5. Водный режим

Больному несахарным диабетом рекомендуется свободный водный режим. Ограничение количества употребляемой жидкости приводит к выраженному обезвоживанию организма (в связи с продолжающимся обильным диурезом) и резкому ухудшению со­стояния больного.

Ііі. Гипофизарный нанизм

Гипофизарный нанизм - заболевание, обусловленное абсо­лютным или относительным дефицитом соматотропина и гонадотропинов, что приводит к задержке роста скелета (рост взрослых мужчин менее 130 см, женщин - менее 120 см), органов, тканей и половому недоразвитию.

Этиология и патогенез

При абсолютном дефиците соматотропина имеет место недос­таточная секреция соматотропина аденогипофизом. Это может быть обусловлено поражением гипоталамуса (дефект нейроцитов, вырабатывающих соматолиберин), гипофиза (дефект или отсутст­вие секреции соматотропина), дефектом гена, контролирующего синтез соматотропина.

При относительном дефиците соматотропина секреция сомато­тропина аденогипофизом нормальная, но имеет место дефект сис­темы тканевых месенжеров, опосредующих действие соматотропи­на (соматомедины или инсулиноподобные факторы роста) или дефект клеточных рецепторов соматотропина.

Причины дефицита соматотропина отражены в классифика­ции.

Этиологическая классификация дефицита соматотропин

(В.А.Петеркова и соавт., 1995)

1.1.Врожденнный дефицит соматотропина.

1.1.1 .Наследственнный:

• Тип IA: делеция гена соматотропина, аутосомно-рецессивный тип наследования.

• Тип 1Б: аутосомно-рецессивный тип наследования.

• Тип II: аутосомно-доминантный тип наследования.

• Тип III: Х-сцепленая рецессивная форма наследования.

1.1.2.Идиопатический дефицит соматолиберина и, следовательно, соматотропина.

1.1.3.Дефекты развития гипоталамо-гипофизарной системы:

• Патология срединной трубки:

• анэнцефалия;

• голопрозэнцефалия;

• септо-оптическая дисплазия.

• Дисгенез гипофиза:

• врожденная аплазия гипофиза;

• врожденная гипоплазия гипофиза;

• эктопия гипофиза.

2. Приобретенный дефицит соматотропина.

1.2.1.Опухоли гипоталамуса и гипофиза:

• краниофарингиома;

• гамартома;

• нейрофиброма;

• герминома;

• аденома гипофиза.

1.2.2.0пухоли других отделов мозга:

• глиома зрительного перекреста.

1.2.3.Травмы:

• черепно-мозговая травма;

• хирургическое повреждение гипофизарной ножки.

1.2.4.Инфекции:

• вирусный бактериальный энцефалит, менингит;

• неспецифический (аутоиммунный) гипофизит.

1.2.5.Супраселлярные арахноидальные кисты, гидроцефалия, синдром «пустого» турецкого седла.

1.2.6.Сосудистая патология:

• аневризмы сосудов гипофиза;

• инфаркт гипофиза.

1.2.7.0блучение головы и шеи:

• лейкемия, медуллобластома, ретинобластома;

• другие опухоли головы и шеи;

• общее облучение всего тела.

1.2.8.Токсические последствия химиотерапии.

1.2.9.Инфильтративные процессы:

• гистиоцитоз;

• саркоидоз.

1.2.10. Транзиторный:

• конституционная задержка роста и пубертата;

• психосоциальный (депривационный) нанизм.

1.3. Периферическая резистентность к действию соматотропина.

1.3.1.Дефицит рецепторов соматотропина:

• синдром Ларона;

• карликовость пигмеев.

1.3.2. Биологически неактивный соматотропин.

1.3.3. Резистентность к соматомединам.

Наиболее частые формы дефицита соматотропина - идиопатическая (при отсутствии какой-либо специфической патологии ги­поталамо-гипофизарной области) и наследственная.

Клиническая картина

При рождении дети, страдающие гипофизарным нанизмом, имеют такие же рост и массу тела, как и здоровые дети. Заболева­ние распознается в возрасте 2-3 лет, когда дети начинают отста­вать в росте от своих сверстников.

О гипофизарном нанизме можно думать, когда отставание в росте составляет не менее 25-30% от среднего роста, свойствен­ного данной возрастной группе или когда рост ребенка более, чем на 3 стандартных отклонения не достигает среднего роста в попу­ляции для данного хронологического возраста и пола.

У детей с дефицитом соматотропина скорость роста значитель­но ниже 3 перцентили и не превышает 4 см в год. Характерно пропорциональное телосложение ребенка.

Кожа больных тонкая, нежная, может быть несколько сухая. Лицо «кукольное», волосы тонкие, голос высокий. Часто встреча­ется избыток массы, однако в возрасте 1-2 года ожирение не ха­рактерно. Мышечная система развита слабо. Нарушено развитие и смена зубов. Скелет и внутренние органы малых размеров.

Артериальное давление, как правило, снижено.

Наружные и внутренние половые органы недоразвиты, вторич­ные половые признаки не появляются. У мужчин может обнару­живаться крипторхизм. Гипофизарные карлики бесплодны.

У многих больных могут определяться симптомы гипотиреоза (сухость кожи, брадикардия, зябкость, запоры), но они выражены незначительно, по крайней мере, в меньшей степени, чем при первичном гипотиреозе.

Умственное развитие при отсутствии гипотиреоза нормальное, память хорошая, однако сохраняется эмоциональный инфанти­лизм.

Данные лабораторных исследований

1. ОА крови и мочи без особенностей.

2. БАК без особенностей, однако у некоторых больных отмечает­ся снижение содержания общего белка и альбуминов.

3. Гормональная диагностика дефицита соматотропина.

• Исходный уровень соматотропина в крови снижен, однако однократного исследования недостаточно, так как низкие ве­личины можно получить даже у здоровых детей.

• Изучение ритма секреции соматотропина в течение суток. Уро­вень соматотропина определяют в пробах крови, взятых в по­кое в течение суток каждые 20-30 минут через постоянный ве­нозный катетер. Рассчитывают среднюю концентрацию сома­тотропина, время появления и число пиков. Диагностическим для дефицита соматотропина считают его интегральный уро­вень менее 3,2 нг/мл, интегральный ночной уровень сомато­тропина менее 0,7 нг/мл также указывает на его дефицит (в норме во время сна уровень соматотропина повышается).

• Соматотропин-стимулирующие пробы (таблица 3) основаны на способности фармакологических препаратов стимулировать секрецию соматотропина (В.А.Петеркова и соавт., 1995). Ча­ще всего используются пробы с инсулином, клофелином, ар­гинином, соматолиберином, L-дофамином, глюкагоном. Лю­бой из этих стимуляторов приводит к значительному выбросу соматотропина (содержание в крови выше 10 нг/мл) у здоро­вых детей. Соматотропная недостаточность диагностируется в случае пика содержания соматотропина менее 7 нг/мл, частич­ный дефицит соматотропина - от 7 до 10 нг/мл. Для подтверждения диагноза синдрома Ларона (карликовость, обусловленная дефицитом рецепторов соматотропина и характеризующаяся нормальным или повышенным уровнем соматотропина в ходе стимулирующих проб) применяют тест с определением содержания в крови соматомедина-С (инсулиноподобного фактора роста - 1). В течение 5 дней больному вводят генно-инженерный соматотропин, до и после его введения определяют уровень соматомедина-С. При синдроме Ларона содержание его в крови не увеличивается.

• Определение в крови уровня инсулиноподобных факторов рос­та (ИФР). У больных гипофизарным нанизмом значительно снижено содержание в крови ИФР-1 (соматомедин С) и ИФР-II.

Таблица 3

Соматотропин-стимулирующие пробы

Препарат	Доза и метод вве­дения	Время взятия проб крови	Пик вы­бро- са СТГ	Побочные эффекты
Инсулин	ЕД/кг внутривенно	15c,30,45,60, 90, 120 мин	30-60 мин	Гипогликемия
Клофелин	0.15 мг/м2 внутрь	30 с, 60, 90, 120, 150 мин	90-120 мин	Артериальная гипо- тензия, сонливость
Соматолиберин	1 мкг/кг внут-ривенно	30 с, 60, 90, 120 мин	30-60 мин
L-Дофа	125 мг (масса тела < 15кг), 250 мг (масса тела 15-30 кг). 500 мг (масса тела >30 кг) внутрь	45 с. 60, 90, 120, 150 мин	45-90 мин	Тошнота, рвота, головная боль
L-аргинин	0.5г/кг1 0%-ный раствор внутривенно, в те­чение 30 мин	30 с, 60, 90, 120, 150 мин	30-60 мин	Гипогликемия, покраснение лица
Глюкагон	100 мкг/м2 внутримышеч-но	90 с. 120, 150, 180 мин	120-180 мин	Тошнота, рвота, поздняя гипог­лике- мия

4. Рентгенологическое исследование черепа и области турецкого седла

При гипофизарном нанизме турецкое седло малых размеров, при кранифарингиоме и аденоме гипофиза отмечается истоще­ние и порозность его стенок, расширение входа, супраселлярные или интраселлярные очаги обызвествления, признаки по­вышенного внутричерепного давления (усиление пальцевых вдавлений, расхождение черепных швов).

5. Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга

При идиопатическом гипофизарном нанизме выявляется гипоплазия гипофиза, разрыв гипофизарной ножки, эктопия гипо­физа, синдром «пустого» турецкого седла. Компьютерная и магнитно-резонансная томография хорошо выявляют аденому гипофиза.

6. Рентгенография костей кисти

Метод используется для оценки костного возраста (степени со­зревания костей). Характерно отставание костного возраста от хронологического более, чем на 2 года.

7. Определение содержания в крови гонадотропинов, тиреотропина, кортикотропина, кортизола, половых гормонов, Т3, Т4. У больных гипофизарным нанизмом отмечается снижение со­держания в крови половых гормонов. Нередко наблюдается уме­ренный дефицит тиреотропина и тиреоидных гормонов. В таблице 4 представлены диагностические критерии гипофизарного нанизма.

Таблица 4

Диагностические критерии гипофизарного нанизма

Критерий	Описание
1. Анамнез	• нормальный рост и масса тела при рождении, задерж­ка роста с 2-3-летнего возраста
2. Жалобы	• отставание в росте
3.Антропометрические данные	• скорость роста менее 4 см в год • отставание в росте на 25-30% по сравнению с возраст­ными нормами • пропорциональное телосложение • избыточная масса тела (более выражена у школьни­ков) • мелкие черты лица
4. Половое развитие	• выраженный гипогонадизм • высокий тембр голоса
5. Костный возраст	• отставание костного возраста от паспортного более двух лет
6.Соматотропная функция гипофиза	• уровень соматотропина в крови на фоне стимуляции менее 7 нг/мл • снижение содержания в крови соматомединов

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика гипофизарного нанизма пред­ставлена в таблице 5.

Таблица 5

Дифференциальный диагноз различных форм карликовости

Заболевание	Отличительные признаки
Гипофизарный нанизм	Дети рождаются с нормальными массой тела и ростом, отставание в росте с 2-3-летнего возраста, пропорциональное телосложение, задержка созревания костей, поло­вой инфантилизм, нередко - гипотиреоз, сниженная соматотропная функция гипофиза
Примордиальный нанизм (семей­ный, расовый, здоровая карликовость)	Рождаются карлики, степень низкорослости крайне выражена, костный возраст совпадает с паспортным, половое развитие нормальное, функция эндокринных желез в нор­ме. Соматотропная функция гипофиза нормальная, отсут­ствует чувствительность тканей к соматотропину
Нанизм Ларона (нанизм пигмеев)	Степень карликовости резко выражена, телосложение пра­вильное, нарушений функций других эндокринных желез нет, половое развитие нормальное, содержание сомато­тропина в крови нормальное или повышенное. Заболева­ние связано с дефицитом соматомединов
Хондродистрофия	Карликовый рост, непропорционально короткие руки и ноги, ноги искривлены, нормальное развитие скелета, тулови­ща, нормальное половое развитие, нет нарушений функ­ций эндокринных желез, соматотропная функция гипофиза нормальная
Болезнь Дауна (монголоидная карликовость)	Характерный внешний вид: раскосые глаза, бессмысленное выражение лица, дебильность, гипогенитализм, Пороки развития, содержание соматотропина в крови нормальное
Тиреогенный на­низм	Симптомы гипотиреоза, снижение интеллекта, резкое сни­жение содержания тиреоидных гормонов в крови
Синдром Шерешев-ского-Тернера (хро- мосомная анома-лия, кариотип 45 ХО)	Характерен внешний вид: короткая шея с крыловидными складками, пороки развития внутренних органов, полидак­тилия, «третье веко», половой инфантилизм, половой хроматин отрицательный. Уровень соматотропина в крови нормальный
Соматогенный нанизм	Хронические заболевания печени, сердца, почек, легких, пищеварительной системы, недостаточное питание. Нор­мальное половое развитие или некоторая его задержка. Соматотропная функция гипофиза нормальная
Семейная низко- ­рослость	Степень низкорослости слабо выражена, не соответствует критериям карликового роста. Соматотропная функция гипофиза нормальная. Нет нарушений функции других эн­докринных желез. Костный возраст соответствует паспорт­ному

Программа обследования

1. ОА крови, мочи.

2. БАК: содержание в крови общего белка, белковых фракций, глюкозы, кальция, калия, натрия.

3. Исследование гормонального статуса: содержание в крови со­матотропина, пробы со стимуляцией соматотропной функции гипофиза, содержание в крови Т3, Т4, тиреотропина, кортикотропина, гонадотропинов, половых гормонов, кортизола, сома­томединов.

4. Рентгенография черепа и области турецкого седла, компью­терная томография черепа.

5. Нейроофтальмологическое исследование: острота и поля зре­ния, состояние глазного дна.

6. Рентгенография костей кисти для определения костного воз­раста.

7. При необходимости определение полового хроматина и кариотипа.

Лечение гипофизарного нанизма

Гипофизарный нанизм (гипофизарная карликовость) - резкое отставание в росте и физическом развитии с абсолютным дефици­том гормона роста вследствие нарушения его биосинтеза при па­тологии гипофиза или вследствие нарушения гипоталамической регуляции функции гипофиза.

Лечебная программа при гипофизарном нанизме:

1. Общеукрепляющая терапия.

2. Лечение гормоном роста.

3. Лечение анаболическими стероидными препаратами.

4. Коррекция полового развития в пубертатном периоде и заместительная терапия половыми гормонами в постпубертатном периоде.

5. Заместительная терапия тиреоидными препаратами при гипотиреозе.