Дата и время формирования

Наименование и код банка

Наименование получателя: _______________________________

Номер счета получателя: _________________________________

Наименование и код банка получателя: _____________________

ИЗВЕЩЕНИЕ

______________

(дата составления)

Сообщаем о помещении __________________ в картотеку к внебалансовому счету

(дата помещения)

«Расчетные документы, не оплаченные в срок» платежного поручения (платежного требования) № _____ от _________________ на сумму ______________________________

(дата документа) (общая сумма (либо сумма акцепта)),

_______________________________ из-за отсутствия средств на текущем счете.

(наименование валюты, код валюты)

Наименование плательщика: __________________________

УНП плательщика: __________________________________

Номер счета плательщика: ____________________________

Штамп банка

Дата отсылки

Подпись ответственного исполнителя