Приложение 10

_____________________________ Учреждение банка № 000

(наименование плательщика, г. __________, код банка ______

полные Ф.И.О. физического лица) Республика Беларусь УНП 100343982

РЕЕСТР от __________

(дата)

платежных поручений, переданных в банк в электронном виде и принятых к исполнению по счету _______________ (номер счета) в валюте BYR за период с __________ по ____________

+----+----------+------+--------------------------------------------------------------------------------------

| N |Номер |Сумма I Номер счета бенефициара, УНП, наименование бенефициара I дата | Дата |

| п/п|Дата докум| I Код и наименование банка бенефициара I приема | исполнения

| +----------+------+Код, счет и наименование корреспондента банка бенефициара I к исполнению| |

| | +-----------+-----------+----------------------------

| | |УНП за кого|Очередность| Код платежа в |

бюджет |

+----+---------------------------------------------------+-----------+-----------+----------------+

=================================================================================================

Итого:

Подписи клиента

Руководитель ________________________________________ М.П.

Главный бухгалтер ____________________________________

Подпись ответственного исполнителя _________________________