Исследование крупных систем

Мы рассмотрим здесь вопросы исследования в семье и месте проживания. Консультирование и терапия действуют в более крупных системах так, что часто именно семья и более широкое окружение определяют конечный эффект наших усилий по от­ношению к клиенту.

Исследования в семье

Гурман и Книскерн (1981) проанализировали последние на­учные исследования в области семейной терапии и сделали вы­вод о том, что, исходя из результатов анализа нескольких теорий семейной терапии, можно сказать, что семейная терапия лучше, чем ничего. Есть сведения о том, что если семейные проблемы средней тяжести, особенно эффективной может быть бихевиорально ориентированная семейная терапия, а если трудности более сложного порядка, предпочтительнее альтернативная ори­ентация.

Анализ количества случаев семейной терапии, признанных эффективными, обнаружил, что улучшение наступало в 61 про­центе случаев супружеской дисгармонии и в 73 процентах случа­ев семейных трудностей. Кроме того, терапии семейной ориен­тации дают 5—10 процентов отрицательного эффекта.

Исследования в области семейного обучения говорят о том, что оно может стать альтернативой или дополнением к семей­ной терапии. Герни, Фогельсон, Куфел обнаружили, что психообразовательный подход к семейным проблемам дал более дол­говременный эффект, чем традиционная семейная терапия.

Зная обо всех этих выводах, можно предположить, что ис­следования в области семейной терапии пойдут по тому же пу­ти, что и индивидуальная терапия. Кроме того, можно предпо­ложить, что семейная терапия и семейное обучение будут при­обретать все возрастающее значение как объекты исследования и в будущем помогут нам понять, как можно с больше эффек­тивностью исследовать терапию и консультирование.

Исследование больших групп

Возможностей для исследования результатов терапии и кон­сультирования большого сообщества даже больше, чем при изу­чении индивидуального или группового консультирования. Мы приведем только 4 работы. Вначале мы рассмотрим воздействие экономики на психическое состояние людей, затем рассмотрим влияние окружающей среды и физического состояния. Мы по­знакомимся с работой, в которой представлено длительное изу­чение эффективности школьно-педагогической помощи. В пер­вых двух работах рассматривается влияние, третья изучает дея­тельность профессионалов в области изменения окружающей среды. В конце мы дадим мета-анализ деятельности психологов с большими группами населения.

Бреннер изучил количество госпитализаций в психиатриче­ских клиниках штата Нью-Йорк за 1941—1967 годы и обнару­жил, что изменения количества госпитализаций напрямую зави­сели от изменений в экономике страны. С ухудшением эконо­мического положения увеличивается количество госпитализа­ций. При оздоровлении экономики оно уменьшается. На пер­вый взгляд экономика не связана с психическими расстройства­ми, но при внимательном изучении данных мы видим, что на развитии личности сказывается безработица, что застойная эко­номика приводит к неспособности самореализоваться в рамках данной культуры, к финансовым трудностям. Все эти и другие факторы приводят нас к выводу о том, что экономика оказывает значительное, если не решающее, влияние на душевное здоровье общества.

Интересно, что кривая распределения заболеваний для женщин не совпадает с зависимостью заболеваемости мужчин, а негров и пуэрториканцов с белыми. Отсюда следует, что психо­терапия должна внимательно относиться к контексту окружения.

Другой пример воздействия среды на жизнь человека мы найдем в работе Снайдера (1978), который изучал жизненный уклад женщин, которые находились в разлуке с мужьями. В данном случае мужья служили на подводной лодке и были в походе. Использовалась модификация теста Холмса и Раха на жизненный стресс. В тесте оценивается влияние событий жиз­ненного уклада на психическое здоровье. Благодаря этому тесту было обнаружено, что физическим и эмоциональным расстрой­ствам предшествуют смерть родственников, развод, потеря рабо­ты и другие стрессообразующие факторы. Изучая периоды со­вместного и раздельного проживания, Снайдер обнаружил, что женщины посещали врача 368 раз в период отсутствия мужа и только 95 раз, когда мужья были дома. Характерными являются и типы заболеваний: гипертония, головная боль, депрессия, нерв­ное расстройство. И опять мы видим, что врачи (в том числе и психиатры) лечили в основном симптоматические недомогания, с которыми к ним обращались женщины, в то время как роль фактора жизненного уклада была совершенно очевидной. Вме­сто того, чтобы лечить последствия, врачи прежде всего должны объединиться с психологами в деле создания систематической программы изменения жизненного уклада, искоренения причин. Можно также предположить, что физическое и психическое нездоровье — это следствие нездоровой окружающей среды по месту жительства, на работе, в школе.

Работа психологов по месту проживания, о которой мы уже говорили, будет приобретать все большее значение в деле систе­матической борьбы с причинами заболеваний.

Школьные психологи уже много лет занимаются психологи­ческой помощью ученикам. В штате Висконсин изучалась эф­фективность школьной психологической службы и сравнивались школы, где такая помощь была и где такой службы не было. Хотя различия были не так велики, было установлено, что уче­ники, получавшие консультационную помощь, лучше успевали, реалистичнее оценивали свои жизненные перспективы, испыты­вали большее удовлетворение от своего пребывания в школе, успешнее устраивались на работу, чаще продолжали образование и, наконец, сохранили благоприятное воспоминание о консуль­тации. Негативным моментом был тот факт, что несколько уче­ников из школ, где есть служба психологической помощи, не помнили, что их консультировали, а некоторые ученики из школ, где такой службы не было, сохранили хорошую память о консультациях. Тем не менее, это исследование, которое впо­следствии дважды воспроизводилось — через 5 и 10 лет — в це­лом приводит к выводу, что хорошо продуманные программы психологической помощи могут оказывать большое влияние на жизнь учеников. При этом нужно помнить, что консультирова­ние — это только один из видов помощи, предлагаемой школь­никам психологическим центром, и в свете возрастающего зна­чения психологического образования, можно ожидать, что пси­хологи-консультанты, работающие в школе и их помощники будут оказывать все большее положительное влияние на жизнь тех, кому они служат.

Бейкер и др. провели мета-анализ 40 опытов по предупреж­дению развития расстройств, проведенных на данной группе населения. В поисках хорошей организации эксперимента и эффективного контроля было просмотрено около 200 работ по предупреждению заболеваний, после чего было отобрано для мета-анализа 40 работ как наиболее соответствующих требованиям. Результаты констатировали улучшение состояния, которое последовало за программой работ по первичному предупрежде­нию расстройств на большой группе населения. Причем, по результатам мета-анализа подпрограмма по выработке навыков общения занимает первое место по размеру эффекта. Кроме этого в программу входили еще подпрограммы профилактики алкоголизма и нарко-, токсикомании, поиска ценностей и другие.

Можно предположить, что научные исследования в области психологического обучения и профилактики будут приобретать все большее значение в ближайшие годы. Мы уже видели, что результаты терапии могут со временем “вымываться” и исчезать. По этой причине программы Марлатта и Маркса по предотвра­щению рецидивов и планы генерализации Джейнис (гл. 2), под­черкивание значения генерализации на пятой стадии интервью в высшей степени оправданы.

Если мы не будем стремиться поддерживать достигнутый уровень путем лекций, психологического обучения, консульти­рования и терапии, нет смысла работать в данной области. Не­смотря на внутреннюю противоречивость, база данных вполне понятна. В исследованиях Ротни ясно прослеживается мысль о необходимости тренинга генерализации — школьники часто забывали о том, что они прошли через консультирование, или думали, что консультация была, в то время как ее не было. Дан­ные, подобные вышеприведенным, проливают новый свет на привычную картину.

Исследования могут и должны идти по различным направ­лениям, а не замыкаться только на изучения индивидуального консультирования и терапии. Исследования в области консуль­тирования и терапии говорят о том, что терапевты хотели бы, чтобы профилактике нервных расстройств уделялось больше внимания. Данные, полученные Бейкером, слишком очевидны, чтобы их не замечать.

Возможно, в будущем разумное равновесие между научным исследованием и практикой приведет к дальнейшей интеграции исследований процесса и результата, что, возможно, приведет к ответам на некоторые основные вопросы психотерапии.