- •II. Цели лекции:
- •III. План и организационная структура лекции:
- •IV. Содержание лекционного материала:
- •Классификация аг в зависимости от поражения органов-мишеней
- •Показатели, использующиеся для оценки суммарного риска осложнений (рекомендации Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов, 2007
- •1.2. Кодирование диагноза артериальной гипертензии
- •Лечение аг
- •Диетотерапия
- •Медикаментозное лечение
- •Диуретики:
- •Β-адреноблокаторы:
- •Антагонисты кальция (ак):
- •Рекомендации по выбору препаратов для лечения аг при различных клинических ситуациях
- •V. Материалы активизации студентов при изложении лекции:
- •VII. Материалы для самоподготовки студентов:
- •VIII. Литература, которая использовалась лектором для подготовки к лекции:
- •Методическую разработку лекции составил к.М.Н.,
- •Доцент Крыжановский ю.Н
Классификация аг в зависимости от поражения органов-мишеней
АГ (характеристика) |
Стадия I. Объективные признаки поражения органов-мишеней отсутствуют
|
Стадия II. Имеются объективные признаки поражения органов-мишеней при отсутствии симптомов с их стороны или нарушения функции: 1. ГЛЖ (по данным ЭКГ, эхоКГ, рентгенографии)1; 2. генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки; 3. микроальбуминурия2 или незначительное повышение концентрации креатинина в плазме крови(115–133 мкмоль/л у мужчин, 107–124 мкмоль/л у женщин). |
Стадия III. Есть объективные признаки повреждения органов-мишеней при наличии симптомов с их стороны и нарушения функции: 1. сердца — ИМ, СН IIА–IIIБ стадии; 2. мозга — мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака; острая гипертензивная энцефалопатия, сосудистая деменция; 3. глазного дна — кровоизлияние и экссудаты в сетчатке с отеком диска зрительного нерва или без него (эти признаки патогномоничны для злокачественной фазы АГ); 4. почек — протеинурия и/или концентрация креатинина в плазме крови >133 мкмоль/л у мужчин,>124 мкмоль/л у женщин; 5. сосудов — расслаивающая аневризма аорты |
1Критерии ГЛЖ: по данным ЭКГ: индекс Соколова —Лайона >38 мм, Корнелльский критерий >2440 мм/мс;
по данным эхоКГ: индекс массы миокарда ЛЖ ≥125 г/м2 у мужчин, ≥110 г/м2 у женщин.
2Микроальбуминурия: экскреция альбумина 30–300 мг/ сут.
Протеинурия: экскреция альбумина >300 мг/сут.
Диагноз формулируют с указанием стадии заболевания, его степени, характера повреждения органов-мишеней, а также риска осложнений.
Разделение уровней АД на нормальный и высокий условно, так как разграничительная черта между ними отсутствует. Однако известно, что уровень АД и смертность вследствие сердечнососудистых заболеваний находятся в прямой взаимосвязи: чем выше АД, тем выше смертность.
Даже АД 120/80 мм рт. ст. сопряжено с более существенным риском развития сердечнососудистых заболеваний, чем, например, АД 110/75 мм рт. ст. Риск прогрессивно повышается, когда АД достигает 140/90 мм рт. ст. и выше.
Стратификация риска для оценки прогноза
при АГ
Характеристика заболевания |
АГ 1-й или 2-й степени АД 140/90–179/109 мм рт. ст. |
АГ 3-й степени АД≥180/≥110 мм рт. ст.
|
ГБ I стадии. Факторы риска отсутствуют или есть не более 2 |
Умеренный риск |
Высокий риск |
ГБ I стадии + 3 или больше факторов риска, или сахарный диабет, или метаболический синдром |
Высокий риск |
Очень высокий риск |
ГБ II стадии или сахарный диабет, или метаболический синдром |
Высокий риск |
Очень высокий риск |
ГБ III стадии |
Очень высокий риск
|
Очень высокий риск
|
Показатели, использующиеся для оценки суммарного риска осложнений (рекомендации Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов, 2007
Основные факторы риска
• Возраст (у мужчин >55 лет, у женщин >65 лет)
• Высокое пульсовое давление (у пожилых)
• Курение
• Дислипидемия (общий ХС >5,0 ммоль/л или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л) или ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у муж-
чин и <1,2 ммоль/л у женщин, или ТГ >1,7 ммоль/л
• Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л
• Нарушение толерантности к глюкозе
• Абдоминальное ожирение (окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин)
• Сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе (до 55 лет у мужчин, до 65 лет у женщин)
Поражение органов-мишеней
• Гипертрофия ЛЖ
ЭКГ-критерии: Соколова — Лайона >38 мм, Корнелльский >2440 мм/мс
ЭхоКГ-критерии: индекс массы миокарда ЛЖ для мужчин ≥125 г/м2, для женщин ≥110 г/м2
• Ультразвуковые признаки утолщения стенок сосудов (толщина интимы-медии сонной артерии >0,9 мм)
или наличие атеросклеротической бляшки
• Скорость пульсовой волны >12 м/c
• Индекс АД голень/плечевая артерия <0,9
• Небольшое повышение концентрации креатинина
(у мужчин 115–133 мкмоль/л, у женщин 107–124 мкмоль/л)
• Снижение расчетного показателя скорости клубочковой фильтрации1 (<60 мл/мин/1,73 м2)
или расчетного клиренса креатинина2 (<60 мл/мин)
• Микроальбуминурия (30–300 мг/сут)
Сопутствующие заболевания
• Сахарный диабет
Глюкоза плазмы крови натощак ≥7,0 ммоль/л
Глюкоза плазмы крови через 2 ч после нагрузки ≥11,0 ммоль/л
• Цереброваскулярные болезни (ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая
атака)
• Болезни сердца (ИМ, стенокардия, перенесенная операция реваскуляризации, СН)
• Болезни почек: диабетическая нефропатия; почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови у муж-
чин >133 мкмоль/л, у женщин >124 мкмоль/л); протеинурия >300 мг/сут
• Поражение периферических артерий
• Тяжелая ретинопатия (геморрагии, экссудаты, отек диска зрительного нерва)
Метаболический синдром — это сочетание 3 из следующих 5 факторов :
- абдоминальное ожирение;
- повышение уровня глюкозы натощак;
- АД ≥130/85 мм рт. ст.;
- снижение ХС ЛПВП;
- повышение уровня ТГ.
Низкий риск – риск развития инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет составляет менее 15%.
Тактика лечения: изменение образа жизни, немедикаментозная терапия (до 12 месяцев), при сохранении уровня АД > 140/90 мм рт.ст.; медикаментозная терапия.
Средний риск – риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%.
Тактика лечения: изменение образа жизни, немедикаментозная терапия (до 6 месяцев), при сохранении уровня АД > 140/90 мм рт.ст.; медикаментозная терапия.
Высокий риск – риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 20-30%.
Тактика лечения: обследовать и начать медикаментозное лечение. Проводить мероприятия немедикаментозной терапии.
Очень высокий риск – риск развития инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет превышает 30%.
Тактика лечения: обследовать и начать медикаментозное лечение немедленно или в течение одной недели. Проводить мероприятия немедикаментозной терапии.
Примеры диагноза:
Гипертоническая болезнь ІІ стадии, 3 степень. Гипертрофия левого желудочка. СН І стадии. Риск очень высокий
Гипертоническая болезнь ІІ стадии, 2 степень. ИХС: стабильная стенокардия напряжения, ІІ ФК.СН І стадии. Риск очень высокий.
Феохромоцитома правого надпочечника. Вторичная АГ ІІ стадии, 3 степень. Гипертрофия левого желудочка. Мерцание предсердий(пароксизмальная форма).Неосложненный гипертензивный криз(12.12.13).Риск очень высокий