 мл внутривенно капслыю), растворы электролитов (10 % раствор калия хлорида - 10-15 мл, 10 % раствор кальция глюконата - 10 мл) внутривенно капельно. Назначаются витамины (В₆, В₁₂, С, кокарбоксилаза), липосвая кислота или липамид внутрь, анаболические стероиды (ретаболил, нероболил и др.) по 1 мл (5 % раствор) внутримышечно 1 раз в неделю, 3-4 инъекции на курс. Под влиянием такого лечения улучшается белковый спектр сыворотки крови, нарастает масса тела, улучшаются трофические процессы. При наличии признаков токсемии применяются гемодез, гемодез-Н, созданные на основе поливинилпирролидона, внутривенно по 400 мл. Они улучшают микроциркуляцию, уменьшают явления интоксикации.

В период ремиссии: белково-углеводная диета с запрещением жирного мяса, рыбы, селедки, консервов, копченостей, алкоголя. Противорецидивное лечение проводится 3-4 нед, каждый 3-4-й мес с применением желчегонных, холино- и спазмолитиков. Санаторно-курортное лечение: Трускавец, Боржоми, Ессентуки, Железноводск, местные специализированные санатории.

Показания к оперативному лечению: болевая форма с частыми рецидивами, псевдотуморозная форма с желтухой, подозрение на злокачественное перерождение.

Профилактика. Соблюдение диеты, режима питания, исключение алкоголя, профилактика болезней желчевыводяшей системы, желудка, кишечника.  

АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК - одно из наиболее частых проявлений общего амилоидоза, характеризуется отложением во всех структурных элементах почечной ткани (клубочках, канальцах, интерстиции, сосудах) амилоида, что приводит к нарушению функции почек и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). Различаются: 1) генетический амилоидоз почек, в основе которого лежит генетический дефект синтеза белка; 2) первичный амилоидоз, причина которого неизвестна, а сам он чаще бывает генерализованным; 3) вторичный амилоидоз, возникновение и прогрессирование которого связывают с рядом хронических заболеваний и патологических состояний.

Этиология. Причиной ВТОРИЧНОГО АМИЛОИДОЗА ПОЧЕК (наиболее частого варианта) чаще являются хронические заболевания, особенно нагноительные, - туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, хронические абсцессы легких, остеомиелит, РА, неспецифический язвенный колит, лимфогранулематоз, периодическая болезнь и др.

Патогенез. Наиболее обоснованы четыре теории патогенеза амилоидоза: 1-я - диспротеиноза, согласно которой амилоидоз является следствием извращенного белкового обмена; 2-я - иммунологическая, объясняющая развитие амилоидоза нарушением иммунного гомеостаза, реакцией взаимодействия антиген - антитело, с недостаточной продукцией антител и избыточным образованием антигена; 3-я - клеточной локальной секреции, по которой бсновная роль в образовании амилоидоза отводится нарушению и извращению белковообразовательной функции клеток ретикулоэндотелиальной системы; 4-я - мутационная, рассматривающая амилоидоз как следствие особого клона клеток амилоидобластов.

Клиническая картина амилоидоза почек весьма разнообразна и зависит от его течения и стадии, а также от клинических проявлений заболевания, в результате которого он возник. В течении вторичного амилоидоза различаются четыре стадии, что во многом и определяет его клинико-лабораторную характеристику.

Латентная (доклиническая, диспротеинемическая) стадия характеризуется отсутствием клинических симптомов заболевания, диспротеинемией с гипер-а₂- и р-глобулинемией, увеличением СОЭ. Изменения в моче в виде микропротеинурии непостоянны. Для протеинурической стадии помимо диспротеинемии и увеличения СОЭ наиболее характерна постоянная (или почти постоянная) протеинурия, обычно не превышающая 1 г/л и лишь изредка достигающая 2-3 г/л. Возможны незначительные эритроцитурия и цилиндрурия. Функция почек не нарушена. Продолжительность этой стадии - от нескольких месяцев до 5-10 лет и больше. Нефритическая стадия проявляется нефротическим синдромом, клиническая картина которого существенно не отличается от таковой при нефротическом синдроме другого происхождения (см. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ). Азотемическая стадия - следствие амилоидного сморщивания почек - характеризуется развитием на фоне нефротического синдрома ХПН.

Диагноз вторичного амилоидоза почек ставится с учетом длительно протекающих хронических (особенно нагноительных) заболеваний в анамнезе, могущих быть причиной его развития, а также возможного поражения других органов и систем. В протеинурической стадии заболевание необходимо дифференцировать с латентной формой гломерулонефрита (см. ХГН), первичным хроническим пиелонефритом, особенно с латентным его течением (см. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ) и начальными проявлениями диабетического гломерулосклероза, который обычно формируется у больных сахарным диабетом, чаще при длительном и тяжелом течении. При нефротической стадии следует иметь в виду нефротический синдром различного генеза, чаще вследствие гломерулонефрита, диабетического гломерулосклероза, СКВ и др. Обнаружение признаков ХПН при нормальных либо увеличенных размерах почек (определяемых рентгенологически) в сочетании с большой протеинурией указывает на возможность амилоидоза. Достоверность такого предположения возрастает в случае выявления гепатомегалии и спленомегалии.

В комплексной диагностике амилоидоза используются пробы с красками конгорот, синий Эванса, метиленовый синий, которые, однако, дают положительные результаты далеко не всегда и лишь в поздних стадиях.

Во многих случаях при системном (общем) амилоидозе диагноз устанавливается путем биопсии слизистой оболочки десны, прямой кишки, печени, селезенки, лимфоузла. Однако единственным методом, который практически во всех случаях позволяет подтвердить диагноз амилоидоза почек, является прижизненная пункционная биопсия почки. Диагностика генетического и первичного амилоидоза более трудна, чем вторичного.

Прогноз при амилоидозе почек обычно, за редким исключением, неблагоприятный, во многом зависит от течения и эффективности лечения заболевания, явившегося причиной его развития.

Лечение в основном симптоматическое, включает щадящий режим, диету, симптоматические медикаментозные средства (диуретические, гипотензивные, антибиотики, витамины и т.п.). При вторичном амшюидозе проводится настойчивое лечение заболевания, которое расценивается как причина амилоидоза. Симптоматическая терапия особенно показана при нефротической и азотемической стадиях.

В качестве патогенетической терапии используются препараты 4-аминохинолинового ряда - делагил (плаквенил), антигистаминные средства, гепарин, индометацин (см. ОГН и ХГН), а также унитиол (5 % раствор по 10 мл внутримышечно в течение 20 да), анаболические гормоны, экстракты печени (сирепар по 5-4 мл внутримышечно длительное время), сырая печень (по 80-120 г в течение 6-12 мес), левамизол (декарис) по 0,25 г 3 раза в неделю (4-6 курсов), обладающий иммуностимулирующим действием и в некоторых случаях задерживающий прогрессирование амилоидоза. Глюкокортикостероиды не показаны, в том числе и при нефротической стадии. В азотемической стадии проводится лечение, как при ХПН другой этиологии.

Профилактика вторичного амилоидоза состоит в ранней диагностике и своевременном активном лечении заболеваний, следствием которых он является. Профилактика наследственного и первичного амилоидоза не разработана.

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОГН) - диффузное воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков.

Этиология. Основным этиологическим фактором ОГН являются стрептококк, главным образом b-гемолитический XII типа группы А, и заболевания, связанные со стрептококковой (чаще очаговой) инфекцией (ангина, хронический тонзиллит, отит, гайморит, скарлатина, фурункулез и др.). В ряде случаев ОГН может быть следствием пневмонии, ревматизма, бактериального эндокардита, малярии и др. Установлено этиологическое значение некоторых вирусов, в частности гепатита В, герпеса, краснухи, инфекционного мононуклеоза, аденовирусов. Среди неинфекционных факторов причиной ОГН могут быть повторные введения сывороток и вакцин, воздействие ряда лекарственных препаратов вследствие индивидуальной непереносимости их, а также некоторых токсических веществ - алкоголя, органических растворителей, ртути, лития и др. Фактор охлаждения, особенно воздействие влажного холода, относится к разрешающим у лиц, сенсибилизированных стрептококковой или другой инфекцией.

Патогенез. В настоящее время общепризнана иммуновоспалительная концепция генеза этого заболевания. Иммунные процессы определяют не только возникновение, но и прогрессирование гломерулонефрита, переход острых его форм в хронические. Возможны два варианта иммунопатогенеза гломерулонефрита. При одном из них (аутоиммунном) иммунные комплексы образуются в результате взаимодействия антител (аутоантител) с антигенами (аутоантигенами), являющимися белковыми частицами самой почечной ткани, главным образом базальных мембран клубочковых капилляров. Эти комплексы формируются и располагаются на базальных мембранах, вызывая их повреждение. При другом варианте иммунопатогенеза образование иммунных комплексов происходит в крови в результате взаимодействия антител с внепочечными антигенами (в том числе со стрептококковыми). Эти иммунные комплексы вначале циркулируют в крови, затем осаждаются на базальных мембранах клубочков либо в мезангии и вызывают развитие воспалительного процесса, характерного для гломерулонефрита. Это иммунокомплексный вариант гломерулонефрита, на который приходится 60-80 % всех случаев этого заболевания. В патогенезе гломерулонефрита определенная роль отводится и реакциям клеточного иммунитета с участием Т- и В-лимфоцитов. Из неиммунных факторов в механизме развития этого заболевания существенное значение имеют нарушения почечной гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови.

При выздоровлении все изменения клубочков и канальцев подвергаются обратному развитию и восстанавливается нормальная микроструктура почек. Однако данные пункционных биопсий, проведенных в динамике, свидетельствуют о том, что даже при полном клиническом выздоровлении гистоморфологические изменения в клубочках могут сохраняться несколько месяцев и даже до двух лет, являясь основой возникновения хронического гломерулонефрита в случае неблагоприятных условий. Это указывает на необходимость тщательного диспансерного наблюдения за больными, перенесшими ОГН, на протяжении не менее 2-3 лет.

Клиническая картина. Основные, кардинальные признаки ОГН - отечный, гипертензивный и мочевой синдромы. При типичном (классическом) варианте начала и темени” ОГН выражены все признаки заболевания. При атипичном (стертом) варианте, который встречается значительно чаще, чем типичный, внепочечные признаки (отеки, гипертензия) отсутствуют либо слабо выражены, выявляется лишь умеренный или минимальный мочевой синдром.

В типичных случаях ОГН начинается остро, бурно, четко снизан с перенесенной ангиной, обострением хронического тонзиллита, фарингита или другой очаговой стрсптококконой инфекцией, предшествовавшей возникновению мерных признаков заболевания за 1-3 нед. На первый плпн ныступают головная боль, слабость, общее недомогание, снижение аппетита, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, поясницы, в ряде случаев учащенное и болезненное мочеиспускание, малое количество и изменение цвета мочи, пояпление отеков. Отмечается бледность кожных покровов, одутлонатость лица. В тяжелых случаях больные принимают вынужденное сидячее или полусидячее положение в постели вследствие явлений острой (чаще левожелудочковой) сердечной недостаточности. Наблюдаются цианоз губ, акроцианоз, дыхание учащенное и глубокое, затрудненное.

Часто первым проявлением ОГН служат отеки, для которых характерны быстрое возникновение (иногда в течение нескольких часов, суток) и повсеместность распространения (на лице, туловище, конечностях); в отдельных случаях они сопровождаются развитием асцита, гидроторакса, гидроперикарда. Могут иметь место и так назывямые скрытые отеки. Задержку жидкости в организме у таких Сольных можно выявить лишь путем их систематического взвешивания и контроля за количеством выпитой ими жидкости и выделенной в течение суток мочи. В большинстве случаев при благоприятном течении заболевания отеки исчезают к 10-14-му дню. В происхождении отечного синдрома участвует комплекс патогенетических факторов, в том числе почечных (снижение клубочковой фильтрации и усиление канальцевой реабсорбции воды и натрия) и внепочечных (повышение общей сосудистой проницаемости, снижение онкотического давления в крови, усиление секреции альдостерона и задержки натрия в организме, увеличение концентрации в крови АДГ и связанное с этим нарастание реабсорбции воды в дистальных отделах почечных канальцев, гидрофильности самих тканей).

К наиболее важным и ранним признакам ОГН относится и гипертензия. Чаще АД повышается умеренно: до 140-160 мм рт. ст. систолическое и до 95-110 мм рт. ст. диастолическое, реже достигает высокого уровня - 220/115-230/130 мм рт. ст. и выше. При благоприятном течении заболевания АД нормализуется на протяжении 2-3 нед, при неблагоприятном гипертензия может держаться и более длительный срок. Патогенез гипертензивного синдрома сложен и окончательно не выяснен. Важная роль в его возникновении отводится увеличению ОЦК и повышению периферического сопротивления; определенное значение имеет повышение активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон, особенно при затянувшемся и неблагоприятном течении ОГН с тенденцией к переходу в ХГН.

Частым признаком ОГН является брадикардия, которая возникает в первые дни заболевания и держится 1-2 нед. Сочетание брадикардии, гипертензии и отеков служит важным дифференциально-диагностическим критерием для различия отеков, обусловленных гломерулонефритом и заболеваниями сердца, при которых они, почти как правило, сочетаются с тахикардией. Сужение артерий глазного дна встречается примерно в 5-10 % случаев. Иногда при тяжелом течении заболевания и высокой стойкой гипертензии наблюдаются точечные кровоизлияния на глазном дне.

В первые дни заболевания у большинства больных наблюдается олигурия (до 400-500 мл/сут). Более значительное снижение суточного диуреза отмечается редко и держится недолго (1-3 сут), затем сменяется полиурией. Выраженная олигурия или анурия, продолжающаяся более чем 1-3 сут, опасна в отношении развития ОПН.

Протеинурия, за редким исключением, встречается у всех больных ОГН. Степень ее выраженности - от 1 г/л и меньше до 16-30 г/л и больше. Соответственно и суточная протеинурия варьирует от нескольких сот миллиграммов до 3-5-10 г и выше. Наиболее высокая протеинурия наблюдается в начале заболевания, затем она постепенно уменьшается и полностью исчезает в интервале от 2-4 нед до 1-3 мес. При затянувшемся течении может сохраняться 1-1,5 года. В редких случаях, при наличии внепочечных признаков ОГН, протеинурия может отсутствовать.

Гематурия, или эритроцитурия, также появляется в начале заболевания, чаще в виде микрогематурии (от 5-15 до 50-100 эритроцитов в поле зрения), реже в виде макрогематурии, когда моча приобретает цвет мясных помоев. Возникая в первые часы и дни заболевания и исчезая позже других клинических и лабораторных проявлений ОГН, протеинурия и гематурия наиболее ярко отражают динамику заболевания, его активность, течение, процесс выздоровления. Сохраняясь иногда длительное время (до 3-6 мес) в виде так называемых остаточных явлений острого нефрита, они свидетельствуют о том, что воспалительный процесс в почках еще не закончен.

Изменения периферической крови при ОГН не специфичны и не имеют определенной закономерности. В первую фазу заболевания может наблюдаться небольшой лейкоцитоз (9-12- 10⁹/л) с лимфоцитопенией. Часто обнаруживается эозинофилия. Увеличение СОЭ до 20-50 мм/ч в определенной мере является показателем активности патологического процесса; она снижается по мере затухания воспалительного процесса в почках и возвращается к норме при выздоровлении. Незначительная гиперазотемия встречается лишь у больных с олигурией, держится недолго и обычно с нарастанием диуреза исчезает. Уровень общего белка в сыворотке крови сохраняется в пределах нормы и лишь в редких случаях, сопровождающихся нефротическим синдромом, снижается до 60 г/л и меньше. Диспротеинемия выражается в умеренном снижении концентрации альбуминов и увеличении содержания глобулинов, главным образом а,- и а₂-глобулинов, реже у-глобулинов. Иногда отмечаются преходящая умеренная гиперхолестеринемия и гиперлипидемия. При бурном развитии ОГН кратковременно снижается клубочковая фильтрация.

При атипичном, латентном начале и течении ОГН экстраренальные признаки отсутствуют или незначительно выражены. Единственным надежным диагностическим признаком заболевания является лишь умеренно или слабо выраженный мочевой синдром в виде микропротеинурии и микрогематурии, который обнаруживается только при целенаправленном исследовании мочи.

Осложнения. Течение ОГН в тяжелых случаях может осложняться ОПН, острой сердечной недостаточностью и эклампсией.

Эклампсия встречается менее чем в 1 % случаев. Возникает, как правило, у больных с отеками в период их нарастания, если не соблюдается режим ограничения соли и воды и проводится недостаточно эффективное лечение. Своевременное применение диуретических и гипотензивных средств обычно исключает развитие эклампсии. Клинически эклампсия проявляется вначале сильной головной болью, что связано с резким повышением АД (180/110-220/120 мм рт. ст.), внезапной потерей сознания и судорогами, вначале тоническими, затем клоническими. Глазные яблоки скошены, зрачки расширены, изо рта выделяется пенистая мокрота, окрашенная в розовый цвет из-за прикусывания языка. Пульс замедлен до 60-50 уд/мин. Судороги продолжаются обычно от нескольких секунд до 2-3 мин и прекращаются так же внезапно, как и начинаются. В течение суток могут повторяться несколько раз. По окончании приступа судорог больной постепенно приходит в себя, однако еще долгое время не помнит, что с ним произошло, остается заторможенным, вялым, сонливым. В других, более редких, случаях после приступа отмечаются повышенная возбудимость, агрессивность, больной может вскакивать, бежать и даже выпрыгнуть из окна. В легких случаях потери сознания судорог может и не быть, отмечаются лишь подергивание отдельных мышц, преходящий амавроз, головная боль. Это абортивные формы эклампсии. Приступ эклампсии может закончиться летальным исходом в результате кровоизлияния в жизненно важные центры головного мозга или их сдавления, вызванного отеком мозга.

По патогенезу почечная эклампсия - ангиоспастическая энцефалопатия, в основе которой лежит выраженный спазм артерий головного мозга (как и при гипертоническом кризе) с ишемией (гипоксией) его, с последующим значительным повышением внутричерепного давления и давления в спинномозговом канале (до 350 мм вод. ст.) и развитием отека мозга.

Развитие острой сердечной недостаточности связывают с внезапным повышением АД, увеличением ОЦК (гиперволемией) и обусловленной этими факторами быстрой и значительной нагрузкой на левый желудочек. Кроме того, сократительная способность миокарда снижается и вследствие его непосредственного поражения в виде серозного миокардита, дистрофических изменений, отека, снижения содержания калия в нем и гипоксии. Острая сердечная недостаточность расценивается как одна из причин летального исхода при ОГН, особенно у лиц старшего возраста с предшествующими заболеваниями сердца.

ОПН, осложняющая иногда ОГН с бурным и тяжелым течением, по клинической картине не отличается от таковой, обусловленной другими причинами.

Диагноз ОГН в типичных случаях не представляет трудностей, тем более если имеется отчетливая связь со стрептококковой инфекцией. В то же время диагностика моносимптомных, стертых форм часто вызывает большие затруднения.

При дифференциальной диагностике ОГН прежде всего надо иметь в виду хронический гломерулонефрит в фазе обострения, острый пиелонефрит или обострение хронического, амилоидоз почек, заболевания сердца, протекающие с так называемой застойной протеинурией, и реже - системные заболевания соединительной ткани с поражением почек, геморрагический капилляротоксикоз, который также может протекать с поражением почек и гематурией. Следует учитывать возможность мочекаменной болезни, туберкулеза и опухоли почки или мочевыводящих путей.

Тщательный анамнез, знание клиники упомянутых заболеваний, использование клинико-лабораторных, биохимических, рентгеноурологических, радиоизотопных и специальных методов исследования, определение состояния функции почек позволяют избежать существенных ошибок в диагностике и в большинстве случаев установить правильный диагноз.

Следует, однако, иметь в виду, что больным ОГН не рекомендуется производить (без особых на то показаний) контрастную рентгенографию почек и мочевых путей, а также эндоскопические исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия и др.).

Прогноз. Летальность при ОГН не превышает 0,1 %, чаще связана с острой сердечной и острой почечной недостаточностью. Выздоравливает от ОГН примерно 50 % взрослых. При благоприятном течении выздоровление наступает в первые 2-4 нед или в первые 2-3 мес, однако может длиться 1-1,5 года. Сохранение после этого срока хотя бы незначительно выраженного мочевого синдрома указывает на переход ОГН в ХГН. Этому способствуют запоздалые диагностика ОГН и госпитализация больного, поздно начатая и неадекватно проводимая терапия, особенности клинического варианта и морфологического типа гломерулонефрита. Нередко заболевание приобретает хроническое течение у больных, выписавшихся из стационара с так называемыми остаточными явлениями ОГН (нестойкая микропротеинурия, эритроцитурия). Возможно повторное заболевание ОГН (2-3 %) после полного выздоровления.

Лечение. Все больные ОГН должны госпитализироваться в нефрологическое либо терапевтическое отделение. Назначаются постельный режим продолжительностью не менее 2-4 нед, диета, основной принцип которой - ограничение поваренной соли с учетом содержания ее в пищевых продуктах (не более 2-3 г/сут в начале заболевания), жидкости (в тяжелых случаях до 400-600 мл/сут) при достаточном калораже и содержании витаминов. Целесообразна любая безнатриевая диета, например рисовая, фруктово-рисовая, фруктово-овощная, картофельная, богатая ионами кальция и калия и бедная натрием. В дальнейшем содержание соли в пище и количество жидкости определяются величиной диуреза, уровнем АД, наличием отеков; однако еще длительное время (2-3 мес и больше) рекомендуется малосоленая (6-8 г соли в сутки) диета. Белок в суточном рационе питания назначается из расчета 1 г/кг массы, в тяжелых случаях - 0,5-0,6 г/кг. Более резкое ограничение белка показано лишь при гиперазотемии. Для обеспечения необходимого количества калорий с пищей вводится достаточно углеводов и жиров за счет добавления значительного количества сливочного и (или) растительного масла. Разрешаются в умеренном количестве приправы (лук, перец, горчица, хрен, петрушка и др.) для улучшения аппетита и вкусовых качеств малосоленой пищи.

Симптоматическая медикаментозная терапия направлена на ликвидацию основных внепочечных проявлений гломерулонеф-рита (отеков, гипертензии, сердечной недостаточности). В качестве гипотензивных средств показаны препараты раувольфии (резерпин (рауседил), раунатин и др.), особенно в сочетании с салуретиками (гипотиазидом, фуросемидом, урегитом, верош-пироном), гемитон, клофелин, адельфан, бринердин, кристе-пин. При незначительном повышении АД можно ограничиться спазмолитиками (дибазолом, папаверином, но-шпой, эуфилли-ном), которые применяются внутрь или парентерально. Используются также антагонисты кальция (нифедипин, коринфар, кор-дафен), которые; помимо гипотензивного действия, обладают способностью увеличивать скорость клубочковой фильтрации и диурез.

Для ликвидации отечного синдрома рекомендуются диуретические (мочегонные) средства: гипотиазид по 50-100 мг, фуро-семид по 40-80 мг, лазикс внутрь либо парентерально по 40-80-120 мг, урегит по 50-100 мг, альдактон по 200-300 мг/сут и др. При необходимости для достижения лучшего диуретического эффекта назначается сочетание 2-3 препаратов, например ги-потиазида с фуросемидом. В случае упорных нефротических отеков показано внутривенное вливание плазмы крови, альбумина, осмоуретиков - маннитола (20 % раствор по 200-300 мл капельно 3-5 дн подряд), раствора полиглюкина (300-500 мл), больших доз лазикса - до 300-500 мг/сут. Хороший диуретический эффект в таких случаях дает назначение гепарина, который используется как одно из патогенетических средств лечения не-фротического синдрома, в том числе обусловленного острым гломерулонефритом. При длительном приеме мочегонных необходимы препараты калия (калия оротат, панангин, аспаркам, хлористый калий) либо продукты, богатые ионами калия (сухофрукты, изюм, урюк, рис, неочищенный картофель и др.).

При острой сердечной недостаточности применяются сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), эуфиллин или диа-филлин внутривенно, мочегонные (лучше лазикс внутримышечно или внутривенно), кровопускание.

В случае развития эклампсии рекомендуются медикаменты гипотензивного и седативного действия, а также способные воздействовать на отек мозга (внутривенно эуфиллин, дибазол, лазикс, маннитол, сернокислая магнезия, гексоний или пента-мин, аминазин, концентрированный раствор глюкозы), микроклизмы из хлоралгидрата (0,5-1 г в 100 мл воды). В тяжелых случаях показаны люмбальная пункция, кровопускание.

Лечение олигурии и ОПН при ОГН принципиально не отличается от терапии ОПН другого происхождения. Вначале применяются большие дозы лазикса (от 300 до 1000 мг в/в в течение суток), введение гепарина (20-30 тыс ЕД/сут), антиагрегантов, при отсутствии эффекта больные переводятся на гемодиализ.

Применяются противогистаминные средства (димедрол, пи-польфен, супрастин, тавегил), аскорбиновая кислота, рутин, препараты кальция.

В начале заболевания, в связи со стрептококковой этиологией ОГН, целесообразны антибиотики, не оказывающие нефро-токсического эффекта (пенициллин, оксациллин, эритромицин, олеандомицин), в оптимальной терапевтической дозе в течение 10-14 дн. Противопоказано назначение сульфаниламидных препаратов, не рекомендуются препараты нитрофуранового ряда.

Используются методы и средства патогенетической медикаментозной терапии в связи с иммунным генезом ОГН (глюко-кортикостероиды, иммунодепрессанты, антикоагулянты и др.). Применение глюкокортикостероидных гормонов (преднизолона, метилпреднизолона) наиболее показано и эффективно при не-фротическом синдроме, а также при затянувшемся течении ОГН и отсутствии эффекта от симптоматической терапии. Под влиянием этих препаратов увеличивается диурез, исчезают отеки, уменьшается или полностью ликвидируется мочевой синдром, улучшается белковый состав сыворотки крови, снижается ги-перхолестеринемия. Противопоказаны они при выраженном ги-пертензивном синдроме, поскольку сами обладают способностью повышать АД.

Оптимальная суточная доза преднизолона - 60-80 мг - достигается в течение 4-6 дн, начиная с 10-20 мг, применяется 3-4 нед, после чего постепенно уменьшается (по 2,5-5 мг каждые 2-3 дн) и отменяется. Курс лечения - 4-6 нед, при необходимости повторяется через 3-6 мес. Лечение проводится нафоне антибиотиков, препаратов калия, антацидов, анаболических гормонов, ограничения в диете поваренной соли, под тщательным контролем, с учетом противопоказаний и возможных осложнений, после предварительной санации очагов инфекции.

Иммунодепрессанты (имуран (азатиоприн), циклофосфамид, лейкеран) применяются при стероидорезистентных формах ОГН, наличии противопоказаний к назначению глюкокортикоидов и развитии тяжелых побочных действий после приема последних. Азатиоприн (имуран) назначается по 2-3 мг/кг массы (150-200 мг/сут), циклофосфамид -по 1,5-2 мг/кг массы (100-150мг/ сут), лейкеран - по 0,2 мг/кг массы. Лечение проводится в стационаре на протяжении 4-8-10 нед, а затем амбулаторно в поддерживающей дозе, равной 1/2-1/3 стационарной, до 8-12 мес. Артериальная гипертензия не является противопоказанием для назначения этих препаратов. Необходим строгий контроль за состоянием периферической крови, так как возможны тяжелые осложнения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения. Циклофосфамид, кроме того, может вызывать азооспермию, упорный и мучительный геморрагический цистит, а также алопецию. Для уменьшения побочного действия цитостатиков рекомендуется назначать их в сочетании со стероидными гормонами (преднизолоном - по 20-30 мг/сут) и другими средствами, усиливающими лейкопоэз (лейкогеном, пентоксилом и др.). Препараты 4-аминохинолинового ряда (делагил, плаквенил), близкие по механизму действия к иммунодепрессантам, в условиях стационара применяются в дозе 0,5-0,75 г/сут на протяжении 3-6 нед, а затем в поддерживающих дозах (0,25 г) в течение нескольких месяцев амбулаторно. Более эффективно использование этих препаратов в сочетании с индометацином (метиндолом).

Положительный терапевтический эффект возможен при применении индометацин'а, вольтарена, обладающих противовоспалительным действием. Важно, что эти препараты лишены тех серьезных побочных действий, которые присущи стероидным гормонам и цитостатикам. Они могут быть использованы при всех клинических формах гломерулонефрита, однако у больных с нефротическим синдромом недостаточно эффективны. Длительное применение индометацина может привести к развитию гипертензии вследствие задеркжи натрия в организме, поэтому при назначении этого препарата необходим тщательный контроль за динамикой АД. Оптимальная терапевтическая доза индометацина (а также вольтарена) - по 25 мг 4-6 раз в сутки. Курс лечения в стационаре - 4-8 нед. Затем в поддерживающих дозах (50-75 мг) индометацин применяется амбулаторно в течение 2 мес, а иногда и более. Более эффективно сочетание этих препаратов с антиагрегантами.

Для лечения гломерулонефрита используются и антикоагулянты прямого (гепарин), реже непрямого (фенилин и др.) действия. Гепарин показан прежде всего больным с нефротическим синдромом, в патогенезе которого большую роль играет повышение внутрисосудистой коагуляции с отложением фибрина в клубочках и нарушением микроциркуляции в них. Гепарин значительно увеличивает диурез, благодаря чему во многих случаях удается добиться ликвидации отечного синдрома, не поддавшегося никаким другим методам и средствам лечения. Под влиянием гепарина уменьшается либо полностью исчезает протеинурия, снижаются диспротеинемия и гиперхолестеринемия. Суточная доза гепарина - от 20 до 40 тыс ЕД. Курс лечения - от 3 до 10 нед. Возможны два метода введения препарата: 1) утром 10-15 тыс ЕД внутривенно капельно и вечером 10-15 тыс ЕД внутримышечно; 2) внутримышечно или подкожно (в область передней стенки живота) по 5-10 тыс ЕД через каждые 4-6 ч. Лечение проводится под контролем тромбинового времени, которое должно быть удвоено по сравнению с исходным.

При проведении антикоагулянтной терапии следует помнить о противопоказаниях к назначению этих препаратов и о возможных серьезных побочных явлениях, прежде всего геморрагических.

Антиагреганты - курантил (дипиридамол), - способные уменьшать агрегацию тромбоцитов, понижать внутрисосудистую гемокоагуляцию, улучшать микроциркуляцию в почечных клубочках, назначаются при ОГН в суточной дозе 200-400 мг, чаще в сочетании с антикоагулянтами (гепарином) либо с индометацином, реже - самостоятельно, курс лечения в оптимальной суточной дозе - 6-8 нед, а затем в поддерживающих дозах (75-100 мг) амбулаторно до 6-12 мес и больше.

Комбинированная терапия в сочетании цитостатика (лейкеран - 0,2 мг/кг или имуран - 150 мг/сут и др.), преднизолона (30 мг/сут), антикоагулянта (гепарин - 20-40 тыс ЕД/сут) используется лишь при нефротической форме и тяжелом течении ОГН.

При бурном нарастании симптомов заболевания и его тяжелом течении в виде остронефритического синдрома используется пульс-терапия сверхвысокими дозами преднизолона (см. ХГН).

В комплексной терапии и при долечивании остаточных явлений и затянувшихся форм ОГН весьма важная роль отводится санаторно-курортному лечению. Сухой и жаркий воздух климатических курортов (курорты пустынь и приморские), вызывая усиленное потоотделение, способствует выведению из организма хлоридов, азотистых шлаков, приводит к увеличению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, снижению АД, уменьшению мочевого синдрома, прежде всего протеинурии. Санатории нефрологического профиля с климатом пустынь имеются в Туркменистане (Байрам-Али) и Узбекистане (Ситораи-Махи-Хаса), а приморские климатические курорты - на Южном берегу Крыма (“Запорожец”, “Энергетик”, “Киев”).

Профилактика ОГН основывается на современных представлениях о его этиологии и заключается в проведении мероприятий, направленных на предупреждение и тщательное лечение острых и обострения хронических очагов стрептококковой инфекции (ангины, хронического тонзиллита, фарингита и др.). Необходимо избегать длительного переохлаждения и особенно действия влажного холода, соблюдать особую осторожность в отношении повторных введений сывороток, лекарственных препаратов и вакцин лицам, у которых ранее на их введение наблюдались аллергические реакции, сопровождающиеся патологическими изменениями в моче.

Больным, перенесшим стрептококковую или вирусную инфекцию либо подвергшимся воздействию других факторов, угрожающих развитием ОГН, рекомендуется в течение месяца проводить 2-3 исследования мочи с интервалами 10-14 дн.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ХГН) - воспалительное заболевание почек иммунного генеза с первичным и преимущественным поражением клубочков с последующим вовлечением в патологический процесс канальцев и других структурных элементов почечной ткани; имеет неуклонно прогрессирующее течение с исходом в ХПН.

Этиология. ХГН нередко является следствием неизлеченного либо своевременно не диагностированного ОГН, поэтому причины его возникновения в этих случаях те же, что и при ОГН. Среди факторов, способствующих переходу ОГН в ХГН, могут иметь значение повторные охлаждения, особенно действие влажного холода, наличие и обострение очаговой стрептококковой и другой инфекции, неблагоприятные условия труда и быта, травмы, злоупотребление алкоголем и т.д. Не исключается первичный хронически^ гломерулонефрит, который возникает без предшествующего ОГН. Установить этиологию такого варианта ХГН удается не всегда (в 10-15 % случаев). Причиной его могут быть бактериальные, вирусные инфекции, воздействие многих лекарственных препаратов (золото, D-пеницилламин, каптоприл, антибиотики и др.), повторные введения вакцин и сывороток, укусы насекомых, сенсибилизация к цветочной пыльце, хроническая алкогольная интоксикация и др.

Патогенез. Наиболее обоснована концепция об иммунном генезе этого заболевания, в пользу которой свидетельствуют, в частности, обнаружение в крови больных противопочечных аутоантител, эффективность применения глюкокортикостероидных гормонов и иммунодепрессантов, а также наличие на базальных мембранах клубочковых капилляров отложений иммунных комплексов в виде депозитов, состоящих из иммуноглобулинов G и М, комплемента. Последние вызывают повреждение базальной мембраны клубочка и воспалительные реакции в клубочках (см. ОГН). Из неиммунных факторов имеют значение гиперкоагуляция, внутрисосудистое свертывание, выпадение фибрина и продуктов его распада в клубочковых капиллярах, а также повышение в крови уровня кининов, гистамина, серотонина, ренина и простагландинов. Нарушения в системе гемостаза и фибринолиза - одно из важных патогенетических звеньев развития и прогрессирования ХГН.

С помощью пункционной биопсии почек установлены различные гистоморфологические типы гломерулонефрита, с учетом которых можно составить суждение о прогнозе и определить наиболее рациональную терапию этого заболевания.

Клиническая картина ХГН характеризуется большим многообразием. При обострении заболевания в большинстве случаев она напоминает либо аналогична таковой при ОГН. В период ремиссии клинические проявления ХГН, как и его течение, зависят прежде всего от клинической формы заболевания. Выделяются пять основных клинических форм этой патологии.

Латентная форма (изолированный мочевой синдром) проявляется лишь умеренно или незначительно выраженным мочевым синдромом: протеинурия чаще не превышает 1 г/л, реже достигает 2 г/л (но не более 3 г/л), гематурия колеблется от 5-10 до 30-50 эритроцитов в поле зрения. Это самая частая и наиболее доброкачественная по своему течению клиническая форма ХГН.

Нефротическая форма (нефротический синдром) встречается значительно реже, чем изолированный мочевой синдром. Наиболее характерные признаки ее: массивная протеинурия (выше 3-3,5 г/сут), гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) и отеки (см. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ).

Гипертоническая форма. Ведущий признак заболевания - гипертензия при незначительной выраженности мочевого синдрома и отсутствии отеков. АД нередко повышается уже в самом начале ХГН и по мере увеличения сроков заболевания становится все более высоким и стойким. Этим гипертоническая форма отличается от симптоматической гипертензии, развивающейся в поздние сроки при всех клинических формах гломерулонефрита, когда присоединяются признаки ХПН. АД чаще повышается умеренно (до 160/100 мм рт. ст.), реже достигает 180/110 мм рт. ст., но в ряде случаев может достигать 200/115-250/120 мм рт. ст. Обнаруживаются клинические, рентгенологические и ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка, изменение сосудов сетчатки, в поздних стадиях - явления нейроретинопатии.

Смешанная форма представляет собой сочетание нефротического и гипертонического синдромов. В некоторых случаях развитие одного синдрома предшествует другому, но чаще оба синдрома возникают одновременно, причем клиническая картина нефротического синдрома обычно ярко выражена и АД повышено значительно. Встречается по сравнению сдрушми клиническими вариантами ХГН заметно реже, но в то же время проявляется сочетанием наиболее характерных для этого заболевания симптомов (гипертензия, отеки, выраженный мочевой синдром).

Гематурическая форма характеризуется значительной и упорной гематурией, незначительной протеинурией при отсутствии отеков и гипертензии. Гематурия может достигать значительной степени и определяться макроскопически (макрогематурия). Диагноз гематурической формы ХГН правомочен лишь в тех случаях, когда исключены все другие заболевания, которые могут быть причиной гематурии (форникальное кровотечение, опухоли почек, мочевого пузыря, полипы мочевого пузыря, мочекаменная болезнь и др.). Гематурический вариант ХГН необходимо отграничивать от другой самостоятельной нозологической формы заболевания почек - IgA-нефропатии (болезнь Берже), которая чаще наблюдается у лиц мужского пола относительно молодого возраста, патогенетически обусловлена отложением в почечных клубочках иммунных комплексов с участием IgA; клинически характеризуется гематурией с эпизодами макрогематурии, доброкачественным течением и редким исходом в ХПН.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При установлении диагноза ХГН в порядке дифференциальной диагностики необходимо иметь в виду болезни почек, при которых клинические признаки и патологические изменения в моче сходны с таковыми или близки к ним при ХГН.

Острый гломерулонефрит. Решающее значение в дифференциальной диагностике ХГН и ОГН отводится тщательно собранному анамнезу и анализу имеющейся медицинской документации. Если в анамнезе указывается на перенесенный в прошлом ОГН или в анализах мочи за прошлые годы обнаруживались протеинурия и гематурия (даже незначительная и нестойкая), особенно в сочетании с повышенным АД, то это говорит в пользу ХГН. ХГН могут подтверждать указания на снижение клубочковой фильтрации, концентрационной функции почек, повышение в крови уровня мочевины, креатинина. У больных ОГН также возможно незначительное и преходящее снижение клубочковой фильтрации с небольшой гиперазотемией, но лишь при бурном течении заболевания с выраженной олигурией. Однако при этом относительная плотность мочи не только не снижена, но даже повышена.

Гипертоническая болезнь. Нередко гипертоническая форма ХГН неправильно расценивается как гипертоническая болезнь.

Клинически гипертоническую болезнь можно предположить, если гипертензия отмечалась задолго (за много лет) до появления мочевого синдрома, а отеки стали возникать после длительного (многолетнего) существования высокого уровня АД и обычно являются следствием сердечной недостаточности. При ХГН протеинурия и гематурия, а также отеки предшествуют развитию гипертензии за много лет или с самого начала сочетаются с повышенным АД. Кроме того, у больных ХГН мочевой синдром в большинстве случаев более выражен, чем при гипертонической болезни. Уровень АД при гипертонической болезни, по сравнению с таковым при ХГН, более высокий, изменения со стороны сердца, сосудов глазного дна и головного мозга более выражены, гипертонические кризы, ишемическая болезнь сердца (ИБС) в виде стенокардии и инфаркта миокарда встречаются намного чаще.

Хронический пиелонефрит при латентном течении так же, как и ХГН, может проявляться лишь незначительным мочевым синдромом, в связи с чем дифференциальная диагностика между этими заболеваниями представляется весьма сложной. Указания в анамнезе на цистит, пиелит, мочекаменную болезнь, аденому предстательной железы свидетельствуют о хроническом пиелонефрите. Диагноз этого заболевания становится более убедительным, если имеют место или периодически появляются дизурические явления, субфебрильная температура, которая не может быть объяснена другими причинами, хотя бы незначительная и нестойкая лейкоцитурия, бактериурия, превышающая 50 тыс микробных тел. Важное значение имеют данные исследования мочи по Каковскому-Аддису и по Нечипоренко (при пиелонефрите лейкоцитурия преобладает над эритроцитурией), на активные лейкоциты, которые нередко обнаруживаются при пиелонефрите и отсутствуют при гломерулонефрите. Пиелонефрит подтверждают данные экскреторной урографии: неодинаковые размеры печек, аномалии их развития (подковообразная или удвоенная почка, гипоплазия или аплазия почки), нефроптоз (особенно значительный), пиелоэктазия, деформация чашечек, перегибы, атония, стриктуры мочеточника, удвоение лоханки и мочеточника, наличие в них конкрементов, неравномерное выделение контрастного вещества почками, а также радиоизотопной ренографиии, позволяющей выявить снижение (либо преимущественное снижение) функции одной почки по сравнению с другой.

Амилоидоз почек. Латентная форма ХГН по своим проявлениям весьма сходна с протеинурической, а нефротическая - с нефротической стадией амилоидоза. В их дифференциальной диагностике могут быть полезны следующие критерии. Вторичный амилоидоз почек развиваетя, как правило, у больных, длительно страдающих хроническими заболеваниями (туберкулезом различной локализации, бронхоэктатической болезнью, абсцессом легких, остеомиелитом, РА, лимфогранулематозом, миеломной и периодической болезнью, неспецифическим язвенным колитом, злокачественными опухолями (в частности, гипернефромой) и др.). Первичный амилоидоз рассматривается как заболевание, генетически обусловленное. Поражение почек при амилоидозе часто сочетается с амилоидозом других органов, что сопровождается соответствующими клиническими признаками (например, увеличением размеров и плотности печени и селезенки, немотивированными поносами, нарушением ритма сердца и развитием сердечной недостаточности и т.п.). Диагностическое значение могут иметь данные биопсии подслизистого слоя прямой или сигмовидной кишки, губы, проб с конгорот, метиленовым синим и синим Эванса.

Наиболее убедительным критерием являются данные прижизненной пункционной биопсии почки, которая практически в 100 % случаев подтверждает диагноз амилоидоза почек.

Диабетический гломерулосклероз, как и ХГН, проявляется мочевым синдромом, гипертензией и нередко нефротическим синдромом. Появление этих симптомов у больных, длительно страдающих сахарным диабетом, указывает на диабетический гломерулосклероз. Диагноз становится более убедительным, если определяются признаки системной микроангиопатии, в частности ретинопатии, с микроаневризмами и точечными кровоизлияниями на глазном дне, а также явления полиневрита. Косвенным подтверждением гломерулосклероза является постепенное снижение уровня гликемии и глюкозурии без увеличения дозы сахароснижающих препаратов.

Нефропатия беременных обычно развивается во вторую половину беременности и проявляется либо только умеренно выраженным мочевым синдромом, либо (чаще) кроме мочевого синдрома наблюдаются еще отеки и гипертензия. Если эти патологические признаки возникли впервые и исчезают после родов или прерывания беременности, то их следует расценивать как проявление нефропатии беременных. Если изменения в моче (протеинурия, гематурия, цилиндрурия), а иногда отеки и гипертензия сохраняются и по окончании беременности, то это позволяет думать или о трансформации нефропатии беременных в хронический гломерулонефрит, или, что бывает чаще, об уже ранее существовавшем ХГН, обострение которого наступило во время беременности. В пользу ХГН может говорить также снижение клубочковой фильтрации и концентрационной функции почек.

Подагрическая почка (нефропатия) развивается у больных (чаще у мужчин), длительно страдающих подагрой. В отличие от ХГН мочевой синдром появляется на фоне характерных поражений суставов в виде периодически возникающих резко выраженных артритов, чаще большого пальца ноги, наличия тофусов на ушных раковинах. Обнаруживается высокий уровень мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) в период обострения заболевания и в моче - в период ремиссии.

Поражения почек при ДБСТ (коллагенозах) встречаются особенно часто у больных СКВ, ССД, бывают при узелковом периартериите. Критериями дифференциальной диагностики ХГН с перечисленными заболеваниями являются признаки поражения помимо почек и других органов (суставов, нервной системы, сердца, сосудов, органов пищеварения и др.), т.е. системность поражения, а также, особенно при СКВ, различные аллергические проявления, непереносимость многих лекарств, инсоляции, повышение температуры тела, похудание, увеличение СОЭ, лейкоцитоз или лейкопения (при СКВ), гипергаммаглобулинемия, положительные иммунологические тесты, обнаружение LE-клеток и др. Наиболее убедительны данные пункционной биопсии почки.

Системные васкулиты, в частности геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейна-Геноха), часто сопровождаются поражением почек с выраженной гематурией и небольшой протеинурией. Однако, в отличие от ХГН, при болезни Шенлейна-Геноха наряду с мочевым синдромом имеют место другие проявления этого заболевания (геморрагические высыпания на коже, боли в животе, иногда дегтеобразный стул, кровоизлияния на глазном дне, артралгии или артриты, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, положительные симптомы жгута, Нестерова, щипка и др.).

Медикаментозные поражения почек (медикаментозная нефропатия) так же, как и гломерулонефрит, проявляются протеинурией. В отличие от ХГН патологические изменения в моче возникают на фоне приема лекарственного препарата и исчезают после его отмены через различные интервалы времени. В случае медикаментозного поражения почек обычно имеются и другие признаки непереносимости лекарственного препарата (кожные аллергические высыпания, чаще в виде крапивницы, отека Квинке, изменения со стороны периферической крови - лейкопения, эозинофилия, явления агранулоцитоза и т.п.).

Физиологическая, или доброкачественная протеинурия весьма сходна с латентной формой ХГН. Наибольшее значение имеет ортостатическая, или лордотическая, протеинурия, встречающаяся в юношеском возрасте у лиц высокого роста с выраженным прогибом вперед поясничного отдела позвоночника (лордозом). В отличие от ХГН для ортостатической протеинурии характерны отсутствие белка в утренней порции мочи (после сна) и появление его после пребывания в вертикальном положении. Для подтверждения или исключения ортостатической протеинурии в клинике используется ортостатическая проба, при которой сначала берется на исследование моча, собранная утром после сна (без нагрузки), а затем - после нахождения обследуемого в вертикальном положении в течение 30 мин (при этом руки его заложены за голову или удерживают палку за спиной на уровне поясницы). При ортостатической протеинурии в порции мочи, собранной после окончания пробы, содержание белка существенно выше, чем во взятой до проведения пробы, в которой белок может вообще отсутствовать. У больных ХГН белок в моче сохраняется постоянно и концентрация его существенно не изменяется при проведении пробы.

“Маршевая” протеинурия (протеинурия напряжения) возникает после большой и длительной физической нагрузки (у солдат после длительных переходов, у спортсменов (футболистов, регбистов, велосипедистов и др.) во время и после соревнований). Протеинурия преходяща, обычно незначительна и полностью исчезает спустя несколько часов или 1-2 .сут после окончания нагрузок.

Застойная протеинурия выявляется у больных с недостаточностью кровообращения ПБ-III степени различного происхождения, может достигать значительной выраженности (до 3-10 г/л), что при наличии отеков иногда неправильно расценивается как ХГН с нефротическим синдромом. Однако при застойной протеинурии, в отличие от нефротической формы ХГН, отеки располагаются преимущественно на отлогих местах (на голенях, пояснице) и отсутствуют на лице, нет гиперхолестеринемии, не всегда отмечается гипопротеинемия; после ликвидации признаков недостаточности кровообращения протеинурия полностью исчезает.

Нельзя упускать из виду и поражение почек с развитием мочевого синдрома при поликистозе, туберкулезе и опухолях почек, нефроптозе, мочекаменной болезни, миеломной болезни, подостром бактериальном эндокардите и некоторых других заболеваниях.

Течение и прогноз. ХГН имеет длительное многолетнее течение с периодами ремиссий и обострений. Наиболее доброкачественным и медленным течением отличаются латентная и гематурическая формы ХГН: продолжительность компенсированной стадии составляет многие годы и даже десятилетия. Наиболее тяжелым и быстро прогрессирующим течением отличается смешанная форма, при которой клинические и лабораторные признаки ХПН появляются уже спустя 5-7 лет от начала заболевания, а иногда и ранее. Течение нефротической формы ХГН также менее благоприятно, чем латентной. При гипертонической форме продолжительность компенсированной стадии колеблется от 10 до 30 лет. По темпам прогрессирования выделяются быстро прогрессирующий и медленно прогрессирующий ХГН. При первом из них продолжительность компенсированной стадии сравнительно невелика (от 2 до 3-5 лет). При втором эти сроки заметно увеличиваются. Возможна трансформация одной клинической формы ХГН в другую.

Течение ХГН может сопровождаться развитием остронсфритического синдрома, отражающего весьма высокую активность воспалительного процесса в почках. Сочетание бурно возникающих и нарастающих при этом симптомов напоминает клинику классического варианта ОГН в его наиболее тяжелом проявлении - быстрое возникновение либо нарастание отеков, тяжелое общее состояние, выраженная олигурия, значительное увеличение протеинурии, гематурии, цилиндрурии, резкое повышение АД, особенно диастолического. На этом фоне в ряде случаев могут развиваться характерные осложнения - острая сердечная (главным образом левожелудочковая) недостаточность, ОПН, эклампсия. В отличие от выраженного обострения ХГН остронефритический синдром под воздействием активной терапии сравнительно быстро (за 2-3 нед) подвергается обратному развитию. По клиническим проявлениям и течению он напоминает быстропрогрессирующий (подострый) гломерулонефрит, приобретая иногда непрерывно рецидивирующий характер. Наиболее свойственно появление этого синдрома для больных ОГН с бурным и тяжелым его началом. Возникновение его как при ОГН, так и при ХГН существенно ухудшает течение заболевания, затрудняет дифференциальную диагностику и требует включения в комплексную терапию активных методов лечения.

По мере прогрессирования заболевание переходит в свою последнюю стадию - стадию ХПН с развитием ее финала -азотемической уремии.

Лечение. Специфических методов терапии этого заболевания пока не существует, а применяющиеся методы и средства не дают гарантии полного выздоровления.

Больные с обострением ХГН должны госпитализироваться. Им назначается постельный режим, продолжительность которого зависит от выраженности симптомов обострения, состояния функции почек.

Диетотерапия при ХГН рассчитана на длительный срок, поэтому при назначении ее необходимо учитывать клиническую форму заболевания, его течение (ремиссия или обострение), стадию (компенсированная или с явлениями ХПН). При латентной и гематурической формах ограничения в диете должны быть минимальными. Питание соответствует физиологическим потребностям, содержание белка в суточном рационе должно составлять в среднем 1 г/кг массы при незначительном ограничении поваренной соли (до 8-10 г/сут) без существенного ограничения жидкости. Для больных с гипертонической формой ХГН при том же содержании белка в суточном рационе требуется более строгое ограничение поваренной соли и жидкости. В пищевой рацион необходимо включать продукты растительного происхождения, богатые витаминами С, Р (лимоны, настой шиповника, черную смородину и др.), укрепляющие стенки сосудов и уменьшающие их проницаемость. Большие и упорные отеки у больных с нефротическим синдромом требуют весьма строгого и длительного ограничения поваренной соли (в тяжелых случаях - до 1-2 г/сут с учетом содержания ее в продуктах питания) и жидкости, количество которой, с учетом жидких блюд, не должно превышать 600-800 мл/сут. Мочегонное действие оказывают арбузы, тыква, дыни, виноград, курага, бананы. Количество белка в суточном рационе должно составлять в среднем 1,5 г/кг массы. При смешанной форме ХГН диетотерапия строится с учетом отеков и гипертензии.

Разрешается добавлять в пищу в умеренных количествах вкусовые вещества или приправы (перец, лук, горчицу, петрушку, хрен и др.), если для этого нет противопоказаний со стороны органов пищеварения. В стадии ХПН более строго ограничивается употребление белка, особенно животного происхождения (до 40-25 Г).

В комплексной терапии используются методы и средства симптоматической и патогенетической терапии.

С целью быстрейшей ликвидации основных внепочечных проявлений гломерулонефрита целесообразно назначать гипотензивные, мочегонные, сердечные и другие лекарственные средства (см. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ).

Используются те же мочегонные и гипотензивные средства, что и при ОГН, однако при ХГН применение их должно быть более длительным. Как и при гипертонической болезни, гипотензивные средства в поддерживающих дозах часто применяются многие месяцы и даже годы. Периодически при отсутствии эффекта необходимо их менять либо использовать в других сочетаниях. В случае длительного применения салуретиков необходимо назначать диету, богатую ионами калия (рис, урюк, неочищенный картофель и т.д.), либо сочетать салуретики с калийсберегающими диуретиками - альдактоном (верошпироном) и др., либо применять препараты калия (хлористый калий, панангин, калия оротат). Больным с гематурической формой ХГН показаны аскорбиновая кислота, рутин, аскорутин, при выраженной гематурии - викасол, дицинон, аминокапроновая кислота. С целью санации очагов активной стрептококковой инфекции в комплексную терапию включаются антибиотики, не обладающие нефротоксическим действием, - пенициллин, оксациллин, ампициллин, олеандомицин и др. в оптимальных дозах, курс -10-14 да.

Наиболее существенным звеном в комплексной терапии ХГН является использование методов и средств патогенетической терапии - глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов, противовоспалительных средств, антикоагулянтов и антиагрегантов. Методика проведения патогенетической терапии аналогична таковой при ОГН (см. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ).

Однако предложены и другие схемы лечения глюкокортико-стероидными гормонами. Например, чтобы избежать развития тяжелых побочных явлений при длительном лечении большими дозами, применяется методика прерывистого пролонгированного лечения, согласно которой в конце обычного курса продолжается длительное (в течение нескольких месяцев) лечение поддерживающими дозами гормональных препаратов (10-20 мг в сутки преднизолона) по три дня в неделю либо непрерывно.

Глюкокортикостероидная терапия наиболее эффективна у больных с нефротическим синдромом; при латентной форме она не имеет преимуществ перед симптоматическими средствами, а при гипертонической и смешанной формах стероидные гормоны не показаны.

Иммунодепрессанты (цитостатики) в настоящее время для лечения гематурической и латентной форм ХГН практически не используются. Целесообразность изолированного применения иммунодепрессантов при нефротической, гипертонической и смешанной формах ХГН вызывает сомнение в связи с их недостаточным эффектом.

Лечение индометацином (метиндолом) показано при всех клинических формах ХГН. Однако больший эффект дает сочетание этих препаратов с цитостатиками, а также с антикоагулянтами и антиагрегантами. Наличие гипертензии, особенно выраженной, является противопоказанием для назначения этих препаратов, так как длительное применение их может приводить к повышению АД. Учитывая это, а также относительно малую эффективность данных препаратов, в настоящее время они используются редко, в основном лишь в амбулаторной практике. Противопоказаны они и при нарушениях функции почек.

Препараты 4-аминохинолинового ряда оказывают лучший эффект у больных с изолированным мочевым синдромом, тогда как при нефротической и смешанной формах он незначителен.

Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия, как самостоятельная, так и в сочетании с глюкокортикоидами и цитостатиками, назначается при нефротической и смешанной формах ХГН, при обострении заболевания и отсутствии эффекта от других видов терапии.

При тяжелом обострении ХГН, высокой активности воспалительного процесса (остронефритический синдром), упорном нефротическом синдроме, отсутствии эффекта от других методов и средств патогенетической терапии используются ударные дозы (пульс-терапия) глюкокортикостероидов и цитостатиков, а также плазмаферез и гемосорбция. Пульс-терапия сверхвысокими дозами кортикостероидов состоит во внутривенном капельном (в течение 10-20 мин) введении 1000 мг преднизолона или метилпреднизолона в изотоническом растворе хлорида натрия ежедневно в течение 3 дн.

Плазмаферез, как один из методов экстракорпорального очищения крови (в том числе от иммунных комплексов), проводится по общепринятой методике и заключается в удалении плазмы крови (за один сеанс до 1,5-2 л) и замене ее свежей (свежезамороженной) донорской плазмой либо альбумином. Всего осуществляется 3-5 сеансов плазмафереза с периодичностью 1-2 раза в неделю.

В лечебных учреждениях, где нет необходимых условий для тщательного контроля за возможными тяжелыми побочными действиями глкжокортикостероидной, иммунодепрессивной и антикоагулянтной терапии ХГН, а также в качестве поддерживающей терапии в амбулаторных условиях наиболее целесообразным и безопасным методом лечения гломерулонефрита является комплексное применение индометацина (метиндола), курантила и делагила в оптимальных (в стационаре) и поддерживающих (в поликлинике) дозах;

Санаторно-курортное лечение - см. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ.

Профилактика - см. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ.

ПОДОСТРЫЙ (ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ, ЭКСТРАКАПИЛЛЯРНЫЙ) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ характеризуется своеобразием морфологических изменений в почках, тяжелыми клиническими проявлениями, быстро прогрессирующим течением, рано начинающейся и быстро нарастающей почечной недостаточностью, заканчивающейся неблагоприятным исходом в короткий срок - от нескольких недель до нескольких месяцев.

Этиология этого заболевания окончательно не выяснена. Поскольку оно в ряде случаев возникает вслед за стрептококковой инфекцией, высказывается мнение о возможности инфекционной его этиологии. В отдельных случаях это заболевание может развиться как ответная реакция на лекарственную непереносимость, как следствие геморрагического капилляротоксикоза, вирусных инфекций, бактериального эндокардита, СКВ, УП, злокачественных новообразований, абсцессов различной локализации, воздействия химических веществ и других причин. Часто, однако, причину установить не удается (идиопатический злокачественный нефрит).

Патогенез. С учетом существования связи между возникновением злокачественного гломерулонефрита и стрептококковой инфекцией (ангиной, хроническим тонзиллитом, скарлатиной и др.) или отсутствия такой связи и развития этого заболевания как бы беспричинно, “первично”, выделяются два типа его. Первый расценивается как злокачественный вариант острого постстрептококкового гломерулонефрита, а второй - как аутоиммунное заболевание.

Наиболее характерными гистологическими изменениями являются так называемые полулунии, которые образуются последствие бурной пролиферации эпителия париетального и висцерального листков капсулы клубочков.

Клиническая картина. В большинстве случаев подострый злокачественный гломерулонефрит, подобно типичному варианту ОГН, начинается бурно, с выраженными проявлениями отечного, гипертонического и мочевого синдромов. Наряду с отеками, которые нередко достигают значительной степени, имеют место массивная протеинурия, превышающая 3-3,5 г/сут, выраженная гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия, и в частности гиперхолестеринемия, т.е. налицо все признаки нефротического синдрома. Кроме того, отмечаются гематурия, иногда значительная, цилиндрурия с наличием в моче не только гиалиновых, но и зернистых, восковидных цилиндров. Резко снижается диурез, а в ряде случаев олигурия сменяется анурией, что заставляет думать об острой почечной недостаточности. Гипертензия часто достигает значительной выраженности-до 200-240/120-130 мм рт. ст. В отличие от острого или обострения хронического гломерулонефрита при подостром гломерулонефрите клинические и лабораторные признаки не имеют тенденции к уменьшению, напротив, стойко сохраняются или нарастают. Уже через 1-3 нед от начала заболевания появляются и быстро нарастают клинические и лабораторные признаки почечной недостаточности. Значительно снижаются клубочковая фильтрация и концентрационная способность канальцев с развитием гипо- и изостенурии. В результате возникают нарастающая гиперазотемия (повышается в крови уровень мочевины, креатинина, остаточного азота), анемия, в ряде случаев выраженная, нарушения электролитного баланса организма, касающиеся ионов натрия, калия, хлора, явления метаболического ацидоза. Увеличивается СОЭ до 30-60 мм/ч, возможен умеренный лейкоцитоз (10-15 • 10⁹/л). Начало этого заболевания может проявляться ОПН. В некоторых случаях подострый злокачественный гломерулонефрит развивается у больных ОГН. Стали выделять еще одну разновидность тяжелого течения гломерулонефрита - быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Некоторые авторы рассматривают его как вариант злокачественного гломерулонефрита с менее бурным началом и большей продолжительностью жизни (от 1 до 5 лет).

Прогноз как при подостром злокачественном, так и при быстропрогрессирующем гломерулонефрите всегда неблагоприятный, однако продолжительность жизни при первом из них значительно короче, чем при втором. Спонтанное либо под влиянием лечения выздоровление и в том и в другом случае наблюдается крайне редко.

Лечение больных подострым злокачественным гломерулонефритом считается практически безуспешным. Иммунодепрессанты, глюкокортикостероиды и антикоагулянты не дают обнадеживающих результатов. Рано начатая комплексная терапия антикоагулянтами (гепарин), антиагрегантами (курантил, дипиридамол) и цитостатиками (азатиоприн, циклофосфамид и др.) может несколько замедлить прогрессирование болезни и увеличить срок жизни больных. В последнее время используются плазмаферез в сочетании с иммунодепрессантами и глюкокортикостероидами, а также пульс-терапия - внутривенное введение сверхвысоких доз преднизолона (метилпреднизолона) и цитостатиков.

Симптоматическая терапия этого заболевания такая же, как и при ОГН (см. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ).

ПИЕЛОНЕФРИТ - дву- или одностороннее воспалительное заболевание почек инфекционной (бактериальной) природы с преимущественным поражением межуточной (интерстициальной) ткани и обязательным вовлечением в патологический процесс почечных лоханок и чашечек.

Этиология и патогенез. Основной причиной возникновения пиелонефрита является инфекция: наиболее часто - кишечная палочка, несколько реже - стафилококк, вульгарный протей, клебсиелла и псевдомонас, еще реже - энтерококк, стрептококк и др. Определенную роль играют L-формы бактерий и протопласты, а также вирусы. Источниками инфекции могут быть кариозные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез, панариций, мастит, остеомиелит, холецистит, а также воспалительные процессы в органах мочевой (уретрит, цистит) и половой (простатит, аднексит) сферы, в клетчатке таза (парапроктит). Возможно инфицирование при проведении инструментальных исследований (катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, ретроградной пиелографии и др.). Проникновение инфекции в почечную ткань возможно гематогенным (нисходящим), урогенным (восходящим) и реже лимфогенным путем. В патогенезе пиелонефрита важное значение имеют предрасполагающие факторы: аномалии развития мочевыводящих путей, конкременты в них, аденома предстательной железы и др., а также патологические рефлюксы - лоханочно-мочеточниковый, пузырно-мочеточниковый и пузырно-уретральный, приводящие к нарушению уродинамики. Способствуют возникновению пиелонефрита и сахарный диабет, туберкулез, гиповитаминоз, заболевания печени и др.; у женщин - беременность, длительное употребление оральных контрацептивных препаратов.

Различаются одно- и двусторонний, первичный и вторичный пиелонефрит, а по течению - острый и хронический. При вторичном пиелонефрите его возникновению предшествуют функциональные или органические изменения в мочевых путях с нарушением пассажа мочи (конкременты, аденома предстательной железы, аномалии развития, рефлюксы и др.). При первичном пиелонефрите предшествующего поражения почек или мочевых путей не наблюдается.

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ может быть серозным или гнойным. Гнойный пиелонефрит проявляется в виде гнойничкового (апостематозного) нефрита, солитарного абсцесса, карбункула почки. При апостематозном пиелонефрите гнойнички величиной от булавочной головки до горошины обнаруживаются в корковом и мозговом веществе почки. Сливаясь между собой, они могут образовывать более крупный гнойник (солитарный абсцесс). Карбункул почки представляет собой гнойник величиной от чечевичного зерна до куриного яйца, состоящий из нескольких или многих сливающихся между собой мелких гнойничков.

Клиническая картина и диагноз. Заболевание проявляется общими и местными симптомами. При первичном гнойном пиелонефрите и гематогенном пути проникновения инфекции более выражены общие проявления (недомогание, боли в мышцах, повышение температуры тела и др.), а при вторичном и урогенном пути распространения инфекции на первый план выступают местные симптомы. Характерна триада симптомов: озноб с последующим повышением температуры, дизурические явления и боли в области поясницы. Гнойный пиелонефрит протекает значительно тяжелее, чем серозный, иногда в виде уросепсиса, с температурой гектического типа. Отмечаются выраженный лейкоцитоз (30-40 • 10⁹/л) с нейтрофилезом, увеличение СОЭ до 40-60 мм/ч и больше. Местные симптомы -боли в области поясницы, дизурические явления, изменения в _МОче - не всегда отмечаются в начале заболевания. Боли в области поясницы или в верхней половине живота часто имеют неопределенный характер и лишь спустя 2-3 дня принимают четкую локализацию в области правой или левой почки. Возможно вовлечение в воспалительный процесс брюшины с развитием перитонеальных симптомов, что в сочетании с сильными болями может симулировать аппендицит, холецистит, панкреатит, прободную язву желудка, особенно если дизурические явления и патологические изменения в моче в первые дни заболевания отсутствуют. Из лабораторных признаков острого пиелонефрита наиболее важны протеинурия (от следов белка до 1 г/л), лейкоцитурия (нередко значительная, в виде пиурии) и значимая (истинная) бактериурия (не менее 50-100 тыс микробных тел), особенно если они появляются одновременно, а также активные лейкоциты в моче. Лейкоцитурия может отсутствовать при нарушении проходимости мочеточника (закупорка камнем) в случае одностороннего поражения. Преходящее нарушение функции почек с повышением содержания в крови мочевины, креатинина возможно (примерно у 1/3 больных) при двустороннем поражении почек и в редких случаях при одностороннем. В исключительных случаях при большой распространенности воспалительного процесса, крайне бурном возникновении и течении заболевания может развиться ОПН. В диагностике пиелонефритаиспользуются также УЗИ, ренттеноурологические, радиоизотопные, эндоскопические методы исследования, однако цистоскопия, хромоцистоскопия и ретроградная пиелография в острый период производятся лишь в исключительных случаях, когда другие методы оказываются недостаточными для уточнения диагноза или когда катетеризация мочеточника необходима для восстановления его проходимости при закупорке (конкрементами, слизью и т.п.).

При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита, особенно гнойного, необходимо иметь в виду заболевания, протекающие так же, как и¹ пиелонефрит, с симптомами общей интоксикации, высокой температурой, тяжелым общим состоянием (сепсис, сыпной и брюшной тиф, паратифы, менингококковая инфекция, грипп и др.), острые заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная язва и др.). Пиелонефрит с латентным течением необходимо дифференцировать с острым или хроническим гломерулонефритом (см. ОГН и ХГН).

Прогноз. При раннем распознавании, своевременном и активном лечении острый пиелонефрит примерно в 60 % случаев заканчивается выздоровлением. В ряде случаев он приобретает хроническое течение с развитием ХПН.

Лечение. Больные острым пиелонефритом обязательно госпитализируются: в урологическое отделение - при вторичном и гнойном, в нефрологическое (терапевтическое) - при первичном, серозном. Им назначаются постельный режим, диета. Пища должна быть разнообразной, высоковитаминизированной, содержать в достаточном количестве белки, жиры и углеводы. Поскольку отеки обычно отсутствуют, то ограничения в употреблении жидкости и поваренной соли не требуются. Рекомендуются свежие натуральные соки, компоты, кисели, отвар шиповника, клюквенный морс, чай, минеральные воды (Ессентуки, Боржоми, Березовская и др.). Исключаются острые блюда, приправы (лук, горчица, хрен, перец и др.).

Основным элементом комплексной терапии острого пиелонефрита является раннее назначение в оптимальных дозах антибиотиков с учетом чувствительности к ним микрофлоры мочи. При тяжелых формах пиелонефрита они применяются в сочетании с сульфаниламидами или препаратами нитрофуранового ряда Продолжительность антибактериальной терапии - 4•-6 нед и больше; проводится она до полной нормализации температуры тела, показателей периферической крови, стойкого исчезновения протеинурии, лейкоцитурии и бактериурии. Широко используются пенициллин в суточной дозе 4-6 млн ЕД (в тяжелых случаях - до 8-12 млн), полусинтетические препараты пенициллинового ряда (оксациллин, метициллин и др.). При колибациллярной инфекции эффективны левомицетина сукцинат (по 0,5 г 3 раза в сутки) внутримышечно или внутривенно, гентамицин или гарамицин (по 40-80 мг 3 раза в сутки парентерально); при смешанной и устойчивой к антибиотикам микрофлоре назначаются эритромицин, ципробай, таривид, цепорин, кевзол, линкомицин, ристомицин, рондомицин, вибрамицин и другие антибактериальные препараты, обладающие широким спектром противомикробного действия. В тяжелых случаях прибегают к внутреннему введению антибиотиков. В связи с возможностью развития резистентности микробов к антибиотикам целесообразно их менять через 10-14 дн. При длительном лечении антибиотиками необходимо назначать и противогрибковые препараты - нистатин, леворин, а также витамины С и группы В, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др.). В легких случаях заболевания и при невозможности терапии антибиотиками показаны сульфаниламиды - этазол, уросульфан, сульфадиметоксин, бисептол (бактрим) и др. в обычных дозах. Широким спектром противомикробного действия обладают и производные нитрофуранов - фурагин, фурадонин, фуразолин и др. (внутрь по 0,1-0,15 г 3-4 раза в сутки, 8-10 дн; при необходимости возможно и внутривенное введение). Наиболее эффективны они в сочетании с антибиотиками. Менее эффективны препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон по 0,1-1 г 4 раза в сутки, 8-14 дн), поэтому они чаще используются в качестве поддерживающей терапии после ликвидации основных проявлений заболевания, так же как и 5-НОК (нитроксолин), обладающий широким спектром действия и высокой противомикробной активностью (по 0,4 г 4 раза в сутки). При непереносимости антибиотиков, сульфаниламидных и других препаратов или резистентности к ним можно использовать салол и уротропин (40 % раствор по 5-10 мл внутривенно). При остром вторичном пиелонефрите первостепенное значение приобретает устранение препятствия току мочи. Если не удается восстановить уродинамику, успех лечения может обеспечить только неотложное оперативное вмешательство. К операции прибегают и в случаях солитарного абсцесса, карбункула почки, апостематозного нефрита.

В профилактике острого пиелонефрита большое значение имеет борьба с очаговой стрептококковой инфекцией, восходящей инфекцией из мочевого пузыря и мочевыводящих путей. Необходимы систематическое наблюдение и обследование беременных.

С целью предупреждения перехода острого пиелонефрита в хронический после курса стационарного лечения проводится длительное амбулаторное (не менее 6 мес) при тщательном контроле мочи на степень бактериурии и лейкоцитурии (см. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ).

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ - обычно следствие неизлеченного или недиагностированного острого пиелонефрита. О хроническом пиелонефрите говорят в тех случаях, когда в течение 3-6 мес не наступает выздоровление от острого пиелонефрита. Характерной морфологической особенностью, как и при остром пиелонефрите, являются очаговость и полиморфность поражения почечной ткани: наряду с участками здоровой ткани располагаются очаги воспалительной инфильтрации и зоны рубцовых изменений. Воспалительный процесс поражает вначале межуточную ткань, позже - канальцы, и лишь в поздней (терминальной) стадии в патологический процесс вовлекаются клубочки, поэтому и клубочковая фильтрация снижается значительно позже, чем развивается концентрационная недостаточность.

Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонефрита наиболее выражены в период обострения и незначительны либо весьма скудны в фазе ремиссии. При первичном пиелонефрите симптомы заболевания менее выражены, чем при вторичном. Обострение хронического пиелонефрита клинически протекает как острый пиелонефрит, с повышением температуры тела (иногда до 38-39 °С), болями в поясничной области, дизурическими явлениями, лейкоцитозом и увеличением СОЭ. Появляются или нарастают протеинурия (обычно не превышающая 1 г/л), лейкоцитурия (часто и активные лейкоциты), бактериурия. В фазе ремиссии, особенно при первичном пиелонефрите с латентным течением, клинические и лабораторные признаки незначительны или весьма скудны. Боли в области поясницы и дизурические явления не выражены либо отсутствуют. Температура тела нормальная, реже субфебрильная. Протеинурия и лейкоцитурия незначительны и непостоянны. Активные лейкоциты и бактериурия в большинстве случаев не выявляются. Нередко увеличена СОЭ. У 40-70 % больных хроническим пиелонефритом по мере прогрессирования его развивается симптоматическая артериальная гипертензия, достигающая в ряде случаев высокого уровня, особенно диастолическое давление (180/115-220/140 мм рт. ст.). Отеки, за редким исключением, не характерны и практически не наблюдаются. Для хронического пиелонефрита, особенно в поздних стадиях, характерна полиурия (до 2-3 и больше литров мочи), которая сопровождается поллакиурией и никтурией, гипостенурией. Как следствие полиурии развиваются жажда, сухость во рту.

Диагноз. Указания в анамнезе на перенесенный цистит, уретрит, пиелит, почечную колику, на отхождение конкрементов, аномалии развития почек и мочевых путей помогают в диагностике хронического пиелонефрита. При скрытом, латентном, течении ведущее значение придается исследованию мочи, которое позволяет выявить лейкоцитурию, протеинурию, бактериурию, однако нередко при обычном исследовании мочи (общий анализ) протеинурия и лейкоцитурия могут отсутствовать. Поэтому анализы мочи необходимо проводить многократно, в том числе по Каковскому-Аддису, Нечипоренко, на активные лейкоциты, посев мочи на микрофлору и степень бактериурии, а также определять суточную протеинурию. Одновременное обнаружение лейкоцитурии, истинной бактериурии и активных лейкоцитов делает диагноз этого заболевания наиболее убедительным. Используются также провокационные тесты, в частности преднизолоновый. При хроническом пиелонефрите, в отличие от хронического гломерулонефрита, раньше и чаще снижается не клубочковая фильтрация, а концентрационная функция почек, вследствие чего часто возникают полиурия с гипо- и изостенурией. В далеко зашедшей стадии хронического пиелонефрита снижается клубочковая фильтрация с нарастанием в крови уровня мочевины, креатинина. Преходящая гиперазотемия может иметь место в период обострения заболевания. Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита: деформация и расширение чашечек и лоханок, изменение формы и тонуса мочеточников, аномалии их развития, стриктуры, расширения, перегибы, перекруты и т.п. В поздних стадиях выявляется уменьшение размеров почек (или одной из них). Существенную помощь в диагностике оказывают УЗИ и радиоизотопные методы - реография и сканирование почек.

При дифференциальной диагностике хронического пиелонефрита чаще всего приходится иметь в виду хронический гломерулонефрит (см. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ), амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз и гипертоническую болезнь.

Амилоидоз почек в начальной стадии может симулировать латентную форму хронического пиелонефрита. Однако в отличие от пиелонефрита при амилоидозе отсутствуют лейкоцитурия, активные лейкоциты, бактериурия, сохраняется на нормальном уровне концентрационная функция почек, нет рентгенологических признаков пиелонефрита; почки одинаковой величины, нормальных размеров или несколько увеличены. Кроме того, для вторичного амилоидоза характерны длительно текущие хронические заболевания, чаще гнойно-воспалительные, и возможно поражение других органов (селезенки, печени и др.).

Диабетический гломерулосклероз развивается у больных сахарным диабетом, особенно при тяжелом его течении и большой длительности заболевания. При этом имеются и другие признаки диабетической ангиопатии (изменения со стороны сосудов сетчатки, нижних конечностей, полиневрит и др.). Отсутствуют дизурические явления, повышение температуры тела, лейкоцитурия, бактериурия и рентгенологические признаки пиелонефрита.

Гипертоническая болезнь. Если изменения в моче (лейкоцитурия, протеинурия) предшествовали (иногда за много лет) появлению гипертензии или задолго до ее развития наблюдались цистит, уретрит, почечная колика, конкременты в мочевых путях, то симптоматическое происхождение гипертензии как следствия пиелонефрита не вызывает сомнения. Гипертонические кризы встречаются чаще и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выражены в большей степени при гипертонической болезни. Гипертензия у больных хроническим пиелонефритом отличается более высоким диастолическим давлением, большей стабильностью, незначительным и нестойким эффектом от гипотензивных средств и существенным повышением эффективности тех же гипотензивных средств, если они применяются в сочетании с противомикробными средствами.

В дифференциальной диагностике учитываются также данные исследования мочи по Каковскому-Аддису, на активные лейкоциты, посев на микрофлору и степень бактериурии, обращается внимание на возможность немотивированной анемии, увеличение СОЭ, снижение относительной плотности мочи в пробе по Зимницкому, которые свойственны пиелонефриту. О пиелонефрите могут свидетельствовать результаты экскреторной урографии (деформация чашечек и лоханок, стриктура или атония мочеточников, нефроптоз, неодинаковые размеры почек, конкременты и др.) и радиоизотопной ренографии (неравномерное снижение функции почек).

Лечение. В период обострения больные нуждаются в стационарном лечении. Им назначаются постельный режим, диета (см. ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ). При всех формах и любой стадии пиелонефрита рекомендуются арбузы, дыни, тыква, обладающие мочегонным действием, а при анемии - продукты, богатые железом и кобальтом (гранаты, земляника, клубника, яблоки и др.). Решающее значение принадлежит антибактериальной терапии, основным принципом которой является раннее и длительное использование противомикробных средств в строгом соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры мочи, чередование антибактериальных препаратов или их сочетанное применение. Показаны антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота, 5-НОК, бактрим (бисептол, септрин). Предпочтение отдается препарату, к которому чувствительна микрофлора мочи и который обладает наименьшей нефротоксичкостью. В период обострения лечение проводится до 4-8 нед. При тяжелом течении прибегают к различным комбинациям антибактериальных препаратов. Эффективна комбинация пенициллина, его полусинтетических аналогов с производными нитрофурана (фурагином, фурадонином) и сульфаниламидами (уросульфаном, этазолом, сульфадиметоксином). Препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) можно комбинировать со всеми противомикробными средствами. При особо тяжелых случаях пиелонефрита рекомендуется сочетанноеприменение гентамицина с цефалоспоринами (предпочтительно кевзолом). Эффективно действует сочетание цефалоспоринов и нитрофуранов; пенициллина и эритромицина, а также антибиотиков с 5-НОК. Критерии эффективности лечения: нормализация температуры тела, показателей периферической крови, исчезновение или значительное уменьшение протеинурии, лейкоцитурии, бактериурии.

В связи с частыми рецидивами заболевания целесообразна длительная многомесячная (до 2 лет) противорецидивная терапия. Приводим одну из схем такой терапии. Каждый месяц в течение 8-10 да поочередно применяются различные противомикробные средства (антибиотик, например левомицетин, по 0,5 г 4 раза в сутки, в следующем месяце - сульфаниламидные препараты, например уросульфан или этазол, в последующем -фурадонин, невиграмон, 5-НОК). По окончании цикла лечение повторяется. В промежутках между медикаментозными препаратами целесообразно принимать клюквенный морс, отвары или настои различных трав, обладающих диуретическим и антисептическим действием (шиповника, хвоща полевого, плодов можжевельника, листьев березы, толокнянки, брусничного листа, листьев и стеблей чистотела и др.). С этой же целью можно использовать и никодин. При гипертензии назначаются резерпин, адельфан, гемитон, клофелин, допегит и др. в сочетании с гипотиазидом, фуросемидом, триампуром и др.

При вторичном пиелонефрите наряду с консервативной терапией нередко прибегают и к хирургическим методам лечения с целью устранения причины стаза мочи вследствие калькулезного пиелонефрита, аденомы предстательной железы и др.

Существенное место в комплексной терапии хронического пиелонефрита занимает санаторно-курортное лечение, особенно при вторичном пиелонефрите (калькулезном), после операции удаления конкрементов. Показаны бальнсопитьевые санатории (Трускавец, Железноводск, Саирме, Березовские Минеральные Воды). Обильное питье минеральных вод способствует уменьшению воспалительного процесса в почках и мочевых путях, “вымыванию” из них слизи, гноя, микробов и мелких конкрементов.

Профилактика хронического пиелонефрита заключается в своевременном и активном лечении острого пиелонефрита, регулярном диспансерном наблюдении и обследовании этого контингента больных, правильном их трудоустройстве, устранении причин, препятствующих нормальному оттоку мочи, тщательном лечении острых заболеваний мочевого пузыря и мочевыводящих путей, санации хронических очагов инфекции.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (НС). Термин “нефротический синдром” используется вместо введенных ранее понятий “нефроз” (Muller, 1905) и “липоидный нефроз” (Munk, 1913), под которыми понимали заболевания почек с первичным и преимущественным поражением (дегенеративного характера) почечных канальцев. Сейчас с помощью электронной микроскопии твердо установлено, что при упомянутых заболеваниях первично не изменение в канальцах, а воспаление клубочков (гломерулит), т.е. не нефроз, а нефрит (гломерулонефрит). Термин “липоидный нефроз” сохранил свое значение только в детской нефрологии, где это заболевание встречается в виде первичного, генуинного или идиопатического липоидного нефроза, когда электронная микроскопия позволяет выявить лишь “минимальные изменения” в почечных клубочках с характерным повреждением подоцитов (исчезновение подошвенных отростков - педикул). У взрослых он встречается крайне редко.

Этиология. НС, почти как правило, является вторичным. Наиболее частые причины его - гломерулонефрит, особенно хронический, затем амилоидоз почек, сахарный диабет (диабетический гломерулосклероз), многие хронические инфекции (туберкулез, сифилис, малярия), ДБСТ (СКВ, дерматомиозит), узелковый периартериит, септический эндокардит, геморрагический капилляротоксикоз, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, отравления тяжелыми металлами (ртутью, золотом, свинцом), опухоли почек, укусы змей и пчел, медикаментозные поражения почек и ряд других общих и почечных заболеваний.

Патогенез. Наиболее распространенной и обоснованной является иммунологическая концепция патогенеза этого синдрома.

Иммунные механизмы активируют гуморальные и клеточные звенья воспалительной реакции, при этом освобождаются лизосомальные ферменты, повышается проницаемость базальных мембран, нарушаются микроциркуляция в клубочковых капиллярах, процессы фибринолиза и свертывающей способности крови с развитием внутрисосудистой коагуляции.

Гистологическая картина почечной ткани отражает изменения, свойственные не только самому НС, но и основному заболеванию, явившемуся причиной его развития (гломерулонефриту, амилоидозу, туберкулезу, СКВ и др.). Наиболее характерным изменением является нарушение структуры подоцитов, базальных мембран клубочковых капилляров, которое может встречаться изолированно или в сочетании.

Клиническая картина. НС встречается в любом возрасте. Клинически, независимо от происхождения, проявляется однотипно. Наиболее характерные признаки: массивная протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия, в частности гиперхолестеринемия, и отеки. Из них ведущим считается протеинурия, которая превышает 3-3,5 г/сут и может достигать 5-15 г/сут и больше. Подавляющая часть (80-90 %) экскретируемого с мочой белка состоит из альбуминов. У больных с первичным (идиопатическим) НС (липоидным нефрозом) протеинурия обычно высокоселективная. Вторичный НС может сопровождаться как высокоселективной, так и средне- и низкоселективной протеинурией. Полагают, что массивная протеинурия при НС - один из главных (но не единственный) патогенетических факторов гипо- и диспротеинемии. Уровень общего белка в сыворотке крови снижается до 60 г/л, а в тяжелых случаях до 50-40 и даже до 30-25 г/л. Диспротеинемия проявляется прежде всего гипоальбуминемией, достигающей нередко значительной степени - до 30-20 % и даже 12 %, уменьшением содержания у-глобулинов и резким нарастанием <х₂- и р-глобулинов, за исключением НС при амилоидозе, СКВ и некоторых других заболеваниях, где имеет место гипергаммаглобулинемия. Гиперлипидемия связана с увеличением содержания в сыворотке крови холестерина, триглицеридов и в меньшей мере - фосфолипидов. Высокий уровень липидов придает сыворотке крови молочно-белый (хилезный) цвет. Гиперхолестеринемия может достигать 20-26 ммоль/л и больше. Однако чаще она незначительная (6,8-7,8 ммоль/л) либо умеренная (9,4-10,5 ммоль/л). Отеки, нередко массивные, с развитием асцита, гидроторакса, гидроперикарда, анасарки, обычно рыхлые, после надавливания пальцем остаются ямки (углубления) в тканях, резистентны, нередко чрезвычайно устойчивы к мочегонным средствам. При длительном их существовании наступают трофические изменения кожи - сухость, шелушение, повышенная ломкость, трещины (особенно на голенях); из последних сочится отечная жидкость, и они могут служить входными воротами инфекции. Кожа обычно бледная, холодная на ощупь, лицо одутловатое.

Безотечные варианты НС встречаются редко, чаще после успешного лечения мочегонными средствами, глюкокортикостероидными препаратами, гепарином. Помимо массивной протеинурии для этого синдрома характерна цилиндрурия, преимущественно в виде гиалиновых цилиндров. Гематурия нехарактерна, хотя и возможна. В осадке мочи обнаруживаются жироперерожденный эпителий, кристаллы холестерина, иногда капли нейтрального жира. В периферической крови наиболее постоянным признаком является увеличение СОЭ, достигающее в ряде случаев 60-85 мм/ч.

Диагноз. Диагностика НС обычно не представляет больших затруднений. Труднее решить, какое основное заболевание или патологический процесс привели к его развитию. Для уточнения этого важного вопроса, с решением которого связан выбор наиболее рациональной терапии, необходимо провести всестороннее клиническое, лабораторное и инструментальное исследование, а в ряде случаев приходится прибегать к специальным методам, вплоть до прижизненной пункционной биопсии почки.

Течение НС может быть рецидивирующим, когда рецидивы сменяются ремиссиями различной продолжительности (от нескольких месяцев до нескольких лет), чаще под влиянием лекарственной терапии; персистирующим (вялым, торпидным), когда, несмотря на активную терапию, ремиссии отсутствуют и спустя 8-10 лет от начала заболевания постепенно развивается ХПН; прогрессирующим (или быстро прогрессирующим), когда сравнительно быстро (в течение 1-3 лет) развивается ХПН (встречается при экстракапиллярном гломерулонефрите).

Осложнения могут обусловливаться присоединением различных инфекций (пневмонии, плеврита, перитонита, фурункулеза, рожистого воспаления и др.), лекарственной непереносимостью, применением медикаментов в больших дозах длительное время (аллергические кожные проявления, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, образование язв в желудке и двенадцатиперстной кишке с язвенным кровотечением и перфорацией язвы, лекарственные психозы и др.). Одно из наиболее тяжелых, хотя и редко встречающихся, осложнений НС -нефротический криз. Клинически он характеризуется внезапно развивающимися абдоминальными болями с перитонитоподобными симптомами, повышением температуры и мигрирующими рожеподобными кожными эритемами в области живота, грудной клетки, нередко поверхности бедер. Этому обычно предшествуют потеря аппетита, тошнота, рвота. Вследствие накопления в крови и отечной жидкости вазоактивных веществ (гистамина, серотонина, брадикинина и др.), обладающих сосудорасширяющим действием и значительно повышающих сосудистую и капиллярную проницаемость, происходит усиленная транссудация жидкой части плазмы крови и развивается нарастающая гиповолемия. Объем циркулирующей крови резко уменьшается и может быть ниже 55 % от нормального, что ведет к проявлению гиповолемического (нефротического) шока (коллапса) с резким падением АД. Наблюдаются также лейкоцитоз и лейкоцитурия.

Прогноз зависит от основной болезни, явившейся причиной НС, длительности заболевания, эффективности лекарственной терапии и др. Полное и стойкое выздоровление, так же как и спонтанные ремиссии, наблюдается крайне редко. С течением времени появляются и нарастают признаки нарушения функции почек, гипертензия (иногда злокачественная), развивается ХПН.

Лечение. Больные с НС подлежат госпитализации. Им назначаются постельный режим, диета с ограничением поваренной соли и жидкости, симптоматические средства (диуретики, препараты кальция и антигистаминные, аскорбиновая кислота, рутин, при необходимости антибиотики, сердечные средства). Для лечения НС в связи с его аутоиммунным генезом широко используются методы и средства иммунодепрессивной терапии (см. ОГН и ХГН). При этом стероидная терапия наиболее показана при липоидном нефрозе (чистом, идиопатическом НС), а также при НС, обусловленном лекарственным поражением почек и СКВ, диффузным гломерулонефритом; противопоказана больным с НС вследствие диабетического гломерулосклероза, опухоли почек, туберкулеза, сифилиса, амилоидоза почек, недостаточно эффективна при НС у больных геморрагическим васкулитом, УП. Цитостатики назначаются в случае противопоказаний к стероидной терапии, при отсутствии эффекта от нее. При тяжелом течении НС, отсутствии эффекта от комплексной патогенетической терапии, и особенно в случае развития нефротического криза, используются плазмаферез, гемосорбция, пульс-терапия глюкокортикостероидами и цитостатиками. Помимо этого при нефротическом кризе с целью восполнения объема циркулирующей крови и для борьбы с гиповолемией проводятся внутривенные вливания реополиглюкина, декстранов, гемодеза, белковых растворов (до 600-800 мл/сут), назначаются антикининовые препараты (пармидин по 0,5 г 4 раза в день), антигистаминные средства, антибиотики. В условиях поликлиники длительное время осуществляется поддерживающая терапия патогенетическими средствами. Продолжительность ее и дозы лекарственных препаратов, возможные их сочетания зависят от нозологической формы заболевания, течения НС и других факторов и должны указываться в выписке из истории болезни. Существенное место занимает санаторно-курортное лечение на климатических курортах (Байрам-Али, Ситораи-Махи-Хаса, в период ремиссии - на Южном берегу Крыма).

Профилактика состоит в рациональном и настойчивом лечении больных острым и хроническим гломерулонефритом и другими заболеваниями почек, тщательной санации очагов инфекции, проявлении осторожности в назначении лекарственных препаратов, которые могут вызывать аллергические реакции и обладают нефротоксичностью.