Медикаментозное лечение сн

Большое значение в лечении СН имеет лечение того заболевания, которое вызвало ее развитие. Так, при стойко высоком АД лечение СН сердечными гликозидами, мочегонными и другими средствами будет малоэффективноым без снижения АД. Ликвидировать СН у больных тиреотоксикозом нельзя без проведения антитиреоидной терапии. Если у больного СН развилась вследствие ревматического миокардита, прежде всего необходимо проведение соответствующей противовоспалительной, десенсиби-лизирующей терапии.

Сердечные гликозиды (СГ)

Важное место в лечении больных СН принадлежит кардиотоническим средствам - СГ, значительно улучшающим работу сердца.

СГ влияют на все основные функции сердца. Они:

1. Повышают сократительную функцию миокарда, оказывая положительный инотропный эффект;

2. Уменьшают частоту сердечных сокращений - отрицательный хронотропный эффект;

3. Замедляют проводимость - отрицательный дромотропный эффект;

4. Повышают возбудимость - положительный батмотропный эффект. Хотя СГ обладают однонаправленностью действия, каждый из них имеет и некоторые особенности. Особенности действия СГ обусловлены более ли менее прочной связью их с белками крови, степенью растворимлости в воде и липидах, скоростью их всыпания в кишечнике, скоростью выведения почками и инактивации печенью. Так, строфантин плохо всасывается в кишечнике, мало связывается с белками крови, быстро выводятся из организма. Он действует быстро, но кратковременно. Дигитоксин хорошо растворяется в липидах, быстро всасывается в кишечнике, в крови прочно связывается с белком, благодаря чему медленно выводится почками и инактивируется печенью. Он действует медленно, но долго. Медленный вывод и инактивация создают угрозу его накопления в организме - кумуляции, которая может оказывать содействие возникновению интоксикации.

Терапия СГ показана всем больным СН, однако степень их эффективности не при всех заболеваниях одинакова. Так, наибольший эффект при лечении СГ наблюдается при гипоксической дистрофии миокарда (кардиосклероз, гипертоническая болезнь, легочное сердце). При воспалитель-ных процессах в сердечной мышце, тиреотоксикозе, при поражениях сердца вследствие витаминной недостаточности эффективность гликозидотерапии выражена меньше. СГ не влияют на тахикардию, не связанную с СН, как, например, при неврозах сердца, тиреотоксикозе.

Лечение СГ надо начинать при 2А и даже 1 стадии СН.

Больным с СН 2Б и 3 стадиями проводят продолжительную терапию СГ, часто всю жизнь, выбирая оптимальную дозу для поддерживающего лечения.

Улучшая кровоснабжение сердца, обменные процессы в нем, СГ могут устранять аритмии. Особенно эффективны СГ при мерцательной тахиаритмии они замедляют и урежают сердечные сокращения.

Первым признаком клинического улучшения может быть увеличение диуреза.

СГ обладают способностью накапливаться, то есть, кумулировать, поэтому при проведении гликозидотерапии необходим строгий контроль за состоянием больного, частотой и ритмом пульса, суточным диурезом. Желателен и ЭКГ-контроль, выявляющий (в случаях продолжи-тельного приема) изменения некоторых зубцов и интервалов (удлинение интервала РQ, "коритообразное", смещение интервала SТ вниз от изоэлектрической линии, переходящего в отрицательный или двухфазный зубец Т). Значительная выраженность ЭКГ-изменений считается предвестни-ком или показателем начала интоксикации.

Препарат и доза СГ должны выбираться строго индивидуально.

При быстронаступившем обострении СН, если необходима быстрая дигитализация, лучшим препаратом является строфантин - препарат сильного, короткого действия, малокумулирующий. При его непереносимости - коргликон. Выраженным кумулятивным действием обладает дигитоксин. Поэтому им следует пользоваться осторожно. Дигоксин, изоланид занимают промежуточное положение. Для продолжительного курсового лечения и поддерживаемой терапии следует пользоваться дигоксином и ему подобными препаратами.

Время действия сердечных гликозидив от момента их

внутривенного введения

Сердечный гликозид	Начало действия (мин)	Максимум действия (ч.)	Период полувыве-дения (Т ½) дни
Строфантин	5-10	1-2	1
Дигоксин	15-30	1,5-4	1,5-2
Изоланид	10-30	1-2	1. 5
Дигитоксин	30-120	4-12	4-6

Быстрая дигитализация проводится в течение 1-2 дней, медленная - в течение 5-7 дней.

Строфантин, коргликон оказывают более выраженное систолическое действие, препараты наперстянки - диастолическое (удлинение диастолы, замедление деятельности сердца). Поэтому у больных с исходной нормальной ЧСС или брадикардией рекомендуется введение строфантина, коргликона, при исходной тахикардии -дигоксина или дигитоксина.

СГ могут вызвать интоксикацию организма.

Клинические проявление дигиталисной интоксикации можно разделить на несколько групп:

1 - изменения со стороны сердечно-сосудистой системы,

2 - диспептические явления,

3 - глазные симптомы,

4 - психоневротические,

5 - эндокринные,

6 - аллергические,

7 - общетоксические.

Основными симптомами интоксикации СГ являются изменения со сторо-ны сердца.

Они проявляются разнообразного рода аритмиями, нарушением проводимости, усилением СН или их сочетанием. Наиболее частым видом нарушения ритма является экстрасистолическая аритмия по типу бигемении. Тяжелым осложнением передигитализации является полиморфная экстрасистолическая аритмия. Реже СГ провоцируют развитие мерцательной аритмии. СГ могут вызвать брадикардию, нарушение атриоветрику-лярной проводимости, вплоть до полной блокады сердца. Экстрасистолическая аритмия, атриовентрикулярная блокада 2-3 степени свидетельствуют не только о значительном токсичном действии СГ, но и о тяжелом поражении сердечной мышцы.

Диспептические расстройства могут возникать при продолжительном приеме препаратов внутрь (ухудшение аппетита, тошнота, рвота, реже понос, боль в животе).

Глазные симптомы в виде изменений ощущения цвета (все предметы кажутся окрашенными в желтый или зеленый цвет), а также нарушение восприятия величины предметов связаны с возникновением воспаления зрительного нерва. Расстройства органов зрения наблюдаются в случаях введения очень больших доз СГ и практически сейчас не встречаются.

Неврологические симптомы в виде общей слабости, расстройств сна, головной боли, головокружения, подавленного состояния, в основном, наблюдается у лиц с поражением нервной системы вследствие затронутого ее кровоснабжения (атеросклероз церебральных сосудов, резкая декомпенсация).

Редкие эндокринные осложнения в виде половой дисфункции, увеличение грудных желез связано с тем, что по химической структуре эти препараты похожи на женские половые гормоны и могут в стертой форме оказывать подобное им действие.

Аллергические осложнения (высыпание на коже, крапивница и др.) при лечении СГ наблюдаются крайне редко.

Для ликвидации интоксикации сердечными гликозидами необходимы слидующие средства:

1. При появлении нарушений ритма, при снижении диуреза препарат следует отменить;

2. Необходимо введение соли калия (калия хлорид, панангин), уменьшающих возбудимость миокарда,

3. При продолжительной аритмии прибегают к употреблению антиаритмических средств - лидокаина, дифенина, этмозина и др.

4. При возникновении выраженной брадикардии и атриоветрикулярной блокады 2 и 3 степени необходимо применить атропин, изадрин,

5. Следует усилить метаболическую терапию,

6. В случае отсутствия эффекта от этих мероприятий рекомендуется вводить вещества, которые уменьшают действие СГ. К ним относят унитиол, гепаринин, натрия цитрат, Na₂ЕДТА.

Противопоказано применение СГ при резкой брадикардии, атриоветрикулярной блокаде 2-й степени; при кардиальной астме у больных острым ИМ, при слабости синусового узла. При выраженной СН 2Б и 3-й стадий, при тяжелеших пажениях сердца отмечается малая эффективность СГ при высокой их токсичности.

Нецелесообразно назначение СГ при гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатии, хроническом констриктивном перикардите, стенозе правого атриоветрикулярного отверстия, при митральном стенозе.

Негликозидные инотропные средства стали применять сравнительно недавно - в 80-х годах. Они обладают выраженным инотропным действием.

Различают две группы инотропных средств:

1-я группа - стимуляторы бета-адренергических рецепторов миокарда, которые усиливают сердечные сокращения, увеличивают фракцию выброса. Однако влияя на альфа-адренорецепторы, они суживают сосуды и повышают ОПСС и АД. Последний эффект выражен у неселективных симпатомиметиков - у допамина (дофамина), мало выражен у частично селективного бета-адреностимулятора: добутамина. Допамин назначают короткими курсами больным с тяжелой СН при отсутствии артериальной гипертензии. 40 мг препарата (содержимое 1 ампулы) растворяют в 200 мл 5% глюкозы или физ.раствора (1 капля содержит 10 мкг допамина). Вводится внутривенно. Капельно, со скоростью 2-4 мкг/кг/мин. При такой скорости введения улучшается сократимость миокарда )без роста ЧСС) и почечный кровоток. При дальнейшем увеличении скорости введения отмечается рост ЧСС и АД.

2-я группа - группа ингибиторов фосфодиестеразы. Препараты усиливают сердечные сокращения, обладают сосудорасширяющим действием, уменьшая пред- и постнагрузку. К этой группе относится амринона лактат (милринон, инокор). Применяются для лечения тяжелой СН, рефрактерной к другим видам терапии. Вводится внутривенно, капельно в постепенно возрастающей дозе, которая не превышает 10 мкг/кг в сут. Побочные действия - тошнота, рвота, головная боль, лихорадка, желудочковые экстрасистолы.

Многочисленные клинические исследования и наблюдения, проведенные во многих странах мира, показали, что негликозидные инотропные средства увеличивают сократительную функцию миокарда и улучшают качество жизни больных с хронической СН. Однако, с другой стороны, они оказывают неблагоприятное влияние на прогноз жизни, так как они повышают потребность миокарда в кислороде, повышают процессы митохондриального дыхания, оказывают содействие переходу на невыгодный путь анаэробного гликолиза, вызывают опасные для жизни желудочковые аритмии. Поэтому они применяются только при острой или при резком обострении хронической СН, если отсутствует эффект от комбинированной терапии другими средствами.

Мочегонные средства (диуретики) занимают значительное место в лечении больных СН. Увеличивая диурез, они уменьшают ОЦК, облегчают работу сердца. В настоящее время имеется большое количество мочегонных средств, обладающих разнообразным механизмом действия, однако в конечном счете действие многих из них сводится к угнетению обратного всасывания натрия в почках, повышению выделения его из организма с мочой, что способствует увеличению диуреза. Эти препараты называются диуретиками или салуретиками, поскольку их мочегонное действие связано с увеличением выделения солей натрия. В данное время используют следующие мочегонные:

1. Производные сульфаниламидов, которые являются ингибиторами карбоангидразы - диакарб. Препарат умеренного мочегонного действия. Диакарб дают внутрь по 0,25-0,5 (1-2 таблетки) утром. Мочегонное действие начинается через 3 часа и продолжается в течение 24 часов. Максимальный эффект наблюдается в первый день, в последующие дни его действие падает, поэтому его назначают не беспрерывно, а циклами по 2-4 дня с перерывами. Малотоксичен. Противопоказано его применение больным со склонностью к ацидозу (декомпенсированный сахарный диабет, почечная недостаточность, недостаточность функции надпочечников), так как он может вызвать сдвиг кислотно-щелочного состояния в кислую сторону. Препарат противопоказан при беременности.

2. Производные бензотиадиазина - дихлотиазид (гипотиазид) цикло-метиазид (новидрекс). Препараты умеренного действия. Гипотиазид назначают в дозе 0,05-0,2 г в сутки. Действие его начинается через 3-4 часа после перорального приема, длится 15-16 часов. При ежедневном приеме наибольший эффект отмечается на 2-3 день, затем диурез падает, поэтому при необходимости продолжительного применения рекомендуется принимать его с перерывами. При умеренных застойных явлениях его назначают 1-2 раза в неделю, при выраженных - проводится циклическое лечение в течение 3-4 суток с последующими 2-4-дневными перерывами. Кроме натрия, препараты этой группы выводят и калий, поэтому их используют в сочетании с калийными препаратами. Двойной положительный эффект дают эти препараты у больных с заболеваниями, протекающими с высоким АД, так как они обладают антигипертензивным действием. При приеме больших доз препарат может вызвать слабость, тошноту, рвоту, понос. Он противопоказан при тяжелой почечной недостаточности, в первой половине беременности. Необходим контроль за уровнем сахара в крови, так как препарат может способствовать его повышению.

3. Хлорталидон (гигротон). Препарат оказывает продолжительное мочегонное действие так как медленно выводится почками. Эффект начинается через 2-4 часа после приема препарата и длится более суток (до 3-х дней). Таблетки содержат по 0,05-0,1 г. Принимаются по 1-2 (до 4 таблеток на день) 1-3 дня в неделю. Необходимо сочетать с препаратами калия.

4. Бринальдикс (клопамид). Оказывает выраженное диуретическое и гипотензивное действие. Назначают по 10-15 мг утром или в два приема 3-4-дневными повторными курсами. Диуретический эффект наступает через 1-5 часов и более. Препарат действует плавно, не давая внезапного быстрого увеличения диуреза, благодаря чему хорошо переносится больными. При снижении эффекта следует делать перерыв. Потеря калия при лечении бринальдиксом незначительна.

5. Фуросемид (лазикс). Сильный диуретик. Чем более выражена СН, тем большими должны быть дозы препарата и продолжительность лечения. Применяется от 1 таблетки (40 мг) 1-2 раза в неделю до 2-5 таблеток в течение 5-7 дней с перерывами в 2-3 дня. Начало действия препарата при приеме внутрь наступает в течение первого часа, максимум действия - через 4-6 часов, продолжительность - 8-12часов. При внутривенном введении его действие начинается через несколько минут, максимальный эффект - через 45-60 минут, продолжительность действия 3-4 часа. Внутривенное введение препарата используется при острой СН, а также при отсутствии эффекта от применения его внутрь. Рекомендуется при лечении больных фуросемидом обогащать организм калием. Диуретический эффект не ослабевает даже при продолжительном применении препарата. Обладает гипотензивным эффектом, однако более кратковременным, чем ут гипотиазида.

6. Этакриновая кислота (урегит). Подобно лазиксу оказывает мочегонное действие. Препарат назначают по 50-300 мг в сутки (1 таблетка содержит 50 или 100 мг) от 1 до 4 раз на день. Мочегонное действие начинается через 30-60 минут после приема препарата, максимальный эффект наступает через 2-3 часа, продолжительность действия - 6-8 часов. Назначается от 2 до 7 дней в неделю. При острой СН или при хронической СН в случаях отсутствия эффекта от приема препарата внутрь урегит вводят внутривенно (1 ампула содержит 50 мг препарата). Урегит следует давать одновременно с калийными препаратами. Обладает антигипертензивным действием. При продолжительном применении могут возникнуть головокружение, тошнота, рвота, понос.

7. Производные птеридина - триамптерен. Активный диуретик. Увеличивает выделение натрия, но задерживает калий в организме, в связи с чем получил название калийсберегающего. Суточная доза препарата - 0,05-0,15г. Принимается утром после завтрака и днем после обеда ежедневно. Увеличение диуреза начинается через 20-60 минут (до 2 часов) после приема препарата внутрь и длится в течение 10-12 часов. Благодаря калийсберега-ющему эффекту целесообразно использовать его в комбинации с лазиксом, гипотиазидом, урегитом. Показан при неперенесимости СГ, которая нередко развивается на фоне снижения концентрации калия в крови. При продолжительном приеме возможны тошнота, рвота, головная боль, снижение АД.

8. Триампур композитум - комбинированный препарат, содержащий в таблетке 25 мг триамтерену и 12,5 мг гипотиазида. Применяется по 1-2 таблетке 2 раза в день.

9. Антиальдостеронный препарат – спиронолактон (альдактон, верошпирон). Оказывает содействие выделению натрия и накоплению калия. Чаще применяется в комбинации с другими мочегонными – гипотиазидом, лазиксом, урегитом для усиления их действия и сохранения калия в организме. Суточная доза - 0,1-0,3 г (в таблетке содержится 0,025 г). Препарат назначается по 1-2 таблетке 4 раза в день за 1 час до еды. Четкое действие препарата наступает со 2-4 дня применения, продолжается еще 2 дня после его отмены. Обладает слабым гипотензивным действием. Малотоксичен, однако при продолжительном применении больших доз может значительно повышаться содержание калия в крови, вследствие чего возникают тошнота, нголовокружение, сонливость. Редко наблюдаются аллергические высыпания на коже.

10. К калийсберегающим диуретикам относят также амилорид, альдактозид, диазид, макзид и прочие.

11. Мадуретик - комбинированный препарат, который содержит в таблетке 5 мг амилорида и 50 мг гипотиазида.

12. Растительные мочегонные. При СН, главным образом, на начальных стадиях, как мочегонные средства используются экстракты, отвары и настои некоторых растений: листья толокнянки («медвежьи ушки»), корень солодки гладкой, плоды можжевельника, корень петрушки кудрявой, хвощ полевой, лист ортосифона, любисток врачебный и др. Используются и смеси из нескольких растений.

Выбор препарата зависит от стадии СН. При ПА стадии можно пользоваться растительными мочегонными, сульфаниламидными производ-ными птеридина, верошпироном и только при отсутствии эффекта иногда можно дать более сильные мочегонные, такие, как фуросемид, гипотиазид. При лечении СН IIБ и Ш стадии необходимо прибегать к самым сильно действующим мочегонным средствам (лазикс, гипотиазид, урегит и др.).

Выбор препарата зависит и от того, насколько быстро необходимо достичь диуретического эффекта. При острой СН следует использовать самые быстродействующие и сильные средства (лазикс, урегит), вводя их внутривенно. Внутривенно вводятся и мочегонные препараты при тяжелой хронической СН, если вследствие нарушения их всасывания в кишечнике прием препарата внутрь малоэффективен.

Выбор препарата зависит и от индивидуальной реакции больного на препарат. Необходимо расспросить больного, пользовался ли он раньше мочегонными препаратами, какими и как успешно. Следует оценить реакцию больного на данный диуретичний препарат по суточному диурезу после первых его приемов.

При хронической СН не следует добиваться значительного увеличения диуреза (более 2,5-3 л в сутки). Чрезмерно форсированный диурез, при котором выводится не только вода, но и натрий, калий, ухудшает состояние больного, вызовет сильную слабость, жажду, нарушение ритма. Кроме того, большая потеря жидкости организмом может вызвать осложнение в виде тромбозов из-за сгущения крови с закупоркой сосудов.

Лечение больных некоторыми мочегонными средствами (гипотиазид, лазикс) должно быть с перерывами. Это увеличивает эффективность их действия, предупреждает возникновение осложнений.

При СН 2Б и 3 стадии показано комбинированное лечение различными мочегонными. Особенно желательна комбинация таких мочегонных, как гипотиазид, фуросемид, урегит с калийсбергающими мочегонными или, во избежание развития гипокалиемии, следует одновременно с ними давать препараты калия (калия хлорид, аспаркам и др.).

В дни приема сильных мочегонных необходимо увеличивать прием больными поваренной соли.

Лазикс, сульфаниламидные мочегонные, гипотиазид, урегит лучшее назначать 1 раз в день утром для того, чтобы максимальный диурез приходился на дневное время и не нарушал ночной сон. Желательно измерять суточный диурез для решения вопроса об эффективности данного мочегонного препарата. Контролем может служить также динамика массы тела больного. Потеря в весе за сутки должна равняться от 0,5 до 1,5 кг.

Периферические вазодилятаторы

Механизм их действия сводится или к уменьшению венозного притока к сердцу за счет увеличения ёмкости венозной части сосудистого русла (уменьшение преднагрузки) или уменьшения тонуса артериол - снижение ОПСС (уменьшение постнагрузки) или сочетание обоих действий.

К препаратам, снижающим тонус вен, относится молсидомин (корватон, синдрофарм).

К препаратам, снижающим тонус артериол, относятся антагонисты кальция. Они особенно показанны при СН, которая развивается у больных ГБ и ИБС. Однако эти препараты, особенно группы нифедипина, надо применять осторожно, так как они обладают отрицательным инотропным действием.

К вазодилятаторам, снижающим тонус и вен, и артериол относятся нитропрепараты (нитросорбид, мононитрат) оликард 40 и 60 - препараты пролонгированного действия, натрия нитропруссид (ниприд).

Особенно широкое применение в последние годы при лечении больных с хронической СН приобрели ИАПФ и снеижающие образование ангиотензина-2. Они не только снижают периферическое сопротивление, уменьшают выработку альдостерона, тормозя реабсорбцию натрия, то есть снижают и пред- и постнагрузку, но не предотвращают разрушения кининив, блокируя кининазу-2. Благодаря этим свойствам ИАПФ уменьшают потребность миокарда в кислороде.

К этой группе относится большое количество препаратов:

- каптоприл (капотен), эналаприл, лизиноприл, периндоприл и прочие. Однако при назначении препаратов группы ИАПФ может возникнуть значительная гипотония, поэтому терапию этими препаратами надо начинать с малых доз, постепенно их увеличивая под контролем АД. Терапию ИАПФ не следует начинать при систолическом АД ниже 90 мм рт. ст. Необходимо также следить за концентрацией натрия и калия в плазме крови. При гипонатриемии и гиперкалиемии эти препараты назначать нежелательно.

В последнее время для лечения хронической СН применяют препараты, блокирующие рецепторы ангиетензина-2 - лозартан (козаар).

Известно, что блокираторы бета-адренергических рецепторов (атенолол. Метопролол, бетаксолол и др.) оказывают многостороннее положительное влияние на больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Они снижают или купируют тахикардию, обладают антиаритмическим и анти-гипертензивным действием, уменьшают потребность миокарда в кислороде. Однако, в связи с отрицательным их инотропним эффектом, продолжительное время СН служила противопоказаниям к назначению этих препаратов. Теперь их применять не рекомендуется только при тяжелой СН. В остальных случаях их можно применять вместе с СГ под контролем ЧСС.

Недавно синтезированы новые бега-адренергические блокаторы, не обладающие отрицательным инотропным действием. Кроме того, в отличие от других бета-блокаторов, они обладают сосудорасширяющим действием и кардиоселективностью – небиволол.

Для улучшения метаболических процессов в организме, в том числе и в миокарде, затронутых при СН, проводится так называемая метаболитная терапия. К числу средств этой терапии относится рибоксин, АТФ, фосфаден, витамины группы В, А, Е, кокарбоксилаза, анаболические гормоны, оротат калия и др. Более эффективен милдронат.

Для уменьшения гипоксемии и гипоксии тканей проводят оксигенотерапию медицинским кислородом, который содержит 99% чистого кислорода и 1% азота. Оксигенотерапия проводится разными способами: путем подачи кислорода к дыхательным путям с помощью кислородной подушки, ингаляторов, кислородных палаток, центральной подачи кислорода в палаты к любой кровати.

В случаях тяжелой СН, протекающей с выраженными застойными явлениями, необходимо прибегнуть к торакоцентезу при гидротораксе с большим накоплением жидкости, парацентезу брюшной полости при значительном асците. Кроме того, иногда при резистентности к мочегонным препаратам можно прибегнуть к старым методам лечения - кровопускание, медицинские пиявки на область печени, прием солевого слабительного для вывода некоторого количества жидкости через кишечник.

V. Материалы активизации студентов при изложении лекции:

1. Каковы нормальные показатели ЧДД и ЧСС?

2. Каковы причины изменения гемодинамики и развития СН?

3. Кто может назвать основные направления лечения ХСН, основные группы препаратов, применяемых для лечения ХСН и их представителей, известных вам из курса фармакологии?

4. Какие из известных Вам инструментальных методов помогут в уточнении диагноза ХСН?

VI. Общее материальное и методическое обеспечение лекции:

- учебное помещение: лекционная аудитория кафедры,

- оборудование,

- таблицы, рисунки, кодограммы.