Ендодонтія / 02 Обследование и постановка диагноза / 06 Рентгенологическое обследование и интерпретация рентгенов

Рентгенологическое обследование и интерпретация рентгеновских снимков

Вторым по значимости методом после клинического обследования является рентге­нологическое исследование. Кариес на боко­вых поверхностях зуба диагностируется на 30—70% чаще при помощи рентгенографии, нежели при клиническом обследовании (White et al., 1994). Однако, как ни удивитель­но, врачи интерпретируют рентгенограммы по-разному: совпадение интерпретаций од­ной и той же рентгенограммы у разных вра­чей наблюдалось менее чем в 50% случаев. Более того, только 88% врачей интерпрети­ровали ту же рентгенограмму через 8 мес. так же, как и в первый раз (Goldman et al., 1974).

Рентгенологически выделяют 4 стадии ка­риозного процесса. Кариес 1-й стадии локали­зуется в пределах эмали, кариес 2-й стадии до­стигает эмалево-дентинного соединения. В 3-й стадии кариозный процесс охватывает половину толщины дентина, в 4-й — распро­страняется глубже. Однако, согласно резуль­татам исследования Bille и Thylstrup (1982), между рентгенологическими и клиническими данными имеется лишь средняя степень кор­реляции. Точный диагноз можно поставить только при дефектах 4-й стадии. Таким обра­зом, только на основе рентгенологического обследования невозможно поставить точный диагноз и составить план лечения.

Чтобы дефект стал видимым на рентге­нограмме, минерализованная ткань должна потерять 6,6% минерального вещества (притом что в кортикальной кости содер­жится 52% минерального вещества). Дефек­ты в губчатой кости нижней челюсти могут маскироваться кортикальной пластинкой (Bender, 1982). Рентгенологические измене­ния в результате нарушения трабекулярной структуры кости наблюдаются только после разрушения зоны перехода губчатой кости в кортикальную, которая не имеет четкой анатомической границы (Shoha et al., 1974; vanderStelt, 1985).

Дефекты в периапикальной области на нижней челюсти не диагностируются до тех пор, пока не произойдет деструкция полови­ны толщины вестибулярной кортикальной пластинки. Поскольку направление рентге­новской трубки не влияет на выявление де­фектов, Marroquin и соавт. (1995) рекоменду­ют использовать орторадиальную проекцию. Эксцентричные рентгенограммы следует де­лать только в тех случаях, когда орторадиаль-ные изображения оказываются нечеткими. Однако, несмотря на все проблемы с интерп­ретацией рентгеновских снимков, исключить этот важный диагностический метод было бы чрезвычайно неразумно.

Рис. 94. Фрагмент сломан­ного инструмента. Два года назад пациенту было проведено ортопедическое ле­чение. Однако чувство диском­форта в этой области сохраня­лось. На рентгенограмме отме­чается неадекватное эндодонтическое лечение нижних пра­вых моляров, разрежение в периапикальной области первого и второго моляров и фрагмент инструмента в переднем корне второго моляра.

Справа: фрагмент Н-файла в пе­реднем корне нижнего моляра.

Рис. 95. Разрежение кост­ной ткани в области нёбно­го корня моляра верхней челюсти.

Рентгенологически определя­ются периапи-кальный дефект, предположительно в области нёбного корпя верхнего первого моляра, и вертикальная ре­зорбция костной ткани. Справа: удаленный зуб. Под­тверждение рентгенологичес­кого диагноза и размер периапикального дефекта.

Рис. 96. Разрежение кост­ной ткани в области кор­ней второго моляра ниж­ней челюсти.

Рентгенограмма нижнего вто­рого моляра, который вызывал самопроизвольные боли и был чувствителен к перкуссии. Оп­ределяются участок разрежения костной ткани в периапикальной области и неадекватное за­полнение каналов серебряными штифтами.

Справа: после удаления зуба ги­стологически было выявлено, что размер периапикального де­фекта значительно больше, чем это было видно на рентгено­грамме. Причиной формирова­ния периапикального очага по­мимо бактерий были продукты коррозии серебряных штифтов, выведенных за верхушку корня.

Рис. 97. Направление рент­геновского излучения. Направление рентгеновского излучения для орторадиальной, медиальной и дистальной экс­центричной проекций. Эксцен­тричная проекция обычно не­обходима для отражения опре­деленных структур и проводит­ся в дополнение к орторадиаль­ной.

При медиальной эксцентрич­ной проекции центральный луч направляют с медиальной сто­роны, при дистальной эксцент­ричной проекции — с дисталь­ной.

Различают также апикальную и периодонтальную методики. Наиболее четкое и неискажен­ное изображение получают в месте прохождения централь­ного луча. Однако на практике обычно не удается получить изображение верхушки корня и коронки на одной пленке, по­этому для получения данных о состоянии периодонта в обла­сти апекса используется апи­кальная методика. По апикаль­ной методике центральный луч проходит через верхушку кор­ня, изображение альвеолярного гребня отодвигается на второй план.

Рис. 98. Эксцентричная рентгенография.

Слева: на орторадиальной рент­генограмме видно только по од­ному корню в каждом премоляре. Клинически в обоих зубах было обнаружено по два канала. На рентгенограмме изображе­ния корней наложились друг на друга.

Справа: для того чтобы получить изображение всех каналов, бы­ла сделана эксцентричная рент­генограмма.