Рекомендации по выбору препаратов для лечения аг при различных клинических ситуациях
|
Клиническая ситуация |
Рекомендуемые препараты |
Не рекомендуемые препараты. Осторожное применение |
|
Стенокардия напряжения |
β-АБ; АК (дигидропиридиновые (ДГП) лучше комбинировать з β-АБ) |
Миноксидил. Прямые вазодилататоры |
|
Вазоспастическая стенокардия |
АК; α1-АБ |
Монотерапия β-АБ |
|
Склонность к тахикардии |
β-АБ; АК – верапамил, дилтиазем |
ДГП АК; вазодилататоры прямого действия |
|
Инфакт миокарда, постинфарктный кардиосклероз |
β-АБ; АК (кроме ДГП короткого действия); ингибиторы АПФ |
ДПГ АК короткого дейст-вия, особенно в монотера-пии; прямые вазодилатато-ры; гуанетидин |
|
Мерцательная аритмия. Экстрасистолия суправентрикуляр-ная желудочковая |
β-АБ; верапамил β-АБ; верапамил, дилтиазем β-АБ |
Препараты, ускоряющие ритм, АК ДГП; диуретики (необходимо контролиро-вать калий крови); бепридил |
|
Выраженная брадикардия; синоатриальная блокада или A-V блокада II-III ст.; синдром слабости синусового узла |
Диуретики; α-АБ; АК ДГП; возможно ИАПФ |
β-АБ; верапамил, дилтиа-зем; бепридол; клонидин; резерпин; аногисты имида-золиновых рецепторов |
|
Аритмии по синдрому WPW |
β-АБ |
Верапамил, дилтиазем |
|
Сердечная недостаточность систолическая |
Диуретики; ИАПФ; блокаторы рецепторов АТ-II; β1-АБ; (метопролол, бисопролол), β-АБ, карведилол, возможен небиволол, α1-АБ; АК фелодипин, возможен амлодипин |
АК первого поколения, особенно верапамил, дил-тиазем; β-АБ; неселек-тивные; агонисты имидазо-линовых рецепторов; резерпин |
|
Сердечная недостаточность диастолическая |
АК; ИАПФ; β-АБ |
Осторожно – диуретики, α-АБ |
|
Гипертрофия левого желудочка |
ИАПФ; β-АБ; АК; блокаторы А-ІІ рецепторов; индапамид, агонисты имидазолиновых рецепторов, α1-АБ. |
Прямые вазодилататоры |
|
Выраженный аортальный стеноз |
- |
АК, α1-АБ; петлевые диуретики – осторожно |
|
Расслаивающая аневризма аорты |
β-АБ |
Прямые вазодилататоры, α-АБ (монотерапия) |
|
Атеросклероз, облитерирующее поражение сосудов |
АК; ИАПФ; целипролол (β1-АБ + β2-агонист); α-АБ |
α-АБ (особенно неселек-тивные); диазоксид |
|
СД |
АК (особенно верапамил, дилтиазем); α1-АБ; ИАПФ (учесть вероятность гипогликемии); индапамид; блокато-ры АТ-ІІ рец.; бисопролол, целипролол, β-АБ с ВСА; гуанфасин |
Большие дозы тиазидовых диуретиков (кроме индапа-мида); β-АБ – осторожно |
|
Бронхиальная астма; ОЗЛ |
АК; α1-АБ; диуретики; ИАПФ; блокаторы АТ-ІІ рецепторов |
β-АБ (кроме целипролола) |
|
Пептическая язва желудка и ДПК |
АК (особенно верапамил, дилтиазем) |
Резерпин, фентоламин; осторожно β-АБ |
|
Острый гепатит, цирроз печени |
- |
Клонидин и ему подобные |
|
Ожирение |
Диуретики α1-АБ |
- |
|
Почечная недос-таточность (в т.ч. клубочковой фильт-рации < 30 мл/мин.) |
Надолол, β1-АБ, пиндолол, лабеталол; АК (особенно верапамил, дилтиазем, никардипин); α1-АБ; другие требуют уменьшения дозы; ИАПФ и блока-торы АТ-ІІ рец. под контролем креатинина крови. Петлевые диуретики – по необходимости |
Калийсберегающие диуретики; агонисты имидазолиновых рец.; гуанетидин; пропранолол; тиазидные диуретики; картеолол |
|
Печеночная недостаточность |
- |
Тиазидные диуретики; этакриновая кислота, агонисты имидазолиновых рецепторов; блокаторы серотониновых рецепто-ров; фуросемид – осторожно |
|
Аденома предстательной железы |
α1-АБ |
Диуретики – осторожно |
|
Пожилой возраст |
Начинают с малых доз (на 25%); тиазидные и тиазиноподобные диуретики, в т.ч. индапамид; их комбинация с калийсберегающими; β-АБ, АК, ИАПФ – по показаниям |
- |
|
Депрессия |
- |
Резерпин, клонидин и ему подобные |
|
Нарушения слуха (вследствие заболе-вания) |
- |
Ототоксичные: петлевые диуретики |
|
Склонность к орто- статическим реакциям |
Клопамид (бринальдикс), фозино-прил, периндоприл и др. – под контролем |
α-АБ; АК ДГП – особенного 1-го поколе-ния, петлевые диуретики, гуанфацин – на фоне диуретиков; большие дозы антигипертензивных средств |
Некоторые особенности терапии часто встречающихся вторичных гипертензий:
Феохромоцитома – α-адреноблокаторы,
Гиперальдостеронизм – антагонисты спиронолактона
Реноваскулярные гипертензии – ангиопластика
Нейрогенные – нормализация внутричерепного давления, оперативные вмешательства(по показаниям)
Беременность – допегит, антагонисты Са, сульфат магния, адреноблокаторы.
Гипертонический криз - это внезапное значительное повышение АД от нормального или повышенного уровня, которое почти всегда сопровождается появлением или усилением расстройств со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы. Критериями гипертонического криза являются:
внезапное начало,
значительное повышение АД,
появление или усиления симптомов со стороны органов-мишеней.
В зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней и необходимости срочного снижения АД выделяют:
- осложненные кризы (с острым или прогрессирующим поражением органов-мишеней, представляющих прямую угрозу жизни больного, требующих немедленного, на протяжении одной часа, снижения АД),
- неосложненные кризы (без острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней, представляющих потенциальную угрозу жизни больного, требуют быстрого, на протяжении нескольких часов, снижения АД).(Таблица 3)
Классификация гипертензивных кризов
|
Осложненные гипертен- зивные кризы: характер осложнения |
Неосложненные гипер- тензивные кризы |
|
ИМ Инсульт Острая расслаивающая аневризма аорты Острая недостаточность ЛЖ Нестабильная стенокардия Аритмии (пароксизмы та- хикардии, мерцательной тахиаритмии, желудочко- вая экстрасистолия высо- ких градаций) Транзиторная ишемиче- ская атака Эклампсия Острая гипертензивная энцефалопатия Кровотечение ОПН |
Церебральный неослож- ненный криз Гипоталамический па- роксизм (диэнцефально- вегетативный криз) Кардиальный неослож- ненный криз Повышение САД до 240 мм рт. ст. или ДАД до 140 мм рт. ст. Значительное повыше- ние АД в ранний пос ле- операционный период |
Гипертензивная энцефалопатия (критерии ІІІ стадии) может быть острой и хронической. Острая гипертензивная энцефалопатия развивается внезапно, чаще на фоне злокачественной артериальной гипертензии с повышением АД до 230-250/130-150 мм рт.ст. и более, сопровождается резкой головной болью, тошнотой, рвотой, изменениями на глазном дне, психомоторным возбуждением, эпилептоформными приступами и другими неврологическими симптомами. Они обусловлены диффузными:
1) нарушениями мозгового кровообращения,
2) нейрональным метаболизмом,
3) развитием отека головного мозга.
Клиническая картина острой гипертензивной энцефалопатии характеризуется скоростью развития, тяжестью течения, продолжительностью клинических проявлений (на протяжении 48-78 часов) и непредвиденностью прогноза. В некоторых случаях (например, у детей с острым гломерулонефритом, у беременных) острая гипертензивная энцефалопатия может развиваться на фоне сравнительно невысокого давления (160/100 мм рт.ст. и даже ниже).
Медленно прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения, или хроническая дисциркуляторная гипертензивная энцефалопатия, возникает вследствие диспропорции между потребностью и обеспечением ткани головного мозга полноценным кровоснабжением. Морфологическим субстратом дисциркуляторной гипертензивной энцефалопатии могут быть лакунарные инфаркты мозга. Различают три стадии дисциркуляторной энцефалопатии: 1-я стадия (начальная), ІІ-я стадия (субкомпенсации) и ІІІ-я стадия (декомпенсации).
Осложненные гипертонические кризы
Течение характеризуется клиническими признаками острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней (инфаркт миокарда, инсульт, расслаивающая аневризма аорты, нестабильная стенокардия, острая недостаточность левого желудочка и др.). Такие кризы всегда сопровождаются появлением или усилением симптомов со стороны органов-мишеней. Они угрожают жизни больного и нуждаются в снижении давления в промежуток времени от нескольких минут до одного часа. Лечение осуществляется в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии с применением парентерального введения антигипертензивных препаратов. К этой категории относят также те случаи значительного повышения АД, когда угроза для жизни возникает не из-за поражения органов-мишеней, а из-за кровотечения, чаще всего - в послеоперационный период
Дифференциальная терапия при лечении гипертонических кризов
|
Варианты ГК |
Препарат |
|
Неосложненный гипокинетический ГК |
Нифедипин сублингвально, в случае непереносимости – капотен сублингвально |
|
Неосложненный гиперкинетический ГК |
β-адреноблокаторы (пропранолол сублингвально) |
|
Криз на почве застойной сердечной недостаточности, обострение ИБС |
Ингибиторы АПФ (энаприлат или квинаприлат) в/в |
|
Криз, осложнившийся нарушением церебральной гемодинамики |
Дибазол в/в, струйною, эуфиллин в/в, капельно; в случае развития судорожного синдрома – сульфат магния в/в |
|
Криз, осложнившийся развитием ИМ |
При отсутствии мозговой симптоматики – нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) в/в, капельно; при отсутствии сердечной недостаточности - β-адреноблокаторы |
|
Криз, осложнившийся нарушением сердечного ритма |
β-адреноблокаторы (например, пропранолол), сульфат магния в/в |
|
Криз, осложнившийся острой сердечной недоста-точностью, отеком легких |
Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) - в/в, капельно, лазикс – в/в, струйно |
|
Расслаивающая аневризма аорты |
Нитропруссид натрия (при отсутствии – нитраты или нифедипин) и β-адреноблокаторы или верапамил в/в |
Рекомендуемые комбинации гипотензивных средств
|
Базовый препарат
Диуретик
-блокатор
Ингибитор АПФ
|
Дополнительный препарат
-блокатор, или ингибитор АПФ или -блокатор
-блокатор или дигидрониридиновый антагонист Са, или диуретик
Антагонист СА или диуретик |
Рекомендации Украинской ассоциации кардиологов по профилактике и лечению артериальной гипертензии 2013 г. в перечень препаратов для лечения осложненных кризов включен урапидил 10-50мг в/в болюс, (повторение каждые 5 минут до снижения АД или достижения суммарной дозы 100 мг), при необходимсти инфузия со скоростью до 2 мг/мин.Начало действия – 2-5 минут, длительность действия после прекращения инфузии – 4-6 часов. Препарат показан в лечении острой гипертензивной энцефалопатии, острого геморрагического и ишемического инсультов, периоперацинной артериальной гипертензии, гиперсимпатикотонии, а также при преэклампсии и эклампсии.
