Изменение анализа мочи при некоторых заболеваниях

Острый пиелонефрит - характерны полиурия, гипостенурия, моча ненасыщенной окраски, мутная, реакция - кислая, содержание белка - более 1 г/л, бактериурия, лейкоцитурия, микрогематурия, наличие клеток эпителия почечных лоханок и зернистых цилиндров.

Хронический пиелонефрит - изостенурия с тенденцией к гипостенурии (относительная плотность - 1005–1012), окраска бледная, реакция кислая. Концентрация белка и мутность могут быть разными, зависят от количества лейкоцитов. Обычно при рецидиве содержание белка увеличивается, осадок часто гнойный, объемный. При микроскопии - лейкоцитурия, микрогематурия, клетки эпителия почечных лоханок, буроокрашенный фибрин, бактерии.

Острый гломерулонефрит - при олигурии относительная плотность - 1022–1032. Протеинурия, от 1,5–2 до 20–30 г/л. Реакция слабокислая, осадок в некоторых случаях бурый, рыхлый. Количество лейкоцитов может быть нормальным либо повышенным до 20–30 в поле зрения. Эритроциты зачастую покрывают все поля зрения, выщелоченные, иногда фрагментированные, иногда - неизмененные (при выраженной гематурии).

Клетки эпителия канальцев нефронов - в различном количестве, иногда с жировой дистрофией. Обнаруживаются цилиндры гиалиновые, зернистые, эпителиальные, частично буропигментированные и кровяные. Иногда выявляются гемосидерин и кристаллы мочевой кислоты.

Хронический гломерулонефрит - изменения разнообразны, так же как и клинические проявления. При сохраненной функции почек количество мочи нормальное с нормальной относительной плотностью. С развитием почечной недостаточности - полиурия, затем олигонурия с гипоизостенурией. При нефротической форме белка много, при гематурической - меньше, при латентной - мало, а при вторично сморщенной почке - еще меньше, что свидетельствует о гибели части нефронов. Количество эритроцитов различное, часто в виде едва различимых теней и фрагментов, при нефротической форме - неизмененные. Обнаруживаются: клетки эпителия канальцев нефронов с дистрофическими изменениями, цилиндры (гиалиновые, зернистые, эпителиальные, кровяные, жирнозернистые, восковидные и др.), гемосидерин, фибрин.

Мочекаменная болезнь - в период между приступами моча не изменена. Может наблюдаться микрогематурия. Во время приступа - в большем или меньшем количестве наблюдаются кровь и белок. Количество лейкоцитов - нормальное или несколько повышено. Фибрин бурого цвета, клочками. Клетки переходного эпителия почечных лоханок встречаются изолированно либо группами. Могут быть гиалиновые и зернистые цилиндры, единичные клетки эпителия канальцев нефронов, кристаллы солей, иногда кристаллы гематоидина. При развитии пиелонефрита моча имеет характерный осадок.

Дополнительные методы исследования

Метод Нечипоренко определяет количество элементов осадка (эритроцитов, лейкоцитов) в 1 мл мочи, цилиндры, а также рН мочи. В норме в 1 мл мочи содержится лейкоцитов до 4000, эритроцитов - до 1000. Цилиндры отсутствуют или обнаруживаются гиалиновые в количестве не более 1 на камеру Фукса - Розенталя или до 20 в 1 мл на 4 камеры Горяева (нормы для взрослых и детей одинаковы).

Оценка метода: при хроническом пиелонефрите количество лейкоцитов, как правило, преобладает над числом эритроцитов (характерное соотношение отсутствует при калькулезном пиелонефрите), а при хроническом гломерулонефрите и артериосклерозе почек отмечается обратная зависимость.

Проба Зимницкого - по изменению относительной плотности мочи в течение суток изучают концентрационную функцию почек (находясь на обычной диете, больной собирает мочу каждые три часа - всего 8 порций).

У здорового человека:

- суточный диурез - 5–80% выпитой жидкости;

- дневной диурез - 2/3 суточного;

- ночной - 1/3 суточного.

Отмечаются значительные колебания количества мочи в отдельных порциях (от 50 до 400 мл) и относительной плотности мочи (от 1,003 до 1,028). Чем разнообразнее данные, тем выше функциональная способность почек. Диастаза (амилаза) мочи в норме отсутствует. Является показателем обострения хронического панкреатита.

Анализ и оценка электрокардиограмм при неотложных состояниях

Интерпретация ЭКГ при неотложных состояниях преследует цель:

1) быстрое распознание нарушений ритма или проводимости, развившихся, как правило, остро;

2) выявление глубины, распространенности и стадии инфаркта миокарда, даже при атипичной клинической картине. Отправной точкой для анализа ЭКГ служит четкое представление о последовательности и взаимосвязи элементов ЭКГ: зубцов, сегментов, интервалов.

Элементы электрокардиограммы

Зубец Р отражает возбуждение предсердий. Восходящеее колено обусловлено возбуждением правого предсердия, нисходящее - левого. Нормальная амплитуда не превышает 2,5 мм, продолжительность - около 0,1 с. В норме зубец Р положителен во всех отведениях, кроме aVR, иногда бывает отрицательным в отведениях aVL или aVF и отрицательным или двухфазным в V1–V2.

Интервал P-Q (или P-R - при отсутствии зубца Q) отражает возбуждение предсердий (зубец Р) и время проведения импульса из предсердий через атриовентрикулярный узел, пучок Гиса, его ножки через волокна Пуркинье к сократительному миокарду. Продолжительность - 0,12–0,2 с. Комплекс QRS отражает процесс возбуждения желудочков (деполяризация). В норме продолжительность комплекса QRS не более 0,1 с, амплитуда - от 0,5 до 2,6 мВ. Если в комплексе QRS отсутствует зубец R, то его называют комплексом QS. Зубец Q является отражением возбуждения межжелудочковой перегородки. Его продолжительность - до 0,03 с. В норме зубец Q глубокий в отведении aVR, может быть глубоким в отведениях III и aVF - «позиционный», - значительно уменьшаясь или исчезая на вдохе. В остальных отведениях нормальной глубиной зубца Q является 1/4 высоты зубца R. Зубец R соответствует возбуждению верхушки и стенок желудочков. Наличие раздвоенного зубца R является патологическим признаком. Зубец S отражает процесс возбуждения основания желудочков. Его амплитуда в зависимости ототведения и положения электрической оси сердца изменяется в широких пределах.

Сегмент ST (RT) в норме расположен на изоэлектрической линии и соответствует периоду угасания возбуждения желудочков.

Зубец T отражает процесс реполяризации желудочков. В норме положителен во всех отведениях, кроме aVR, иногда III и V1. Высота зубца Т прямо пропорциональна высоте зубца R и в норме составляет 1/8–2/3 его амплитуды. Ширина зуб-ца Т колеблется от 0,1 до 0,25 с.

Интервал R-R у здорового человека отличается от соседних не более, чем на 10% и служит для определения частоты сердечного ритма и его правильности (рис. 1.4). Ниже представлены алгоритмы анализа ЭКГ с целью проведения дифференциальной диагностики важнейших нарушений сердечного ритма и проводимости (рис. 1.5, 1.6). Отправной точкой послужила частота сердечных сокращений. «Жирной» рамкой выделены те нарушения ритма и проводимости, которые представляют непосредственную

угрозу жизни больного. Выявление инфаркта миокарда, особенно в острой стадии, существенно повышает шансы больного на выживание. В отличие от нарушений сердечного ритма и проводимости ЭКГ-диагноз инфаркта миокарда в большей степени «диагноз узнавания» (рис. 1.7). При инфаркте миокарда выделяют собственно зону инфаркта, или некроза (1 - патологический зубец Q), перинекротическую зону повреждения (депрессия сегмента ST — субэндокардиальное повреждение; 2 - элевация сегмента ST - субэпикардиальное повреждение), и по периферии - зону ишемии (3 - изменения зубца Т). В зависимости от глубины поражения различают крупноочаговый инфаркт миокарда (или Q-инфаркт), который, в свою очередь, может быть разделен на трансмуральный (QS) и нетрансмуральный (QrS) и мелкоочаговый не-Q-инфаркт (рис. 1.8–1.11). Следует различать следующие основные локализации инфаркта миокарда левого желудочка:

- переднюю (I, aVL, V2, V3);

- перегородочную (V1, V2);

Рис. 1.4. Элементы нормальной электрокардиограммы.

Рис. 1.5. Алгоритм дифференциальной ЭКГ-диагностики важнейших нарушений сердечного ритма и проводимости (часть 1).

Рис. 1.6. Алгоритм дифференциальной ЭКГ-диагностики важнейших нарушений сердечного ритма и проводимости (часть 2)

Рис. 1.7. ЭКГ-диагностика инфаркта миокарда S-T.

Рис. 1.8. Трансмуральный передний инфаркт миокарда (aVL, V2, V3) c поражением верхушечно-боковой области (V4, V5) по типу крупноочагового нетрансмурального.

Рис. 1.9. Интрамуральный передний инфаркт миокарда (I, aVL, V2-V4) как вариант мелкоочагового инфаркта. Основным признаком является длительная (более 2 нед) динамика инвертированного зубца Т, который характеризует трансмуральную ишемию периинфарктной зоны.

Рис. 1.10. Субэндокардиальный инфаркт миокарда как вариант мелкоочагового характеризуется депрессией сегмента ST c дугой, обращенной выпуклостью вниз и длительной (более 2 нед) динамикой этих изменений.

Рис. 1.11. Субэпикардиальный инфаркт миокарда характеризуется подъемом сегмента ST с дугой, обращенной выпуклостью вверх, и длительной (более 2 нед) динамикой этих изменений.

Таблица 1.9

Стадии Q-инфаркта миокарда (подаётся без изменений)

— боковую ( V5, V6);

— верхушечную (V3, V4);

— заднюю (III, aVF).

Выделяют несколько стадий Q- инфаркта миокарда.

Холтеровское мониторирование ЭКГ

– исследование, представляющее собой непрерывную регистрацию электрокардиограммы в течение 24 часов и более (48, 72 часа, иногда до 7 суток). Запись ЭКГ осуществляется при помощи специального портативного аппарата — рекордера (регистратора), который пациент носит с собой (на ремне через плечо или на поясе). Запись ведется по 2, 3, или более каналам (до 12 каналов).

Показания к проведению ХМ:

1. Жалобы, которые могут быть следствием нарушений ритма сердца (сердцебиение, потеря сознания, головокружение).

2. Оценка эффективности антиаритмического лечения или проявле-ния проаритмических эффектов.

3. Оценка риска появления опасных для жизни аритмии у пациентов без жалоб при:

а) недавно перенесенный инфаркт миокарда, осложненный СН или нарушениями ритма;

б) гипертрофическая кардиомиопатия;

в) синдром удлиненного QT.

4. Оценка работы ЭКС:

а) у больных с жалобами, которые позволяют заподозрить аритмию;

б) в случаях индивидуального программирования стимулятора. Например, установления верхнего частотного предела при склонности к тахикардии или коррекции частоты ритма с учетом активности больного.

5. Оценка недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы:

а) при подозрении на вариантную стенокардию типа Принцметала;

б) в исключительных случаях после инфаркта миокарда для определения дальнейшей тактики ведения больного;

в) в исключительных случаях при ишемической болезни сердца для оценки эффективности проводимого лечения.

6. Оценка циклической вариабельности синусового ритма у больных:

а) после инфаркт миокарда;

б) с СН;

с) с подозрением на нарушение функции вегетативной системы, например, при сахарном диабете или синдроме ночного апноэ.

7. Оценка суточной динамики интервала QT при подозрении на синдром удлиненного QT. Возможность количественного определения депрессии сегмента ST, оценки функции электрокардиостимулятора и вариабельности сердечного ритма в виде различных временных и спектральных параметров, автоматического измерения интервала Q–T

Таблица 1.10

Нарушения ритма, регистрируемые у здоровых лиц при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ

Нарушение ритма	Дети	Лица молодого возраста	Взрослые, лет
			31-40	41-60	>60
Ночная брадикардия c ЧCC ≤40 уд./мин	+	+	+
Ночная брадикардия c ЧCC 30–40 уд./мин	+	+	_	_	_
Синусовая аритмия	+++	++	+	+	+
AV-блокада I степени	+	+	+	+	_
AV-блокада II степени типа Венкебаха*	+	+	_	_	_
Паузы между R–R>2 с*	+	+	+	+	+
R–R>3 c*	+	+	_	_	_
Желудочковая экстрасистолия: 0–50 экстрасистол за 24 ч	+	+	+	+	+
50–100 экстрасистол за 24 ч	_	_	+	+	+
100–500 экстрасистол за 24 ч	_	_	_	_	+
Полиморфные	_	+	+	+	+
Парные	_	_	_	_	+
Суправентрикулярная экстрасисто-лия: 50–100 экстрасистол за 24 ч	_	_	_	+	+
100–1000 за 24 ч	_	_	_	_	+
Наджелудочковая тахиаритмия	_	_	_	_	+
Подъём сегмента ST ≥1мм	_	_	_	_	_
Депрессия сегмента ST ≥2мм	_	_	_	_	_