Диагностика перикардитов

ЭКГ

При фибринозномперикардите отмечается повышениеSTот изолинии во всех стандартных и части грудных отведений (конкордантное), зубец Т при этом положительной. Через 1-2 дня сегментSTопускается ниже изолинии, а затем на протяжении 3-20 дней возвращается на изолинию. Зубец Т постепенноуплощаетсяи через 10-15 дней становится отрицательным или двухфазным в тех отведениях, в которых была динамикаST. Отрицательные зубцы Т сохраняются значительно дольше, чем смещениеST. При хроническом перикардите инверсия зубца Т может оставаться постоянной. В случаях втяжения в патологический процесспредсердийизменяется зубец Р и снижается ниже изолинии сегментPQ.

Для констриктивныхперикардитов характерны следующие изменения ЭКГ:

• расширен высокий зубец Р, низковольтажныйкомплексQRS, отрицательный зубец Т во всех стандартных и перикардиальных отведениях. Могут быть также изменения формыQRS: расширение, распространение, образованиезазубрин, углубление Q, которое является свидетельством втяжения в патологический процесс миокарда.

Рентгенологически исследование малоинформативно прифибринозном перикардите, однако имеет большое значение в диагностике экссудативных и адгезивных форм перикардита.

Экссудативный перикардит в начальной стадии своего развития проявляется изменениями конфигурации тени сердца за счет сглаживанияего талии, в дальнейшем она может стать даже выпуклой. По мере накопления перикардиального потовыделения сердечная тень становится все более сферической, силуэт сердца теряет своюдифференцировкуна дуги, быстро увеличивается тень сердца и его поперечный размер преобладает над продольным. Исчезает теньнисходящейчасти аорты. Кардиодиафрагмальные углы (особенно правый) становятся большими, чем на90°.

При изменении положения тела форма сердечной тени изменяется. Амплитуда пульсации контуров сердца уменьшается и в конечном итоге исчезает.

Значительно облегчает диагностику экссудативного перикардита ЭхоКГ. Она дает возможность обнаружить в полости сердечной рубашки небольшое количество жидкости (100-200 мг). Прямым ЭхоКГ-признаком экссудативного перикардита является образование "эхосвободного" пространства вокруг сердца.

Решающим диагностическим методом, вместе с терапевтическим влиянием, является пункция перикарда с возможным введением лекарственных средств и/или наложением диагностического, искусственного пневмоперикарда.

Дифференциальный диагноз перикардита следует провести с ИБС,миокардитами, пороками сердца, кардиомиопатиями, амилоидозом миокарда, синдромом компрессии верхней полой вены примедиастинальнойформе рака, плевритами.

Лечение перикардита. Лечение перикардита зависит от его этиологии. При перикардитах инфекционного (неспецифического) генеза применяются:

• антибиотики (пенициллин, стрептомицин,цефалоспорины,гентамицин);

• сульфаниламидныепрепараты (сульфадиметоксин,сульфапиридазин,бисептол, норсульфазол,этазол);

• неспецифические противовоспалительные средства (индометацин, метиндол, ибупрофен,вольтарен);

• антигистаминные средства (супрастин,димедрол, диазолин, тавегил,глюконаткальция). В случаях рецидивирующего течения перикардита назначают препаратыхинолиновогоряда (хингамин,делагил, плаквенил,хлорохин).

При лечении перикардита у больных с ревматизмом применяют глюкокортикоиды (преднизолон - 20-30 мг/сутки - 1,5 недели, затем дозу снижают,) цитостатики.

В случае быстрого накопления жидкости в сердечной рубашке, ограничивают жидкость до 600 – 700 мл/сутки, назначают мочегонные средства. Если количество экссудата нарастает, проводят пункцию перикарда.

По данным Е.Е.Чегина (1979), пункция перикардапоказана в случае:

1) нарастания явлений тампонады сердца (венозное давление 200-300 млводного столба, цианоз, увеличение размеров печени);

2) подозрение на гнойный характер потовыделения;

3) уточнение этиологии заболевания.

При симптомах тампонады проводят пункцию перикарда (кардиохирург или специалист) и удаляют жидкость. В случае неспецифического перикардита интраперикардиально вводят гидрокортизон; при гнойном – антибиотики. Повторное накопление жидкости является показанием для хирургического лечения (фенестрация перикарда, удаление части перикарда).

Бактериальный перикардит лечится противоинфекционными соответствующими средствами. Если перикардит имеет опухолевую этиологию, то используют интраперикардиальное введение цитостатика. Уремический перикардит нуждается в адекватном лечении гемодиализом.

Врач может встретиться также с хроническим адгезивным, констриктивным перикардитом. При этом рубцовые листки перикарда мало изменены, остаются эластичными, способными к растяжению. Заболевание может протекать без субъективных и объективных признаков, развивается после острого перикардита, травм грудной клетки, ранений, операций на сердце, при туберкулезе, любой бактериальной инфекции.

В дальнейшем, при развитии хронического воспалительного процесса, полость перикарда заполняется спайками, рубцовой тканью. Иногда спайки облитерируют полость перикарда в полном объеме, рубцовая ткань достигает 1 см. На поздних этапах здесь откладываются соли Са++, формируется “панцирное сердце”. Это и есть заключительная морфологическая стадия.

Исходя из этого было определено: хронический экссудативный перикардит с умеренными нарушениями гемодинамики или бессимптомный; хронический констриктивный (рубцовый) перикардит; “панцирное” сердце.

Диагностической триадой констриктивного перикардита является: малое “тихое” сердце (уменьшение сердечной пульсации), асцит, повышенное венозное давление.

В течении констриктивного перикардита различают четыре периода:

I период – скрытый. Начинается после острого перикардита, развивается несколько месяцев или лет.

ІІ период – начальный. Нарастающая слабость, одышка при ходьбе, одутловатое лицо, набухшие шейные вены. Эти симптомы становятся выраженными в горизонтальном положении. Увеличивается печень, появляются боли в животе, метеоризм.

ІІІ период – период выраженных клинических симптомов. Симптомы нарастают по степени тяжести, появляется картина “псевдоцирроза Пика” (печени), выслушивают трехчленный ритм сердца, может появляться парадоксальный пульс (Кусмауля). Сердце “малое и тихое”.

ІV период – дистрофичный. Выраженные дистрофичные изменения во внутренних органах, значительно нарушается функция печени.

ЭКГ – снижение вольтажа, уменьшение, иногда инверсия зубца Т, мерцательная аритмия.

R-логическое исследование: размеры сердца нормальные, пульсация уменьшена, кальцификация перикарда.

ЭхоКГ – размеры сердца не изменены, перикардиальные срастания.

ЦВТ увеличен.

В лечении обращается внимание на сердечную недостаточность (не вводить сердечные гликозиды!!!), но эффективность лечения незначительна. Противотуберкулезное лечение эффективно при специфической этиологии заболевания. Перспективным считается хирургическое лечение – удаление части перикарда. Улучшение происходит сразу после операции.

Прогноз благоприятен, если проводится адекватное медикаментозное или оперативное лечение.

Профилактика сдавливающих перикардитов – успешное лечение экссудативных перикардитов, особенно туберкулезного генеза.

Дифференциальный диагноз перикардита следует провести с ИБС,миокардитами, пороками сердца, кардиомиопатиями, амилоидозом миокарда, синдромом компрессии верхней полой вены примедиастинальнойформе рака, плевритами.