Закрытоугольная первичная глаукома

Патогенез  блокада, закрытие угла передней камеры корнем радужки в результате переднего расположения хрусталика и функционального блока зрачка (но не сращения или заращения) или в результате полного прилегания к хрусталику радужки.

Клиника закрытоугольной глаукомы. Жалобы на радужные круги около источника света, боли в глазу, иррадиирущие по ходу тройничного нерва, периодические головные боли, появление тумана перед глазом по утрам, после эмоционального напряжения. Настораживает частая смена очков. Нередко начинается с острого приступа глаукомы.

Объективно наблюдаются признаки венозного застоя (расширены эписклеральные вены  симптом "кобры"), мелкая передняя камера, при гониоскопии - узкий или закрытый угол передней камеры.

При офтальмоскопии, тонометрии, исследовании темновой адаптации, поля зрения, остроты зрения наблюдаются те же изменения, что и при открытоугольной глаукоме.

Смешанная первичная глаукома

При этой форме глаукомы имеются признаки как открытоугольной, так и закрытоугольной форм. Диагноз этой формы ставится, преимущественно, по данным гониоскопии, которая свидетельствует, что угол передней камеры частично закрыт, а частично открыт.

Стадии первичной глаукомы

1. Начальная стадия.

Периферические границы поля зрения нормальные, но есть расширение слепого пятна, парацентральные скотомы. Определяется снижение темновой адаптации, при офтальмоскопии  сдвиг сосудистого пучка, расширение физиологической экскавации ДЗН.

2. Развитая стадия.

Сужение границ поля зрения с носовой стороны более чем на 10 градусов или слияние парацентральных скотом в дугообразную скотому (скотома Бьеррума). На глазном дне – частичная атрофия, краевая экскавация ДЗН.

3. Далекозашедшая.

Резко выраженное стойкое сужение поля зрения с носовой стороны (менее 15 градусов от точки фиксации), на глазном дне  краевая экскавация, атрофия ДЗН.

4. Терминальная стадия (абсолютная).

Острота зрения равняется 0 или светоощущению с неправильной проекцией света, на глазном дне  полная атрофия ДЗН с краевой экскавацией.

В зависимости от уровня ВГД глаукома может быть:

а) с нормальным давлением (ВГД не более 26,0 мм рт.ст.);

б) с умеренно повышенным давлением (ВГД  27,0-32,0 мм рт.ст.);

с) с высоким давлением (ВГД  от 33,0 мм рт.ст. и выше).

В зависимости от сохранения зрительных функций в течение достаточно длительного периода наблюдения (6 месяцев и более) различают стабилизированную (если функции не ухудшаются) и нестабилизированную (зрительные функции прогрессивно снижаются) формы глаукомы.

Таким образом, диагноз первичной приобретённой глаукомы содержит следующие 4 признака:

 форма глаукомы (критерий  характер жалоб, состояние угла передней камеры);

 стадия глаукомы (критерий  состояние зрительных функций, поля зрения и данные офтальмоскопии);

 состояние ВГД (критерий  суточная кривая ВГД);

 динамика зрительных функций.

Лечение первичной глаукомы

Вылечить первичную глаукому невозможно. Цель лечения  нормализация ВГД, стабилизация зрительных функций. Лечение может быть консервативным и хирургическим. Больные постоянно находятся под диспансерным наблюдением.

Применяют такие методы лечения.

Гипотензивная медикаментозная терапия  закапывание миотиков (1 %, 2 % или 4 % пилокарпин 2-4 раза в день), β-адреноблокаторов (0,25 - 0,5 % тимолол, арутимол, кузимолол, бетоптик 2 раза в день). В последнее время применяют также препараты из группы простагландинов – траватан, ксалатан, тафлотан, ланотан  1 раз в день. Препаратами второго, дополнительного выбора являются ингибиторы карбоангидразы, в том числе местного действия (азопт, азарга, трусопт – 2-3 раза в день). Режим закапывания, препарат для закапывания подбирают под контролем ВГД в условиях стационара. Назначается 1 или 2 препарата, не чаще 3 раз в день.

С целью коррекции гемодинамических и метаболических нарушений, которые являются патогенетическими звеньями первичной глаукомы, проводят общее и местное медикаментозное лечение (ангиопротекторы, антиоксиданты, метаболиты, вазодилататоры, антиагреганты, нейропротекторы, ноотропные препараты, витамины, тканевые препараты), физиотерапию (электростимуляция сетчатки и зрительного нерва, электромагнитное поле, низкоэнергетическое лазерное излучение), в ряде случаев выполняют реваскуляризирующие операции.

Хирургическое лечение. Если консервативное лечение не нормализует ВГД, необходима безотлагательная антиглаукоматозная операция. Выбор вида операции зависит от типа глаукомы. При закрытоугольной глаукоме с функциональным зрачковым блоком (без гониосинехий) показана иридэктомия  удаление части радужки для обеспечения оттока камерной влаги из задней в переднюю камеру; производится сверху у корня радужки.

Непроникающие фильтрующие операции на склеральном синусе  мало травматичны, наиболее патогенетические. Это синусотомия – иссечение наружной стенки синуса в сочетании с растяжением трабекулярной стенки с помощью микроприжиганий; неперфорирующая глубокая склерэктомия – иссечение глубокой пластинки лимбосклеральной ткани не только над Шлеммовым каналом, но и кпереди от него до десцеметовой оболочки.

Фистулизирующие операции предназначены для образования нового пути оттока жидкости из передней камеры под конъюнктиву или в субсклеральное пространство. Наиболее распространена неперфорирующая глубокая склерэктомия, синусотрабекулоэктомия  удаление части синуса с трабекулой. Недостатком является то, что сложно дозировать гипотензивный эффект, в результате чего возможна гипотония, вторичная катаракта.

Для снижения секреции камерной влаги проводят диатермию, криопексию или транссклеральную лазерную коагуляцию цилиарного тела.

Лазерная хирургия применяется в следующих случаях: при закрытоугольной глаукоме  иридэктомия, гониопластика (термокоагуляция корня радужки с целью укорочения её тканей и оттягивания корня от угла передней камеры); при открытоугольной глаукоме  лазерная гониопунктура, трабекулопластика, трабекулоспазис (растяжение трабекулы).

При лечении особо тяжёлых форм глаукомы, так называемой «рефрактерной» глаукомы (неоваскулярная, афакическая, юношеская, неэффективно прооперированная первичная и вторичная глаукома) применяют цитостатики (фторурацил, митомицин) или дренажи, которые соединяют переднюю камеру глаза с субконъюнктивальным пространством.

Оперативное лечение эффективно для нормализации ВГД, но нормализация ВГД не всегда способствует стабилизации зрительных функций. Дистрофические изменения внутренних оболочек глаза могут прогрессировать и при нормальном ВГД. Поэтому больные глаукомой даже после нормализации ВГД подлежат диспансерному наблюдению. Дважды в год им проводят курс консервативного лечения для улучшения обмена веществ, микроциркуляции в тканях глаза.

Если ВГД равняется 24,0-26,0 мм рт.ст. или разница ВГД правого и левого глаза более 5 мм рт.ст., ставится диагноз  "подозрение на глаукому". Все лица с таким диагнозом подлежат стационарному обследованию.

В офтальмологическом отделении проводят такие исследования: визометрию, электрофизиологические исследования, периметрию, кампиметрию; суточную, почасовую тонометрию; эластотонометрию; тонографию; нагрузочные, разгрузочные пробы; гониоскопию.

В зависимости от данных обследования выставляется диагноз "глаукома" или снимается диагноз "подозрение на глаукому".