Пульпэктомия Петрикаса / Глава 24 Оценка качества эндодонтического лечения / 01 Рентгеновский контроль заполнения корневого канала

Рентгеновский контроль заполнения корневого канала

Контрольный финальный снимок - обязатель­ный элемент эндодонтического лечения. Его цель - оценка качества пломбирования корневого кана­ла. На контрольной рентгенограмме должны быть видны верхушка корня и, как минимум, 2 мм па-раапикального пространства. Препарированный канал должен быть заполнен полностью, без пустот, сужаться к апексу, включать в себя естественный канал. Это не зависит от способа пломбирования канала (рис. 24-1).

Рис. 24-1. Корневые каналы, запломбированные разными способами:

А - латеральная холодная конденсация в прямом канале верхнего бокового резца;

В - латеральная холодная конденсация в небном и щечно-дистальном каналах верхнего первого моляра. Ис­кривленный щечно-мезиальный канал запломбирован серебряным штифтом с дополнением гуттаперчевого;

С - сложные каналы второго нижнего премоляра обтурированы с помощью вертикальной горячей конденса­ции [177];

D - длинные и искривленные каналы - нижнего моляра (ра­бочая длина 32 мм!) запломбированы термофилом [69];

E - латеральная конденсация через несколько лет после лечения [9].

Одиночный канал занимает сере­дину корня. Когда в корне 2 канала, то может быть видна некоторая эксцентричность их положения. Это явление возможно усилить латеральным или мезиальным смещением центрального луча. Если канал в корне располагается эксцентрично, то в нем можно предполагать наличие другого канала (рис. 5-34). По этому признаку можно пропустить необнаруженный и поэтому незапломбированный канал.

Рис. 24-2. Расчет идеального положения апикального конца корневой пломбы в плоскости рентгеновского изображения (усредненные анатомические величины). А - анатомическое апикальное отверстие, В - апикальное сужениея (физиологическое отверстие), С - рентгенологический (анатомический) апекс.

Апикальный уровень заполнения корневого канала является одним из главных критериев ка­чества обтурации (гл. 16). Это соответствует уров­ню апикального сужения, которое находится при­близительно в 1 мм от рентгенологического апекса (рис. 24-2).

Рис. 24-3. Формирование из цемента корня (С) изоляции корневой пломбы (RC), несмотря на наличие дентинных и пульпарных остатков (X) в апикальной части канала. D -дентин [163].

Считается, что цементный конус, сво­бодный от пломбировочного материала, постепен­но заполняется цементом корня, изолируя, таким образом, пломбировочный материал от периапикальных тканей, - «биологическая обтурация» по Tronstad²⁴⁶ (рис. 16-5, 24-3).

В норме апикальное отверстие рентгенологиче­ски не улавливается, кроме короткого трехлетнего периода после прорезывания зуба, - стадия неза­крытой верхушки по Абакумовой¹. Апикальное отверстие с верхушкой совпадают только в 23% случаев.

Оно редко отступает от верхушки на рас­стояние более 0,3-0,5 мм. О положении апикально­го отверстия можно косвенно судить по локализа­ции периапикального патологического разрежения, особенно, если оно находится на мезиальной или дистальной поверхности корня. Резкий обрыв про­света канала может иметь место вблизи апикально­го отверстия. Место выхода инструмента или плом­бировочного материала за пределы канала наиболее убедительно демонстрирует апикальное отверстие. В хорошо запломбированном канале это может на­поминать «бутон», который часто определяется как апикальный конец корневой пломбы → сужение → небольшое расширение за счет растекания матери­ала в относительно мягких тканях околоверхушеч­ного периодонта (рис. 22-4, 16-3).

Рис. 24-4. Центральный верхний резец с запломбиро­ванной корневой системой, включающей выраженный латеральный канал.

Учитывая расстояние от анатомической вер­хушки до анатомического отверстия в 0,5 мм, плюс почти такую же дистанцию до физиологического отверстия, положение апикального конца корневой пломбы должно быть, как уже указывалось, на 1 мм короче рентгенологической верхушки. Расстояние в более чем 2 мм от рентгенологического апекса сле­дует рассматривать как ошибку, особенно при вер­хушечном периодонтите. Такое положение спра­ведливо, если ни прямо, ни косвенно не удалось локализовать апикальное отверстие вдали от вер­хушки. В этой ситуации необходимо либо переплом­бировать канал, либо надеяться на положительную клиническую и рентгенологическую динамику после годового ожидания (диспансерное наблюдение).

Устьевая часть канала должна быть полноценно обтурирована. Полостные дефекты пломбирова­ния в этом участке часто ведут к изменению цвета коронки, особенно в пришеечной области. Потем­нение коронки встречается столь часто, что опыт­ный врач легко определяет депульпированный зуб по цвету. Если же это видно самому пациенту и окружающим, то такое лечение следует рассматри­вать как дефективное.

Мезио-дистальное заполнение - еще одна ха­рактеристика качества обтурации канала. При этой двухмерной (плоскостной) оценке учитывается

- гомогенность корневой пломбы: равномерная плотность, неравномерная плотность;

- дефекты заполнения канала: пустоты, поры в пломбировочном материале;

- пространство между пломбой и стенкой канала: наличие или отсутствие его в виде темной ли­нии.

Наличие щели, пустот говорит о возможности микропросачивания жидкостей и бактерий через канал. Не так давно считалось (Tronstad²³⁹), что если проведена адекватная хемомеханическая обра­ботка, можно пломбировать магистральный кор­невой канал, пренебрегая пломбированием дельто­видных разветвлений и дополнительных каналов, так как это не представляет опасности для здо­ровья пациента. Этому положению соответствуют классические методы обтурации канала: стандарт­ный одиночный штифт с силером, латеральная конденсация и др., но не пломбирование одним силером. Это положение почти не подвергалось сомнению до 1994 года. Оно может быть принято нашей стоматологией даже на уровне эндодонтического лечения мастер-класса по Николаеву, Цепову и Шаргородскому⁶³.

Трехмерная корневая пломба - новый стан­дарт эндодонтии, развивающийся в последние годы и заключающийся в пломбировании всей си­стемы канала: основного и дополнительных кана­лов, дельтовидных разветвлений и других иррегу­лярностей (рис. 16-2, 22-4, 24-4). Хотя техника и теория трехмерной (объемной) пломбы были раз­работаны давно²²⁷, ее широкое введение в практи­ческую мировую дентистрию только начинается. Для плоскостной двухмерной внутриротовой рентгенографии исследование вестибуло-орального параметра зубов почти не доступно. По­этому об объемном пломбировании канала (3-D) можно судить только косвенно по заполнению дополнительных его ответвлений. Определить на рентгенограмме их обтурацию также сложно. Чаще всего — это выход материала из них в виде «бутонов» (рис. 24-5).

Рис. 24-5. Галерея искусства пломбирования корневых каналов, выполненного известными эндодонтистами L. Stephen Buchanan и Clifford Ruddle [175,177].

Избыток материала за верхушкой в неболь­шом количестве не представляет серьезной угро­зы больному, и, если обтурация основного канала полноценна (мезио-дистальное заполнение), то та­кое состояние следует рассматривать как явление положительное. «Перебор» в количестве заверхушечного материала чреват для пациента постлечеб­ными болями.

Избыток материала в периапикальной зоне в оте­чественной клинике часто сочетается с недопломбировкой, а нередко с «пустым» каналом. Выведе­ние материала за верхушку при плохом наполнении основного канала (overextension) - грубая ошибка, требующая перелечивания²²³.

Учитывая, что часто необходимо судить об успе­хе лечения по качеству обтурации корневого кана­ла, предлагается следующая система его рейтинго­вой оценки (таблица 24-1).

Таблица 24-1.

Стандарт пломбирования канала (Europ­ean Society of Endodontology, 2002).

• Запломбирована вся система каналов до физиологического отверстия

• Запломбированный корневой канал имеет коническую форму, равномерно сужается по направлению к апексу, сохраняет исходную форму канала

• Корневая пломба из твердого или полутвердого материала в сочетании с силером без пустот, имеет плотный контакт со стенками канала.

• На контрольном рентгеновском снимке виден запломбированный корневой канал и периапикальная область на расстоянии не менее 2 мм.37,126