2.4. Патологоанатомические изменения
Патологоанатомические изменения, обнаруживаемые при вскрытии трупов, являются следствием асфиксии, нарушений сердечно-сосудистой системы, спазма гладкой мускулатуры и гиперсекреции желез. Из них только последние два фактора являются более специфичными для ФОВ.
При наружном осмотре трупа отмечаются наличие пенистой слюны в ротовой полости, синюшность кожи и слизистых. Иногда сохраняется миоз, в некоторых случаях может быть анизокория (один зрачок больше другого) или пойкилокория (неправильная форма зрачка). Трупное окоченение развивается сравнительно быстро.
Легкие могут быть эмфизематозны, трахея и бронхи заполнены слизью. Иногда обнаруживается нерезко выраженный отек легких. При гистологическом исследовании легких нередко наблюдается бронхоспазм: вследствие сокращения бронха слизистая сморщена и имеет фестончатый вид (рис. 15). Обнаруживаются очаги эмфиземы, ателектаза и могут быть очаги отека. Под плеврой и в веществе легких встречаются точенные кровоизлияния.
Сердце бывает расширено чаще вправо, в полостях темная жидкая кровь или сгустки; левый желудочек иногда сокращен. Под эндокардом точечные геморрагии. Нередки дистрофические изменения миокарда: гомогенизация волокон, утрата их поперечной исчерченности.
Со стороны кишечника нередко обнаруживается характерный симптом прижизненного спазма, что создает своеобразную «четкообразность» кишечника (рис. 16). Слизистая желудка и кишечника полнокровна.
Печень застойно полнокровна. В ткани печени отмечаются дистрофические нарушения в виде жирового перерождения и мутного набухания, нередко мелкие фокусы некроза. Почки полнокровны, в эпителии извитых канальцев иногда мутное набухание и белковая дистрофия. Мочевой пузырь часто спазмирован (симптом «футбольного мяча»).
Наиболее резкие изменения отмечаются со стороны головного мозга. Головной мозг и оболочки полнокровны, иногда отечны.
Рис. 15. Бронхоспазм и разрывы альвеол (по А. П. Воротынцеву).
Рис. 16. Спазм и четкообразность кишечника (по С. С. Вайлю).
Часто обнаруживаются дистрофические некробиотические изменения клеток в различных отделах мозжечка (кариолиз, кариоцитолиз). Нередко наблюдается некроз ганглиозных клеток. В продолговатом мозге отмечаются тигролиз, кариоцитолиз и сморщивание клеток. Ряд авторов указывают на демиелинизацию нервных волокон.
Следует отметить, что патологоанатомическая диагностика поражений ФОВ всегда представляет трудности из-за неспецифичности многих признаков. В подозрительных случаях, в особенности при судебно-медицинской экспертизе, необходимо сделать анализ крови или лучше ткани головного мозга на холинэстеразу.
2.5. Диагностика поражений фов
Основывается прежде всего на характерных клинических симптомах поражения, а также на данных химической разведки и определения активности холинэстеразы.
Характерные симптомы поражения: миоз (не встречается при поражении другими ОВ, но наблюдается при отравлении морфином, гашишем) бронхоспазм и астматический симптом, саливация, тремор мышц, судороги, потливость и др. Приборы химической разведки позволяют весьма точно и быстро определять ФОВ в воздухе и других средах, но определение точного вида ОВ, то есть дифференцирование зарина, зомана, ви-экс, сложно и возможно только в специальных лабораториях. Химическая служба обязана немедленно сообщать медицинской службе данные войсковой химической разведки. Биохимический анализ крови на активность холинэстеразы и установление угнетения активности фермента является достоверным признаком отравления ФОВ (ФОС). Наиболее точно активность холинэстеразы (ацетилхолинэстеразы эритроцитов и бутирилхолинэстеразы сыворотки) определяют фотоколориметрическим методом Хестрина (Hestrine). Активность холинэстеразы сыворотки крови можно определить титрометрическим методом Правдич–Неминской. Самым простым, но недостаточно точным, является метод индикаторной бумаги (в случаях массового поступления на передовых этапах медицинской эвакуации).
Приводим наиболее простой и доступный титрометрический метод Правдич–Неминской определения активности холинэстеразы сыворотки крови (бутирилхолинэстеразы), которая может служить диагностическим признаком поражения ФОВ или фосфорорганическими инсектицидами и реактивации при применении реактиваторов холинэстеразы.
Метод основан на определении количества уксусной кислоты, образующейся при гидролизе ацетилхолина под действием холинэстеразы, путем титрования 0,01 н. раствором едкого натра.
Оснащение: термостат на 37°С, центрифуга электрическая, микробюретки на 1 и 2 мл, микропипетки на 0,1 и 0,2 мл, пробирки колориметрические диаметром 1,5 см, пипетки на 1,2 и 5 мл.
Реактивы: физиологический раствор (0,85% раствор хлорида натрия); индикатор — бромтимоловый синий (100 мг индикатора растирают с 5,7 мл 0,05 нормального раствора едкого натра и разбавляют дистиллированной водой до 250 мл); свежеприготовленный 1% раствор ацетилхолинхлорида (в данном случае можно брать 1% раствор бутирилхолинйодида); 5% раствор прозерина; 0,01 н. раствор едкого натра (приготовить из фиксанала).
Методика анализа: кровь из вены в количестве 1–1,5 мл центрифугируют 15 мин при 1500–2000 оборотах в минуту (можно без центрифугирования на 10–15 мин поставить в термостат для отделения сыворотки от сгустка свернувшейся крови). В колориметрические пробирки наливают по 2 мл физиологического раствора, добавляют по 2 капли индикатора бромтимолблау и микропипеткой вносят по 0,1 мл сыворотки крови. В одну из пробирок (контрольную) добавляют 2 капли раствора прозерина (прозерин можно заменить 1% раствором галантамина) с целью полного угнетения активности холинэстеразы. Затем во все пробирки вносят микропипеткой по 0,1 мл 1% раствор ацетилхолинхлорида. Если после этого пробы имеют желтоватую окраску, что является показателем кислой среды, необходимо во все пробирки добавить по 1–2 капли 0,01 н. раствора едкого натра до исчезновения желтоватого оттенка.
Пробирки ставят на 30 мин в термостат с температурой 37°С. Затем во все пробирки добавляют по 2 капли раствора прозерина, чтобы прекратить дальнейший гидролиз ацетилхолина, и опытные пробирки титруют 0,02 н. раствором едкого натра до выравнивания окраски с контрольной пробиркой. Титруют из микробюретки осторожно и берут среднюю величину из двух титрований.
Активность холинэстеразы выражают количеством 0,01 н. раствора едкого натра, необходимого для титрования проб, или количеством ацетилхолина, разлагаемого ферментом в 1 мл сыворотки крови за 1 ч. Вычисляют по формуле:
QХЭ = а-36 мг/ч-г сыворотки,
где а — количество 0,01 н. раствора едкого натра в 1 мл, израсходованного на титрование, 36 — коэффициент для перевода на 1 мг ацетилхолинхлорида за 1 ч.
Активность холинэстеразы сыворотки крови у разных людей колеблется в весьма широких диапазонах — от 14,5 до 25 мг/г. ч. У лиц, работающих с фосфорорганическими веществами, периодически определяют активность фермента в крови.