Правила назначения и дозирования нпвс

Индивидуализация выбора препарата

Для каждого больного следует подбирать наиболее эффективности препарат с наилучшей переносимостью. Чувствительность больных к НПВС даже одной химической группы может варьировать в широких пределах, поэтому неэффективность одного из препаратов ещё не говорит о неэффективности группы в целом.

При использовании НПВС в ревматологии, особенно при замене препарата другим, неодходимо учитывать, что развитие противовоспалительного эффекта отстаёт по времени от анальгезирующего. Последний отмечается в первые часы, в то время как противовоспалительный - через 10-14 дней регулярного приёма, а при назначении напроксена или оксикамов ещё позднее - на 2-4-й неделе.

Дозировка

Любой новый для данного больного препарат необходимо назначать сначала в наименьшей дозе. При хорошей переносимости через 2-3 дня суточную дозу повышают. Терапевтические дозы НПВС находятся в широком диапазоне, причём в последние годы наметилась тенденция к увеличению разовых и суточных доз препаратов, характеризующихся наиболее хорошей переносимостью (напроксен, ибупрофен), при сохранении ограничений на максимальные дозы аспирина, индометацина, фенилбутазона, пироксикама. У некоторых больных лечебный эффект достигается только при использовании очень высоких доз НПВС.

Время приёма

При длительном курсовом назначении (например, в ревматологии) НПВС принимают после еды. Но для получения быстрого анальгетического или жаропонижающего эффекта предпочтительнее назначать их за 30 минут до еды или через 2 часа после еды, запивая 1/2-1 стаканом воды. После приёма в течение 15 минут желательно не ложиться в целях профилактики развития эзофагита.

Момент приёма НПВС может определяться также временем максимальной выраженности симптомов заболевания (боль, скованность в суставах), то есть с учётом хронофармакологии препаратов. При этом можно отходить от общепринятых схем (2-3 раза в день) и назначать НПВС в любое время суток, что нередко позволяет достичь большего лечебного эффекта при меньшей суточной дозе.

При выраженной утренней скованности целесообразен как можно более ранний (сразу после пробуждения) приём быстро всасывающихся НПВС или назначение длительно действующих препаратов на ночь. Наибольшей быстротой всасывания в желудочно-кишечном тракте и, следовательно, более быстрым наступлением эффекта обладают напроксен-натрий, диклофенак-калий, водорастворимый ("шипучий") аспирин, кетопрофен.

Противоподагрические средства

Подагра заболевание, обусловленное нарушением обмена пуринов и повышением содержания мочевой кислоты в плазме крови. Мочевая кислота являетется конечным метаболитом, образующимся в организме из пуриновых оснований (промежуточными метаболитами являются гипоксантин и ксантин). Вследствие плохой растворимости мочевая кислота при повышении концентрации в крови может образовывать в тканях, в частности, в области суставов, кристаллы солей — ураты. Эти кристаллы поглощаются нейтрофилами, что приводит в выделению последними провоспалительных веществ и развитию воспалительной реакции, сопровождающейся болью.

Причиной повышения концентрации мочевой кислоты в плазме крови при подагре в 90% случаев является снижение ее экскреции почками и в 10% случаев — увеличение образования в организме.

Лечение подагры включает 2 компонента:

• профилактическое лечение между приступами (предупреждение приступов), направленное на снижение уровня мочевой кислоты в плазме крови.

• устранение острого приступа подагры, сопровождающегося болью

Препараты:

1. Средства, усиливающие выведение мочевой кислоты (урикозурические средства) – антуран, пробенецид; применяют для профилактики приступов подагры.

2. Средства, угнетающие образование мочевой кислоты (урикодепрессанты) – аллопуринол.

3. Средства для лечения подагрических приступов (колхицин, фенилбутазон, индометацин, глюкокортикоиды и др.).

Урикодепрессивное средство аллопуринол (милурит) ингибирует фермент ксантиноксидазу, участвующую в метаболизме мочевой кислоты, в связи с чем подавляет ее синтез. Аллопуринол хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Период полужизни препарата в плазме составляет 2–8 ч, его активного метаболита – оксипуринола – 18–30 ч, что позволяет принимать всю суточную дозу препарата однократно. Аллопуринол не связывается с белками плазмы, экскретируется с мочой. Снижение содержания мочевой кислоты в крови и моче отмечается через 24–48 ч после приема препарата. Отмена аллопуринола приводит к восстановлению исходного уровня мочевой кислоты уже через несколько дней. Начальная доза составляет обычно 0,3–0,6 г в сутки, поддерживающая – 0,1–0,3 г в сутки. Переносимость препарата в целом хорошая. Возможны побочные реакции: зудящая сыпь, так называемый синдром гиперчувствительности к аллопуринолу (лихорадка, сыпь, признаки поражения почек и печени, лейкоцитоз и эозинофилия, в редких случаях – угнетение кроветворения).

К урикозурическим средствам относятся препараты разного химического строения: пробенецид, сульфинпиразон (антуран) и бензбромарон. Механизм действия этих препаратов при подагре обусловлен в основном торможением реабсорбции уратов в почечных канальцах, что сопровождается повышением их выделения с мочой.

Урикозурические препараты назначают только при отсутствии у больных подагрой поражения почек (нормальный уровень креатинина и фильтрации) или мочевыводящих путей. Предпочтение этим препаратам должно отдаваться при лечении больных подагрой, у которых снижена экскреция мочевой кислоты с мочой — менее 2,7 ммоль (450 мг) за сутки. При использовании урикозурических препаратов особенно важно обеспечить суточный диурез не менее 2 л и поддерживать рН мочи в пределах 6,2—6,8.

Общими показаниями для назначения противоподагрических (П.С.) средств являются хроническая подагра и часто рецидивирующий подагрический артрит. При назначении П.С. следует иметь в виду, что они не купируют острый подагрический артрит и должны назначаться лишь после его стихания. В начале применения П. с. возможно развитие острого подагрического артрита, что предупреждается одновременным назначением нестероидных противовоспалительных препаратов в средних дозах. П.С. эффективны только при постоянном применении, поэтому назначаются обычно пожизненно; отмена П.С. приводит к быстрому восстановлению нарушений метаболизма мочевой кислоты и прогрессированию подагры. Критерием эффективности терапии П.С. является стойко нормальный уровень мочевой кислоты в крови: не выше 420 мкмоль/л (7 мг/100 мл) у мужчин и 360 мкмоль (6 мг/100 мл) у женщин.

При приеме П.С. необходим регулярный контроль показателей обмена мочевой кислоты (определение уровня мочевой кислоты в крови и суточной моче), состояния почек (уровень креатинина, фильтрация) и мочевыводящих путей (наличие камней). В период подбора дозы П. с. он приводится 1 раз в 2—3 мес., а в последующем — 1 раз в год.

Назначая П.С., предпочтение рекомендуется отдавать урикозурическим средствам, т.к. при длительном приеме они лучше переносятся.

Купирование острого подагрического приступа

Приступа подагры проявляется острыми болевыми приступами и припухлостью большого пальца ноги, голеностопного или коленного сустава. Подагра (в переводе с греческого - «капкан для ног») - это заболевание, вызванное нарушением обмена веществ в организме и отложением мочекислых соединений в тканях. Преимущественно поражаются суставы и почки.

Различают первичную - следствие врожденного нарушения обмена веществ (например, «семейная», наследственная подагра) и воздействия фактора питания, и вторичную - при отравлении свинцом, некоторых болезнях крови (встречается реже). Поражаются преимущественно мужчины среднего возраста.

Развитие приступа подагры. Заболевание протекает в виде острых повторяющихся приступов или хронически. Приступ подагрического артрита характеризуется внезапными болями (чаще в ночное время или рано утром), чаще в области большого пальца стопы, которые быстро нарастают, сопровождаются припухлостью и покраснением. Приступ может быть спровоцирован травмой, переохлаждением, приемом алкоголя или пищи, богатой пуриновыми основаниями; он длится от нескольких часов до нескольких дней. После приступа все болезненные явления исчезают, функция сустава восстанавливается. С каждой новой атакой продолжительность и интенсивность приступов нарастают. В большинстве случаев подагра со временем переходит в хроническую форму.

Существует два классических подхода к лечению острого приступа подагры. С одной стороны, раннее назначение больших терапевтических доз НПВС+ГКС, с другой – применение колхицина. При этом следует отметить значительное число побочных эффектов при применении колхицина, что резко ограничивает частоту его назначения.

Противоподагрические урикозурические и урикодепрессивные средства не купируют приступ острого артрита, поэтому при возникновении острого подагрического приступа используются прежде всего противовоспалительные средства, причем (при выраженном болевом синдроме) в максимальных дозах.

При лечении острого подагрического приступа применяются такие препараты, как: бутадион (который, как отмечалось выше, обладает также и урикозурическим действием) в суточной дозе 400-600 мг (а также различные комбинированные препараты бутадиона с другими препаратами: пирамидоном - реопирин, пирабутон, вофапирин; либо с преднизолоном - реозолон и т. д.); ортофен: 150-200 мг в сутки; индометацин: 150-200 мг в сутки, и др. Аркоксиа (Эторикоксиб) назначают один раз в сутки, быстрое начало действия.

При остром подагрическом приступе широко используются глюкокортикоидные средства, способные сравнительно быстро подавлять возникший острый подагрический приступ; это: гидрокортизон, кортизон, преднизолон, преднизон, триамсинолон, дексаметазон, беталитазон и др. Суточная доза - эквивалента 15-25 мг преднизолона. ГКС назначают коротким курсом.

Непосредственное подавление и предупреждение острых подагрических приступов осуществляется с помощью некоторых специфических препаратов, наибольшей популярностью из которых пользуется алкалоид колхицин, содержащийся в луковице растения безвременник. Механизм его действия при подагре предположительно связан с угнетением фагоцитоза лейкоцитами микрокристаллов уратов (что и является запускающим моментом в развитии подагрического воспаления). Его назначают по 0,5-0,6 мг до 8 раз подряд с интервалами полчаса-час при развитии острого приступа артрита. Через сутки (при недостаточной эффективности) данный курс повторяется. Последующие 2 дня суточная доза препарата уменьшается на 1-1,2 мг, затем в течение еще нескольких дней дают по 0,5-0,6 мг 2-3 раза в сутки. Лечение заканчивают через 3-4 дня после исчезновения воспалительных явлений.

Следует помнить, что колхицин - довольно токсичный препарат, и соблюдать необходимые меры предосторожности (при отравлении им - срочное промывание желудка, назначение рвотных, слабительных и мочегонных средств, общеукрепляющая терапия).

Лечение острых приступов подагры и терапия, направленная на уменьшение содержания мочекислых соединений в организме - это два основных направления в лечении подагры.

Терапевтические мероприятия по лечению хронического подагрического артрита, а также различных осложнений и сопутствующих заболеваний складываются из в основном собственно противоподагрической терапии плюс симптоматическая терапия.

Вторичный остеоартроз; остеопороз, деформация суставов - требуют подключения дополнительных приемов: при остеоартрозе - ограничение физических нагрузок на сустав, введение румалона и т. д.; при остеопорозе - прием препаратов кальция, анаболических гормонов; при деформации суставов - соответствующие хирурго-ортопедические мероприятия.