I. Диуретические средства
Диуретические средства повышают мочеотделение (диурез)
путем:
- усиления фильтрации (образования первичной мочи)
- торможения процессов реабсорбции электролитов (прежде всего Nа+, Cl - ) и воды в канальцах почек (образования вторичной мочи).
В медицинской практике их применяют при отеках различной этиологии (острых и хронических). Кроме того, диуретики используют при отравлении лекарственными веществами и другими химическими соединениями для ускорения их выведения из организма (так называемый форсированный диурез), а также в качестве гипотензивных средств.
Классификация диуретиков:
По локализации действия в нефроне:
Тиазидные – действуют на начальную часть дистальных отделов почечных канальцев (гидрохлортиазид).
Тиазидоподобные– действуют на начальную часть дистальных отделов почечных канальцев (клопамид (бринальдикс), индапамид (арифон), хлорталидон (оксодолин)).
Петлевые диуретики– действуют на восходящий отдел петли Генле (фуросемид (лазикс), буметанид (буфенокс), этакриновая кислота (урегит)).
Калийсберегающие диуретики– действуют на дистальный отдел канальцев и собирательные трубочки (триамтерен (птерофен), амилорид, спиронолактон (альдактон, верошпирон).
Осмотические – действуют на проксимальный отдел канальцев, нисходящую часть петли Генле, собирательные трубочки (маннитол (манит), сорбитол, мочевина).
Ингибиторы карбоангидразы– действуют на проксимальный отдел канальцев
(диакарб (ацетазоламид)).
Акваретики– демеклоцин (антагонист АДГ).
Травы, обладающие мочегонным эффектом– лист толокнянки (foliumUvaeursi), лист брусники (foliumVitisidaei), почки березы (gemmaeBetulae), трава хвоща полевого (herbaEquisetiArvensis), плоды можжевельника (fructusJuniperi).
Лекарственные препараты с диуретическим эффектом:сердечные гликозиды,
ксантины – усиливают клубочковую фильтрацию;
По силе действия:
Сильные (вызывают экскрецию 15-25% профильтрованного натрия) – петлевые диуретики, осмотические (натрийурез не велик).
Средней силы(экскреция 5-10% профильтрованного натрия) – тиазидные, тиазидоподобные диуретики.
Слабые(экскреция не5%) – диакарб (фонурит), калийсберегающие (триамтерен, амилорид, спиронолактон).
По характеру эффекта:
Гидроуретики
Салуретики
Калийсберегающие
Ингибиторы угольной ангидразы.
По скорости и продолжительности действия:
- быстрый и непродолжительный эффект: петлевые, осмотические.
-средней силы и продолжительности: тиазидные, калийсберегающие (триамтерен),
ингибиторы карбоангидразы, ксантины.
-отсроченного и продолжительного действия: тиазидоподобные, калийсберегающие (спиронолактон).
Сравнительная характеристика, отличительные свойства и особенности назначения мочегонных средств представлены в таблице 1.
Таблица 1
Сравнительная характеристика мочегонных средств
|
Препарат |
Эффекты |
Особенности назначения |
|
Маннит |
Дегидратация (после в/в введения вначале повышает осмотическое давление крови, т.е. «оттягивание жидкости» из тканей, полезное при отеке мозга)=> увеличение ОЦК, снижающееся по мере развития мочегонного эффекта
Повышает ОЦК
Подщелачивает мочу
Повышают осмотическое давление крови и первичной мочи, вызывают дегидратацию тканей, что снижает реабсорбцию воды; повышают почечное кровообращение, клубочковую фильтрацию.
|
Используется при локальных отеках (мозга, гортани, легких)
Не используется при сердечно- сосудистой недостаточности. Применяется при острых гемолитиче-ских состояниях, для предупреждения выпадения белков и гемоглобина в осадок.
Острые отравления водорастворимыми ядами |
|
Фуросемид |
Повышает содержание простациклинов и снижает преднагрузку.
Резко выводит К+и повышает порог чувствительности к сердечным гликозидам. Изменяет ионный баланс в лимфе внутреннего уха.
Улучшает метаболизм в поврежденной ткани мозга. Блокируют сульфгидрильные группы ферментов в петле Генле, что ведет к понижению реабсорбции ионов Na+ , Мg 2+, К + и уменьшает реабсорцию Н2О. Способствуют выведению ионов К+, Мg 2+,Са 2+, Na+. |
Назначается при отеке легкого на фоне легочно-сердечной недостаточности.
Исключить совместное применение.
Вызывает ототоксический эффект; исключить комбинацию с аминогликозидными антибиотиками.
Используют при черепно-мозговой травме. Артериальная гипертензия, гипертонический криз; Цирроз печени с портальной гипертензией и асцитом; Острые отравления (форсированный диурез); |
|
Гидрохлортиазид |
Увеличивает реабсорбцию Са2+ Вымывает Nа+из сосудистой стенки. Задерживает мочевую кислоту. Угнетают активность Na+-К+-АТФ-азы, сукцинатдегидрогеназы, связывают карбоангидразу. Вследствие этого нарушается обеспечение энергией натриевого насоса. Угнетают реабсорбцию ионов Na+, Cl – и воды. Способствуют выведению ионов К+ и Мg 2+ и задерживают ионы Са 2+.
|
Комбинировать с фуросемидом, выводящим Са2+ Назначается при гипертонической болезни. Наблюдается опасность провокации подагры. Несахарный диабет; Субкомпенсированная глаукома; Артериальная гипертензия (в комплексной терапии) Застойная сердечная недостаточность (снижает преднагрузку) |
|
Индапамид |
Индапамид стимулирует синтез простагландина Е2в эндотелии, ослабляет реакцию гладких мышц на прессорные амины, препятствует входу в них ионов кальция по потенциалозависимым каналам L-типа, проявляет свойства антиагреганта, вызывает регресс гипертрофии левого желудочка. |
Используют при артериальной гипертензии. Он оказывает только гипотензивное влияние, так как 80 % молекул накапливается в стенке артерий. Снижает АД у 80% больных, резистентных к терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Умеренное мочегонное действие индапамида возникает к концу первой недели курсовой терапии и становится максимальным через 3 мес.
|
|
Ацетазоламид |
Снижает секрецию церебро-спинальной жидкости и внутречерепное давление. Угнетает секрецию внутриглазной жидкости. Выводит бикарбонаты.
Снижает секрецию НСl
Угнетает активность карбоангидразы почек, ЦНС и цилиарного тела, что нарушает обменную реабсорбцию ионов Na+и Н+, увеличивает диурез. Способствует выведению К +, Р5+ , Са2+развитию ацидоза.
|
Используется при гидроцефалии и эпилепсии.
Используется при глаукоме.
Назначается вместе с гидрокарбонатом натрия. Контролировать выделение НСl
Отеки, связанные с хронической сердечно-легочной недостаточностью; Эмфизема легких; Метаболический алкалоз; |
|
Спиронолактон |
Нарушает поступление Nа+в сосудистую стенку. Снижает постнагрузку на сердце. Усиливает процессы биотрансформации сердечных гликозидов. Конкурентно блокирует внутриклеточные рецепторы альдостерона, способствующие переносу Nа + через клеточные мембраны, усиливает его выведение из организма и тормозит элиминацию К + и Мg . 2 + |
Применяется при гипертонической болезни. Применяется при стенокардии.
Применяется для профилактики интоксикации.
Гипокалиемия; Сердечная недостаточность; Артериальная гипертензия (в комбинации с тиазидами); |
Таблица 2
Показания к применению диуретиков.
|
Показания |
Препарат выбора |
|
Отеки при сердечно-сосудистой недостаточности |
Триампур, триамтерен, спиронолактон, фуросемид |
|
Отеки почечного происхождения |
Фуросемид, гидрохлотиазид |
|
Острый отек легких |
Фуросемид, манит (при токсическом отеке легких) |
|
Отек мозга |
Маннит, фуросемид |
|
Асцит при циррозе печени |
Гидрохлотиазид, ацетазоламид |
|
Глаукома |
Гидрохлотиазид, ацетазоламид |
|
Эпилепсия |
Гидрохлотиазид, ацетазоламид |
|
Гипертоническая болезнь |
Гидрохлотиазид, триампур, амилорид |
|
Форсированный диурез |
Фуросемид, маннит, этакриновая кислота |
|
Метаболический ацидоз |
Гидрохлортиазид, натрия гидрокарбонат |
|
Метаболический алкалоз |
Диакарб, натрия хлорид, калия хлорид |
|
Воспалительные заболевания мочевыводящих путей |
Отвар листьев толокнянки, ягоды можжевельника, хвощ полевой, спорыш |
Побочные эффекты диуретиков связаны главным образом с непосредственным действием на электролитный баланс и кислотно-щелочной баланс организма.
Таблица 3
Побочные эффекты мочегонных средств
|
Типы побочных реакций |
Средства,вызывающие побочные эффекты |
Меры устранения и предупреждения |
|
Связанные с электролитными нарушениями | ||
|
Гипокалиемия |
Гидрохлортиазид, фуросемид, этакриновая кислота. |
Комбинирование с калийсберегающими диуретиками. Применение диеты, богатой калием. |
|
Гиперкалиемия |
Триампур, спиронолактон |
Ограничения калия в диете. Применение глюкозы с инсулином, кальция глюконата. |
|
Гипонатриемия |
Гидрохлортиазид, фуросемид |
Применение натрия хлорида |
|
Связанные с нарушением кислотно-основного равновесия | ||
|
Ацидоз |
Ацетазоламид |
Назначение вместе с гидрокарбонатом натрия. Снижение дозы или отмена препарата. |
|
Алкалоз |
Гидрохлортиазид, фуросемид, этакриновая кислота. |
Применение триампура, аммония хлорида, кальция хлорида. |
|
Прочие побочные эффекты | ||
|
Провокация подагры |
Гидрохлортиазид, фуросемид, этакриновая кислота. |
Исключить длительный прием. Назначение урикозурических средств. |
|
Гипергликемия |
Гидрохлортиазид, фуросемид |
Исключить назначение больным, страдающим сахарным диабетом. |
|
Глухота |
Фуросемид, этакриновая кислота. |
Исключить длительный прием и сочетание с аминогликозидными антибиотиками. |
|
Азотемия |
Триамтерен, амилорид |
Назначение леспенефрила |
|
Образование фосфатных и оксалатных камней. |
Фуросемид, этакриновая кислота. |
Одновременное назначение гидрохлортиазида предупреждает выведение Са 2 +с мочой. |
Общие принципы назначения диуретиков
Суточный диурез при лечении не должен превышать 2-2.5л.
Рациональный выбор с учетом:
-выраженности отечного синдрома
-дисбаланса гемодинамики
-состояния исходного электролитного баланса
-особенностей фармакологической характеристики диуретика, его нежелательных эффектов
-индивидуальной переносимости
Комбинирование диуретиков
В ургентных случаях – в/в введение сильных и быстродействующих диуретиков
Контроль и коррекция электролитного и кислотно-щелочного равновесия
Мочегонные средства
|
Название средства, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек. |
Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке. |
Способ назначения, средние терапевтические дозы. |
|
Гидрохлортиазид (гипотиазид, дихлотиазид) Dichlothiazidum(Б) |
Таблетки по 0,025 и 0,1 №.20 |
Внутрь по 0,025-0,05 утром до еды. |
|
Хлорталидон (оксодолин) Chlortalidonum (Б) |
Таблетки по 0,05 N.50 |
Внутрь по 1-2 таблетки утром до еды. |
|
Фуросемид (лазикс) Furosemidum (Б) |
Таблетки по 0,04 N.50
Ампулы 1% р-р по 2мл N.10 |
Внутрь по 1 таблетке утром до еды. В мышцу, в вену по 2-3 мл 1-2 раза в сутки. |
|
Спиронолактон (верошпирон) Spironolactonum (Б) |
Таблетки по 0,025 |
Внутрь по 1 таблетке 2-4 раза в день. |
|
Индапамид (арифон) Indapamidum (Б) |
Драже по 0,0025 |
Внутрь по 1 драже утром до еды. |
|
Маннит Mannitum(Б) |
Флаконы по 30,0 |
Содержимое флакона растворить в 5% р-ре глюкозы или воде для инъекций и вводить в вену капельно (в виде 10-15-20% р-ра) |
Противоподагрические средства
Подагра – это заболевание, вызванное нарушением обмена пуринов и проявляющееся высокой концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови (гиперурикемия). В результате отложения кристаллов солей мочевой кислоты (уратов) в синовиальной ткани суставов и хрящах возникают повторные эпизоды острого артрита. Кроме того, возможно образование мочекислых камней в почках.
При фармакотерапии подагры необходимо максимально быстрое устранение острого приступа, а также предупреждение повторных обострений и образование кристаллов уратов в тканях и почках.
Средства для купирования острого приступа подагры:
Нестероидные противовоспалительные средства:колхицин, напроксен, индометацин, диклофенак и др.
Стероидные противовоспалительные средства: преднизолон, метилпреднизолон и др.
Средства для лечения подагры:
Урикодепрессивные(ингибируют ксантиноксидазу => снижается синтез мочевой кислоты):аллопуринол
Урикозурические(усиливающие выведение мочевой кислоты путем снижения реабсорбции мочевой кислоты в почечных канальцах):этамид, сульфинпиразон.
Смешанного типа: уродан.
|
Название средства, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек. |
Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке. |
Способ назначения, средние терапевтические дозы. |
|
Цистенал Cystenalum (Б) |
Флаконы по 10 мл |
Внутрь по 3-4 (до 10) кап. 3 раза в день (на сахаре, до еды). |
|
Этамид Aethamidum (Б) |
Таблетки по 0,35 |
Внутрь по 1 таблетке 4 раза в день. |
|
Уродан Urodanum (Б) |
Порошок (гранулы) во флаконах по 100,0
|
Внутрь по 1 чайной ложке в половине стакана воды 3-4 раза в день перед едой. |
|
Аллопуринол Allopurinolum (Б) |
Таблетки по 0,1 |
Внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день после еды. |
Средства, влияющие на тонус и сократительную активность миометрия.
Классификация средств, влияющих на миометрий.
Маточные средства ослабляют или усиливают сокращение матки. Применяются для сохранения беременности, стимуляции родов и остановки маточных кровотечений.
Таблица 4