Острое кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала

Внезапно наступающее кровотечение бывает при многих поражениях верхних отделов пищеварительного канала (изъязвления и эрозии, опухоли, артериовенозные дисплазии, геморрагический диатез, варикозное расширение вен пищевода, желудка и 12-перстной кишки). Выделение крови может происходить в брюшную полость или в просвет пищеварительного канала. Тактика обследования определяется остротой и степенью кровотечения с учетом анамнестических данных (цирроз печени, язвенная болезнь и т. д.).

Комментарии. При массивном кровотечении больному необходима срочная медицинская помощь. Показана абдоминальная ангиография (обычно чрезбедренным доступом) и контрастирование левой желудочной артерии и, если требуется, желудочно-12-перстной и верхней брыжеечной артерии, которые участвуют в кровоснабжении желудка и тонкой кишки. Обнаружив источник кровотечения, через катетер вводят вазопрессин или проводят эмболизацию кровоточащего сосуда, стремясь избежать попадания эмболизирующего материала в соседние сосуды. Вазопрессин может вводиться внутривенно, но при этом повышаются частота и выраженность побочных явлений.

Введение вазопрессина может вызвать брадикардию, повышение кровяного давления, аритмию и, в редких случаях, ишемию тканей с развитием некроза. Поэтому пациента рекомендуется помещать в отделение реанимации с мониторингом в течение 24–48 ч. Как редкое осложнение эмболизации сосуда описана ишемия тканей с развитием инфаркта кишки, печени, желчного пузыря. После стабилизации состояния больного при умеренном и слабом кровотечении в просвет пищеварительного канала методом выбора является эндоскопия. Она позволяет установить локализацию и характер поражения и выполнить лечебные мероприятия (коагуляция кровоточащего сосуда, применение клея и т. д.). При кровотечении в свободную брюшную полость прибегают к сонографии и рентгенографии в горизонтальном положении больного. В ряде случаев при сонографии можно обнаружить источник кровотечения (поврежденный орган).

Если с помощью эндоскопии и сонографии не удалось выяснить причину кровотечения, то у гемодинамически стабильных пациентов рекомендуется прибегнуть к радионуклидному исследованию. Внутривенно вводят Тс-серный коллоид активностью 350–400 МБк. Он захватывается ретикулоэндотелиальными элементами печени, селезенки и костного мозга. В случае кишечного кровотечения часть РФП обнаруживается на сцинтиграммах в виде ограниченного скопления в просвете кишки. Сцинтиграммы выполняют каждые 2 мин в течение 10–15 мин. Другим способом является внутривенное введение эритроцитов самого больного, меченных 32Р. Его достоинство в том, что на сцинтиграммах не возникает изображения печени и селезенки, которые могут заслонять тень скопления препарата в кишке. Если при сцинтиграфии установлен источник кровотечения, то к ангиографии обращаются лишь при необходимости введения вазопрессина или эмболизации кровоточащего сосуда. Если же данные сцинтиграфии не убедительны, то рекомендуется ангиография. Следует, однако, учесть, что она оправдана только в случае активного кровотечения мощностью не менее 0,5 мл/мин к моменту исследования. При недостаточности результата ангиографии допустимо рентгенологическое исследование пищевода, желудка и тонкой кишки. Источником кровотечения, особенно в детском возрасте, может оказаться дивертикул Меккеля. В таком случае для диагностики применяют сцинтиграфию с помощью Тс-пертехнетата, который накапливается в слизистой дивертикула. При подозрении на массивное кровотечение из варикозно расширенных вен прибегают к чреспеченочной или трансюгулярной портографии. Проведя катетер по возможности в коронарную вену, выполняют эмболизацию варикозно измененных сосудов.

Острая анурия. Острая задержка мочи

Под анурией понимают прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Острая задержка мочи означает прекращение мочеиспускания. Анурия может возникнуть вследствие прекращения притока крови к почкам (тромбоз аорты, нижней полой вены, почечных артерий или вен), а также при шоке, тяжелой сердечной недостаточности, сильной кровопотере, неукротимой рвоте (преренальная анурия). Другой причиной анурии бывает значительное поражение почечной паренхимы, например, при отравлении (ренальная анурия). Наконец, субренальная, или обструктивная, анурия возникает в результате нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей (двусторонние камни почек, сдавливание мочеточников извне). Острая задержка мочи вызывается препятствием к опорожнению мочевого пузыря (увеличение предстательной железы, опухоль в тазу).

Комментарии

Схема обследования может быть изменена, если из анамнеза известен характер заболевания. Иногда в таких случаях целесообразно начинать с КТ или МРТ. При анурии приходится прежде всего дифференцировать нарушение функции почек и обструктивную уропатию. На последнюю указывает расширение чашечно-лоханочной системы, выявляемое при сонографии. Но начальная стадия обструкции может не обусловить ясной сонографической картины, и тогда возникает потребность в ретроградной пиелографии (если сцинтиграфия с диуретиком не доставила убедительных сведений). В последнее время была показана возможность обнаружения обструкции мочеточника с помощью введения в его просвет звукового зонда (интралюминальная сонография). Выбор антеградной или ретроградной пиелографии - прерогатива уролога. Преимущества первой заключаются (если возможно) в получении мочи для посева и цитологического анализа и в декомпрессии мочевых путей путем введения нефростомического катетера. Многие урологи указывают на то, что необструктивная пиелоэктазия и парапельвикальная киста могут привести при сонографии к ложноположительному заключению об острой ренальной обструкции. Они предпочитают внутривенную урографию, если уровень креатинина в сыворотке более 176,8 ммоль/л (2 мг%). В этой связи важно указать на особые возможности МР-урографии, при которой в случае обструкции получается хорошее изображение мочевых путей без инвазивных вмешательств. С помощью внутривенного введения фуросемида (12 мг) можно при МР-урографии уточнить не только место, но и степень обструкции. При нарушении почечного кровотока и очень плохой перфузии прибегают к артериографии (может быть использована ДСА). Перспективно применение КТА или МРА.

Гематурия

Гематурия - выделение крови с мочой. Различают видимую невооруженным глазом макрогематурию и микрогематурию, которую можно определить только микроскопически. Гематурия является частым клиническим симптомом, встречающимся почти при всех заболеваниях почек и мочевыводящих путей, а также при поражении других органов и систем. Гематурия почечного происхождения чаще всего обусловлена опухолями, нефролитиазом, травмой почки. Злокачественные и доброкачественные опухоли, специфические и неспецифические воспалительные процессы, камни, травмы могут быть причиной гематурии при локализации патологического процесса в мочеточниках, мочевом пузыре, предстательной железе, мочеиспускательном канале. Синдром требует тщательного обследования больного с определением причины и локализации источника кровотечения.

Комментарии

Диагностика гематурии, как правило, требует комплексного обследования, так как ни одна методика не может считаться идеальной. Вначале следует отдавать предпочтение наименее инвазивным методам, к которым следует отнести УЗИ и обзорную рентгенографию области живота и таза. В других случаях следует начинать исследование с внутривенной урографии, так как с ее помощью более эффективно, чем при УЗИ, можно обнаруживать уроэпителиальные поражения, часто служащие причиной гематурии. Негативные результаты этих исследований могут быть показанием к цистоскопии и ретроградной пиелографии, которые позволяют более тщательно оценить состояние мочевого пузыря, мочеточников и чашечно-лоханочной системы. В случае возникшего подозрения на опухоль для стадирования процесса показана КТ.

Инфекция мочевых путей

Инфекция мочевых путей может быть вызвана различными микроорганизмами. Предрасполагающую роль играют нарушения перфузии при различных заболеваниях почек и аномалии развития мочевых путей (в первую очередь ахалазия мочеточника).

Диагностическая программа. При планировании лучевого обследования прежде всего учитывают возраст пациента. Это связано с неодинаковой частотой поражения детей и взрослых и с необходимостью ограничения радиологических исследований в детском возрасте.

Комментарии

Рентгенологические и радионуклидные исследования детей следует предпринимать только при документированной инфекции мочевых путей. Первоочередная задача - исключение ахалазии мочеточника, при которой происходит заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник, иногда вплоть до чашечно-лоханочной системы почки. Эта аномалия распознается посредством микционной цистографии. Ее можно выполнить на гаммакамере, производя сцинтиграммы в процессе мочеиспускания (предварительно заполнив мочевой пузырь РФП). Но более точным методом является рентгеновская микционная цистография. Мочевой пузырь заполняют рентгеноконтрастным раствором. Затем проводят рентгенограммы или видеомагнитную запись в процессе мочеиспускания. Нефросцинтиграфию осуществляют для уточнения функции почек (степени нарушения функции под влиянием длительно существующего пузырно-мочеточникового рефлюкса). Периодические контрольные исследования проводят преимущественно при консервативном лечении ребенка. Степень расширения нижнего отдела мочеточника при мочеиспускании может быть зарегистрирована с помощью сонографии. Для уточнения структурных изменений в почках прибегают к КТ. При наличии данных, подтверждающих пиелонефрит, выполняют урографию для уточнения степени расширения и деформации чашечек и лоханки и выявления пионефроза. Но необходимо подчеркнуть, что в 50–75% случаев острого пиелонефрита урографическая картина нормальна. Сонограммы демонстрируют увеличение почек при снижении их эхогенности. В случае планирования хирургического вмешательства, в частности при туберкулезном поражении, большую пользу приносит артериография почек. При остром пиелонефрите артериография позволяет установить уменьшение числа и калибра артерий, их выпрямление, мелкие дефекты и полосчатость в нефрографической фазе.

Объемное образование в почке

Под объемным образованием в почке подразумевают доброкачественное или злокачественное новообразование, занимающее определенный объем органа. Наибольшую часть их составляют простые кисты, которые обычно не требуют лечения. Среди солидных опухолей преобладают злокачественные (почечно-клеточный рак, метастазы внепочечных опухолей). Диагностическая программа. Предположение об объемном образовании в почке возникает либо при клиническом осмотре (при прямом прощупывании опухолевой массы в области почек), либо при появлении гематурии, либо в процессе лучевого исследования живота по различным показаниям (при сонографии, урографии, КТ, МРТ). Основная задача врача - установить кистозный или солидный характер образования; в последнем случае выяснить его доброкачественность или злокачественность и уточнить распространенность процесса.

Комментарии

На первом этапе обследования должна применяться сонография. К ней следует прибегнуть при наличии клинических симптомов заболевания почек и при выявлении патологического образования в почке при урографии. Если по данным УЗИ образование оказывается простой кистой, дальнейшее обследование завершается, и пациент подлежит диспансерному наблюдению с периодической сонографией почек. Пункцию кисты выполняют только при ее больших размерах или нетипичной для простой кисты картине. Ангиография показана в случае неясной картины на компьютерных томограммах, а также в ряде случаев при планировании хирургического вмешательства. К чрескожной игловой биопсии под контролем УЗИ или КТ прибегают главным образом в трех случаях:

а) для посева содержимого при подозрении на инфицированную кисту или абсцесс почки;

б) при подозрении на опухолевый рост в кисте (по данным УЗИ или КТ);

в) при необходимости дифференцировать доброкачественный и злокачественный характер опухоли.

Если установлено наличие злокачественной опухоли в почке, исследование дополняют различными тестами для исключения метастазов в другие органы. В частности, обязательным является рентгенологическое исследование легких, а при наличии анемии и/или болей в костях — остеосцинтиграфия.

Нефрогенная артериальная гипертензия

Стойкое повышение артериального давления возникает в результате нарушения притока артериальной крови к почке (вазоренальная или реноваскулярная форма) или вследствие нарушения внутрипочечного кровотока при гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите и других заболеваниях почек (паренхиматозная форма). Диагностическая программа. Основанием для выполнения лучевых исследований в первую очередь является: наличие высокой артериальной гипертензии, резистентной к медикаментозному воздействию (диастолическое давление выше 110 мм рт. ст.), молодой возраст, положительные фармакологические тесты (с саралазином, каптоприлом). Должны быть также учтены варианты артериальной гипертензии, связанные с органическими заболеваниями головного мозга и некоторыми эндокринными синдромами (акромегалия, синдром Иценко-Кушинга и др.). Тактика лучевого обследования зависит от технической оснащенности лечебного учреждения, в частности, возможности магниторезонансной интроскопии и динамической нефросцинтиграфии. Комментарии. Дуплексная сонография позволяет установить положение и величину почек, пульсацию артерий и вен почек, наличие в почках очагов поражения (кисты, опухоли, рубцы и т.д.). Динамическая сцинтиграфия с РФП, меченными Тс, обеспечивает изучение кровотока в почках и сравнительную оценку функции клубочков и канальцев правой и левой почки. Особенно ценна сцинтиграфия с каптоприлом.

Альтернативой МР-урографии и обычной урографии является внутривенная ДСА почек. Некоторые специалисты предпочитают именно с ДСА начинать лучевое исследование при подозрении на нефрогенную гипертензию. Но при ДСА недостаточно четко отображаются мелкие сосуды почек, могут быть пропущены почечные артерии. Важным доказательством нефрогенной природы артериальной гипертензии является значительно повышенный уровень ренина в пробе крови из почечной вены. При диагностике нефрогенной гипертензии следует помнить о возможности ренин-секретирующей опухоли (феохромоцитоме). Она обнаруживается с помощью сонографии, КТ или МРТ. Аортография с селективной артериографией почек наиболее ярко отражает поражения почечной артерии: ее сужение при атеросклерозе, фибромускулярной дисплазии, тромбозе, перегибах из-за нефроптоза, ее аневризмы. Артериография обязательна при планировании хирургического и, в том числе, радиологического интервенционного вмешательства. В последние годы быстро развивается и с успехом применяется при исследовании больных с вазоренальной гипертензией МРА.

Выполненная в нескольких проекциях МРА позволяет точно определить стеноз почечной артерии на протяжении 3 см от ее устья и оценить степень окклюзии сосуда. Но о состоянии более дистальных участков артерии судить по данным МРА трудно.

Почечная недостаточность

Почечная недостаточность - частый клинический синдром. Наблюдается при острых и хронических гломерулонефритах, нефросклерозе, остром тубулярном некрозе, поликистозе, системных васкулитах и лимфопролиферативных заболеваниях, а также при сосудистых поражениях (стенозы почечных артерий, тромбоз почечных вен, расслаивающая аневризма брюшной аорты). Диагностическая программа. Почечная недостаточность определяется на основании клинических и лабораторных исследований. Лучевые методы помогают оценить величину почек, наличие патологических изменений в паренхиме и чашечно-лоханочной системе, состояние почечного кровотока и функции почек.

Комментарии

Ввиду многообразия причин почечной недостаточности в обязанность врача входит вдумчивый анализ клинических, анамнестических и лабораторных данных у больного и внесение корректив в общую схему обследования. Главная задача - разграничить преренальную форму, связанную с нарушением кровоснабжения почек, ренальную форму, возникающую вследствие поражения клубочков, канальцев и интерстиция почки, и постренальную - обструктивную нефро- или уропатию. Исходным методом лучевого обследования является сонография, так как это простой и эффективный метод оценки морфологии почек и чашечно-лоханочной системы. Кроме того, при этом определяется состояние других органов брюшной полости. Более детальное определение состояния почек при кистозных и опухолевых поражениях достигается посредством КТ. Если ее выполняют с усилением, то дополнительно выясняются некоторые моменты функции почек и кровотока в почечных артериях. Наиболее полные и точные сведения о функции почек получают с помощью динамической сцинтиграфии почек, главным образом с препаратами, меченными Тс. Ренографические кривые характеризуют перфузию почек, снижение кровотока в почках при сужении почечных артерий, снижение секреторной функции канальцев (например, у больных пиелонефритом), замедление выведения РФП и т. д. В случае если отмечается кривая обструктивного типа, внутривенно вводят диуретическое средство, например лазикс. Это позволяет дифференцировать органическую и функциональную природу обструкции мочевых путей. Ретроградная пиелография дает более выразительную картину состояния мочевыводящих путей, но она сопряжена с общей анестезией, необходимостью цистоскопии и катетеризации мочеточников, с опасностью инфицирования мочевых путей и, в редких случаях, их перфорации. Артериография оказывается необходимой в диагностике стенозов почечных сосудов, острого тромбоза почечных вен и расслаивающей аневризмы брюшной аорты, а также при планировании хирургического лечения опухолей почек. Что касается МРТ, то это наилучший метод диагностики острого тубулярного некроза. Следует добавить, что во многих случаях лучевые исследования являются лишь основой для выполнения биопсии почки.

Боль в пояснице

Наиболее частой причиной острой или хронической боли в пояснице являются дистрофические поражения позвоночника. Значительно реже боли связаны с воспалительным и опухолевым заболеванием или последствиями травмы позвоночника. Диагностическая программа. Тактика обследования определяется, прежде всего, данными анамнеза и осмотра невропатологом, от которых зависит предварительный диагноз. Лучевое обследование начинают, как правило, с рентгенографии позвоночника в двух проекциях (прямой и боковой). На основании анализа этих снимков лучевой диагност решает вопрос о необходимости дополнительных рентгенограмм.

Комментарии

Обзорные рентгенограммы позволяют обнаружить патологические изменения в телах, дугах и отростках позвонков. При подозрении на поражение межпозвоночных суставов (фасетчатый синдром) полезны снимки в косых проекциях. Для определения блокады или нестабильности двигательных сегментов позвоночника выполняют снимки в боковой проекции в состоянии сгибания и разгибания. Но все же диагностические возможности рентгенографии ограничены: видимые на снимках изменения не всегда являются причиной поясничных болей, а отсутствие рентгенологической симптоматики не исключает патологии позвоночника. При невозможности КТ и МРТ целесообразно использовать линейную томографию позвоночника. Оптимальными методами его лучевого исследования служат КТ и МРТ. Целесообразно применять КТ при обследовании больных с деструктивным процессом в позвонках и при изучении состояния межпозвоночных суставов, а МРТ особенно ценна для выявления пролапсов и грыж межпозвоночных дисков и поражений спинного мозга и его оболочек. К тому же МРТ не связана с применением ионизирующего излучения. Если у пациента предполагается возможность опухолевого процесса в позвоночнике, в том числе метастазов рака в позвонки, то показана сцинтиграфия скелета, а также рентгенологическое исследование органов грудной полости и сонография органов живота. Анкилозирующий гиперостоз (фиксирующий лигаментоз, или болезнь Форестье) представляет собой системное заболевание. У пациентов может обнаружиться окостенение связок в других областях тела. Нередко эти больные страдают диабетом.

Суставной синдром (поражение одного сустава)

Данный синдром может быть обусловлен самыми различными патологическими состояниями. К их числу относятся травматические, инфекционные, метаболические, ревматоидные, дистрофические, неврогенные и опухолевые поражения (артриты, артрозы, неврогенные артропатии и др.). Диагностическая программа. Диагностика основывается на сочетании клинико-лабораторных и лучевых исследований.

Комментарии

Рентгенограммы сустава должны быть выполнены, как минимум, в двух взаимно перпендикулярных проекциях и охватывать достаточные по протяженности отделы сочленяющихся костей. При исследовании мелких суставов кисти и стопы ранние изменения замыкающих пластинок эпифизов и субхоидрального слоя костной ткани лучше обнаруживаются на рентгенограммах с прямым увеличением изображения. Рентгенограммы позволяют также улавливать косвенные признаки поражения синовиальной оболочки, суставных хрящей, капсулы сустава и связочного аппарата. Некоторые из этих признаков имеют важное диагностическое значение (например, узелки при подагре, отложения кальций пирофосфатдигидратных кристаллов - «псевдоподагра», обызвествление хрящей, окостенение мест прикрепления связок, выпот в полости сустава). Но гораздо полнее эти и другие изменения в мягких тканях регистрируются при помощи сонографии. Об активности выявленных очагов можно судить по результатам сцинтиграфии скелета.

Туберкулинодиагностика

Внутрикожная проба Манту выполняется в следующей последовательности:

1. Ампулу с препаратом тщательно протрите марлей, смоченной 70% этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпилите и отломайте.

2. Стерильным шприцем, которым выполняется проба Манту, и иглой № 0845 наберите 0,2 мл туберкулина, оставив иглу в ампуле до полного расходования туберкулина, но не более 2 ч.

3. Наденьте на шприц иглу № 0415 так, чтобы ее срез и деления шкалы находились на одном уровне.

4. Удалите из шприца пузырьки воздуха и избыток раствора, оставив точно 0,1 мл туберкулина.

5. Обработайте среднюю треть предплечья спиртом (в четный год - правое, в нечетный - левое), фиксируя кожу натяжением, введите конец иглы в эпидермис так, чтобы срез иглы скрылся под его тонким слоем.

6. Введите внутрикожно 0,1 мл раствора туберкулина.

7. При правильно выполненной внутрикожной пробе на месте введения туберкулина образуется папула с поверхностью в виде «лимонной корочки» размером 6–7 мм.

8. Через 72 ч после постановки пробы измерьте поперечный к оси руки диаметр инфильтрата с помощью прозрачной линейки. Реакция оценивается по количественным и качественным показателям. Количественная оценка характеризуется величиной инфильтрата в миллиметрах, качественная - цветом инфильтрата, наличием везикул, лимфангиита, некроза, дочерних высыпаний. При количественной оценке пробы выделяют реакции:

- отрицательную - на месте введения туберкулина нет других проявлений, кроме уколочной реакции;

- сомнительную - гиперемия любого размера либо инфильтрат размером 2–4 мм;

- положительную - инфильтрат диаметром 5 мм и более.

Гиперергической реакцией считают: у детей и подростков размеры инфильтрата 17 мм и более; у взрослых - 21 мм и более, а также любые размеры инфильтрата, но с наличием везикуло-некротических реакций, лимфангиита, дочерних высыпаний. При оценке туберкулиновых реакций следует учитывать факторы, влияющие на их интенсивность. Снижение чувствительности к туберкулину отмечается при кори, коклюше, скарлатине, малярии, раке, лимфогранулематозе, саркоидозе, микседеме, повышение - при бронхиальной астме, ревматизме, базедовой болезни, гриппе, обо- стрении хронических заболеваний.