ПУЛЬПИТ-Данилевський

Глава 6

Рис. 42. А - инструментальное определение рабочей длины корневого канала: 1 - рабочая длина; 2 - длина зуба.

Б - измерительная линейка для установления рабочей длины инструментов для обработки корневого канала

эндодонтических инструментах устанавливают среднюю длину. Инструмент (корневой бурав-файл) вводят в корневой канал. Если положение ограничителя совпадает с режущим краем или щечными бугорками боковых зубов, рабочая длина канала зуба соответствует средним величинам, в случае размещения ограничителя выше названных анатомических ориентиров прохождение канала продолжают (рис, 42).

При рентгенологическом методе определения рабочей длины корневого канала на предварительно сделанной рентгенограмме определяют длину корневого канала (рис. 43).

Электрометрический метод определения рабочей длины канала и локализации физиологического сужения предвидят использование специальных устройств - апекслокаторов.

В основе функции этих устройств лежит принцип измерения разницы электрического сопротивления твердых тканей зуба и мягких тканей полости рта (рис. 44).

ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТА

Z2.5mm

Рис. 43. Рентгенологическое определение рабочей длины корневого канала по Ingle.

А - первичное измерение. На рентгенограмме с помощью линейки определяется длина зуба по его оси 23 мм.

Б - пробная рабочая длина. Чтобы избежать случайного заверхушечного выведения инструмента на нем устанавливается стопом величина на 1 мм мень- ше(-1мм),т.е.22мм.

В - финальная рабочая длина. Инструмент вводится в зуб на глубину 22 мм. Произведенный после этого рентгеновский снимок показал, что кончик инструмента находится в 1,5 мм от рентгенологического апекса. Эта величина прибавляется к пробной рабочей длине (22 мм), что составит 23,5 мм. Из этой величины вычитаем 1 мм - расстояние от рентгенологической верхушки до сужения (физиологического отверстия). Финальная рабочая длина составляет22,5мм.

Г - измерительные инструменты. Финальная рабочая длина устанавливается на инструментах, применяемых для препарирования канала.

Глава 6

Рабочую длину корневого канала обычно определяют до начала его инструментальной обработки, т.е. сразу после экстирпации пульпы. Необходимо помнить, что в процессе препарирования происходит уменьшение кривизны корневого канала и в соответствии с этим уменьшается его рабочая длина. Об этом необходимо помнить и проводить своевременно коррекцию рабочей длины канала зуба для избежания ошибок при дальнейшем его препарировании и пломбировании. При проведении инструментальной обработки корневого канала его условно делят на три части: апикальную, среднюю и устьевую. Соответственно диаметру корневого канала в этих участках подбирают размер эндодонтических инструментов.

Корневой канал не представляет собой сплошное полое анатомическое образование, в нижней трети он имеет выраженную сеть дополнительных дельтовидных разветвлений. При любом из методов инструментальной обработки канала невозможно провести

ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТА

препарирование всех его разветвлений. Воздействуют на них в процессе инструментального препарирования корневого канала внесением различных антисептиков (3% раствор гипохлорида натрия, 0,2% раствор хлоргексидина, 1% раствор хлорамина и т.д.), которые, с одной стороны, диффундируя в канальцы, оказывают обезвреживающее действие, с другой - эти вещества способны растворять органические остатки и продукты распада пульпы. С этой целью широко используют, например, препараты, содержащие ЭДТА (этилендиаминтетрауксусную кислоту) -- «Largal Ultra», «Canal+» («Septodont»), «Verifix» (SPAD) и т.д. Эти препараты выпускают в форме жидкости или геля, что практически создает условия введения их в корневые каналы.

Для медикаментозной обработки корневых каналов при лечении пульпита применяются лекарственные вещества с выраженным антисептическим или антибактериальным действием. Они должны отвечать следующим основным требованиям:

-оказывать высокое бактерицидное действие не только на отдельные виды микроорганизмов, но и на микробные ассоциации, характерные для тех или иных форм пульпита и находящиеся в корневом канапе, его разветвлениях и микроканалах;

-обладать высокими диффузионными свойствами и оказывать быстрое (практически немедленное) бактерицидное действие;

-способствовать эвакуации из корневого канала органических остатков и не инактивироваться в их присутствии;

-не раздражать периапикальные ткани;

-не оказывать сенсибилизирующее действие как на периапикальные ткани, так и на организм в целом.

Медикаментозную обработку корневых каналов можно проводить с помощью ватных турунд на корневой игле, смоченных лекарственным веществом, пропитанными бумажными штифтами (пинами) или промывать корневой канал растворами лекарственных веществ из шприца через специальную эндодонтическую иглу.

Основные препараты для промывания корневого канала, как давно известные, так и современные представлены в табл. 15.

При наличии дельтовидного разветвления в области верхушки корня, дополнительных или искривленных каналов полное удаление пульпы практически невозможно.

Глава 6

Таблица15.Переченьлекарственныхпрепаратов,применяемых

дляпромываниякорневыхканаловприлечениипульпита

Дпя промывания каналов 1% спиртовые растворы разводят в соотношении 1:10 изотоническим раствором натрия хлорида

Антисептическую обработку при таких ситуациях проводить необходимо как для обеззараживания остатков воспаленной пульпы, так и с целью профилактики патологии периодонта.

В таких случаях показаны лекарственные препараты пролонгированного действия, которые применяют внутриканалыю в виде антисептических повязок на определенный срок (от 1 до о сут).

Для лечебных повязок выбирают комбинированные препараты с поливалентным действием, в состав которых входят: 1-2 антисептика (или антибиотик), кортикостероидный препарат (или/и фермент), обезболивающий препарат и др. В табл. 16 представлены разработанные нами лекарственные композиции и препараты зарубежных фирм, поступающие в Украину.

Остановимся более подробно на современных методиках инструментальной обработки корневых каналов.

114

ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТА

Таблица16.Переченьлекарственныхпрепаратов,

применяемыхдлялечебныхповязокприлечениипульпита

Апикально-коронковая методика обработки корневого канала

Апикально-коронковая методика обработки корневого канала - «Stepback», или «шаг назад». При ее проведении выполняют следующие этапы (рис. 45).

1.Определяют рабочую длину корневого канала. Установленную длину отмечают ограничителями на дрильборах (корневых римерах и файлах), корневых буравах (файлах Хедстрема), корневых иглах разного размера, которые будут использованы для инструментальной обработки.

2.Корневой дрильбор (файл) самого малого диаметра (обычно это № 10) вводят в корневой канал на отмеченную ограничителем рабочую длину (рис. 45, а). Если эта глубина не достигается, то не следует применять усилия и проталкивать дрильбор

вапикальном направлении. Инструментом проводят движения преимущественно по вертикальной оси канала: вверх-вниз на

115

Глава 6

канала работу этим номером прекращают и переходят к файлу (римеру) на один размер больше и соответственно на 1 мм короче от предыдущего (рис. 45, д). После каждой инструментальной обработки канала файлом (римером) проводят промывание канала из шприца и определяют его прохождение на отмеченную длину файлом предыдущего размера (как было описано выше) (рис. 45, е, з, к). Для такой повторной обработки можно использовать соответственные по размерам корневые буравы (файлы Хедстрема). Их вводят в корневой канал до легкого ощущения упора и, не вращая вокруг оси, вынимают. Эта процедура повторной обработки файлом меньшего размера носит название «рекапитуляции». И снова после каждой инструментальной обработки корневого канала его орошают раствором антисептика или другого медикаментозного средства. Для высушивания корневого канала используют ватные турунды или же бумажные штифты.

5.После завершения обработки канала дрильборами (файлами

иримерами) на его стенках могут остаться некоторые неровности, уступы и т.д. Их сглаживают при помощи корневых буравов (файлов Хедстрема),начиная с наименьшего размера и чередуя их размерами и длиной в том же порядке, что и дрильборы (римеры

ифайлы). Такая обработка корневого канала с целью сглаживания его стенок получила название файлинг (файлование).

6.Устьевую часть корневого канала дополнительно обрабатывают, расширяют и придают ей форму конуса (рис. 45, л, м, н). Заканчивают этот этап восстановлением проходимости канала мастерфайлом (рис. 45, о). Окончательную механическую обработку корневого канала по всей длине производят файлом Хедстрема по размеру, соответствующему мастер-файлу (рис. 45, п).

В результате проведенной инструментальной обработки получают корневой канал свободный от органических остатков пульпы, с ровными стенками, правильной конусообразной формы. Эффективность инструментальной обработки корневых каналов данным методом зависит от обязательного выполнения следующих условий: строгого соблюдения последовательности применения инструментов; правильной техники работы дрильборами (файлами, римерами) и корневыми буравами (файлами Хедстрема); обязательного использования препаратов для антисептической обработки и расширения корневых каналов.

ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТА

Коронково-апикальная методика обработки корневого канала

Коронково-апикальная методика («Crown-down») предусматривает последовательное использование эндодонтических инструментов от большего размера к меньшему, начиная от устья до верхушки корневого канала. Этапы препарирования канала по этой методике представлены на рис. 46.

1.Определение рабочей длины корневого канала (по одной из вышеприведенных методик).

2.В корневой канал вводят дрильбор (файл, ример) № 35 до точки первого сопротивления (рис. 46, а). Если эта величина больше 15-16 мм, то коронковая часть корневого канала должна быть отпрепарирована на эту длину. Для такого препарирования применяют инструменты для расширения устья корневых каналов типа Gates-Glidden. Если файл № 35 проникает в канал на меньшую глубину, то его препарируют дрильборами (файлами, римерами) меньшего размера, пока на 16 мм не будет введен файл № 35 (рис. 46, б, в, г, д, е).

3.В дальнейшем в канал вводят дрильбор (файл, ример) на один размер меньше предыдущего, то есть № 30. Его вводят в корневой канал также до точки первого сопротивления и проводят препарирование корневого канала по вышеописанной методике (рис. 46, з). После каждой инструментальной обработки корневого канала его орошают раствором антисептика с помощью эндодонтического шприца. Излишки этих растворов удаляют из корневого канала ватными турундами или бумажными штифтами.

4.После выполнения этих этапов инструментальной обработки корневой канал является практически отпрепарированным на две трети своей длины. В дальнейшем проводят повторное определение рабочей длины корневого канала (с целью коррекции предварительного размера) и отмечают ограничителем на эндодонтических инструментах,

5.В корневой канал до точки первого сопротивления (или на величину, отмеченную ограничителем, вводят файл на один размер меньше предыдущего, т. е № 25, и процедуру препарирования повторяют (рис. 46, и).

6.В дальнейшем вышеописанную последовательность препарирования корневого канала повторяют до тех пор, пока не будет