Hla-типування.

Згідно сучасним уявленням, СД 1 типу, незважаючи на гострий початок, має тривалий прихований період. Прийнято виділяти шість стадій у розвитку захворювання. 1 стадія - генетичної схильності, характеризується наявністю або відсутністю генів, асоційованих з цукровим діабетом 1 типу. Велике значення має наявність антигенів HLA, особливо II класу - DR 3, DR 4 і DQ. При цьому ризик розвитку захворювання зростає багаторазово. На сьогоднішній день генетична схильність до розвитку цукрового діабету 1 типу розглядається як комбінація різних алелів нормальних генів. Найбільш інформативними генетичними маркерами цукрового діабету 1 типу є HLA - антигени. Встановлені HLA-гаплотипи високого ризику і захисні. Вивчення генетичних маркерів, високо асоційованих з цукровим діабетом 1 типу у хворих з LADA, представляється доцільним і необхідним для проведення диференціального діагнозу між типами цукрового діабету при розвитку захворювання після 30 років. «Класичні» гаплотипи, характерні для СД 1 типу, були виявлені у 37,5% хворих. У той же час у 6% пацієнтів виявлені гаплотипи, що вважаються протектівнимі. Можливо, саме цей факт може пояснити більш повільне прогресування і більш м'яке клінічний перебіг цукрового діабету в цих випадках.

Гострі стан в діабетології

Гіпоглікемічна кома

Гіпоглікемічна кома розвивається при різкому зниженні рівня цукру крові - зазвичай до 2 ммоль / л і менше. Гіпоглікемічні стани можуть також розвиватися унаслідок ряду причин в осіб, не хворіють на цукровий діабет. У хворих на діабет гіпоглікемічна кома може бути спричинена такими факторами, як велика доза інсуліну, затримка з прийомом їжі або посилена фізична активність. Цукрознижувальні таблетовані препарати (похідні сульфонілсечовини) можуть викликати гіпоглікемію, однак значно рідше, ніж інсулін. Надмірний прийом алкоголю також може надавати виражене гіпоглікемічну дію. Хворі на цукровий діабет можуть бути схильні до гіпоглікемії внаслідок недостатньої продукції контрінсулінових гормонів (глюкагон, адреналін). Окремо слід зазначити, що у деяких хворих діабетом може відзначатися так званий "синдром атипових гіпоглікемій", в результаті якого у пацієнтів може розвинутися гіпоглікемічна кома без попередніх симптомів активації симпато-адреналової системи (в основі даного синдрому імовірно лежать тривалий перебіг захворювання, вегетативна нейропатія, часті гіпоглікемії в анамнезі). 

Клінічні симптоми гіпоглікемії розвиваються протягом короткого проміжку часу і зумовлені активацією симпато-адреналової системи (пітливість, тремор рук, серцебиття) і при подальшому зниженні рівня глікемії - нейроглікопеніей, що виявляється головними болями, утрудненням мови, порушеннями свідомості з появою вогнищевої неврологічної симптоматики і судом аж до розвитку коми. 

Діагноз гіпоглікемії зазвичай не представляє труднощі у випадку, якщо хворий у свідомості, є характерні симптоми і дані анамнезу. Разом з тим, при надходженні хворого з цукровим діабетом, що знаходиться в коматозному стані, потрібне проведення ретельної диференціальної діагностики з метою з'ясування причини коми. Визначення низького рівня глюкози в крові підтверджує діагноз гіпоглікемічної коми. 

При підтвердженні діагнозу гіпоглікемічної коми лікування полягає у введенні 50 мл 50%-ного розчину глюкози внутрішньовенно (при неможливості перорального харчування пацієнта) протягом 3-5 хвилин з наступною крапельної інфузією 5 або 10%-ного розчину глюкози. У деяких хворих відновлення свідомості відбувається безпосередньо після введення глюкози, в інших займає певний час. Внутрішньовенне введення глюкози повинно тривати протягом всього очікуваного періоду дії інсуліну або перорального цукрознижувального препарату, який викликав дану кому (наприклад, у випадку, якщо кома викликана прийомом хлорпропаміду, введення глюкози слід проводити протягом декількох днів). Додатково рекомендується введення 1 мг глюкагону внутрішньом'язово. Після купірування коми слід провести корекцію цукрознижувальної терапії, дієти і режиму хворого.

Гіперосмолярна кома.

Дана кома зустрічається значно рідше, ніж кетоацидотическая, однак характеризується більш високою смертністю, що досягає 60%. Гіперосмолярна кома звичайно розвивається у літніх хворих, в основному з ІІ типом діабету, причому в 60% випадків діагноз цукрового діабету не був встановлений до початку коми. У виникненні цієї коми має значення ряд провокуючих факторів - інфекції, інші супутні захворювання, збільшене споживання глюкози з їжею, відмова від введення інсуліну, прийом медикаментозних засобів (кортикостероїди, тіазідовиє діуретики) та інші причини, що ведуть до наростання гіперглікемії протягом декількох днів або тижнів . Розвивається внаслідок цього осмотичний діурез, не компенсовані адекватним надходженням рідини в організм, призводить до вираженої дегідратації і прогресуючого порушення свідомості. Характерною ознакою гіперосмотичної коми є відсутність кетоацидозу, так як зберігається у хворих ІІ типом діабету секреція інсуліну достатня, щоб запобігти кетогенез в печінці, але не достатня для підтримки нормоглікемії. Клінічно хворі пред'являють скарги на наростаючі протягом декількох днів або тижнів сильну спрагу, поліурія. При обстеженні пацієнтів з гиперосмолярная комою виявляються виражена дегідратація (більша, ніж при кетоацідотіческой комі в результаті більш тривалого періоду осмотичного діурезу до розвитку коми), артеріальна гіпотензія, дуже високий рівень глікемії, що досягає 55 ммоль / л (1000 мг / л). Характерна висока осмолярність плазми крові (більше 360 мОсм / кг). Для розрахунку осмолярності застосовується наступна формула:

 Осмолярність (мОсм / кг) = 2 (Na + + K +) ммоль / л + глікемія (ммоль / л) + сечовина (ммоль / л). 

Дегідратація та гіперосмолярність призводять до порушень свідомості, судом і осередкової неврологічної симптоматикою. У ряді випадків гіповолемія може призводити до появи лактат ацидозу, що погіршує прогноз коми.

 Основними принципами терапії гиперосмолярная коми є заміщення втраченої рідини і корекція гіперглікемії шляхом введення інсуліну. Враховуючи високу осмолярність плазми, характерну для хворих з гиперосмолярная комою, доцільно призначення гіпотонічного 0,45%-ного фізіологічного розчину для відновлення рідинного балансу в організмі, якщо вміст натрію в крові більше 150 ммоль / л. Зазвичай вводять 1-3 л розчину протягом 2-3 годин. Після стабілізації показників гемодинаміки продовжують введення рідини для відшкодування її дефіциту, який зазвичай досягає 9-10 літрів. Це відшкодування проводять протягом 1-2 днів зі швидкістю 200-300 мл гіпотонічного розчину на годину. Введення рідини, особливо у літніх пацієнтів із супутньою серцево-судинною патологією, повинно здійснюватися під контролем показників центрального венозного тиску для профілактики гіперволемії та подальшої серцевої недостатності. Слід проводити також контроль і корекцію рівня калію, фосфору і магнію в крові пацієнтів. Також необхідним є введення інсуліну, хоча і в менших кількостях, ніж при кетоацідотіческой комі. Зазвичай вводиться 5-10 ОД інсуліну короткої тривалості дії внутрішньовенно струйно, потім - 3-7 ОД / год внутрішньовенно крапельно. При зниженні глікемії до 250 мг / мл (13,9 ммоль / л) додається введення 5%-ного розчину глюкози, а швидкість введення інсуліну знижується до 1-2 ОД / год.

Лактацідемічна кома

Лактацідемічна кома сполучена з найбільшою частотою летальних результатів - смертність може досягати 80%. Стан лактацидоза може бути констатовано при підвищенні рівня молочної кислоти в плазмі крові понад 5 ммоль / л і зниженні рН артеріальної крові нижче 7,2. Лактацідеміческая кома не є специфічним гострим ускладненням цукрового діабету і може розвиватися при ряді станів, при яких відзначаються явища анорексії і шоку (інфаркт міокарда, захворювання печінки, нирок, лейкемія, ферментативні розлади та інші). Цукровий діабет сам по собі рідко призводить до лактацидоза. Раніше зустрічалися випадки лактоацидозу у хворих, які отримували терапію бігуанідом фенформін і, в меншій мірі, буформіна, однак при застосуванні іншого препарату з групи бігуанідів - метформіну - дане ускладнення відзначається вкрай рідко. 

Симптоми лактацидоза в основному обумовлені зрушеннями кислотно-лужного стану. У клінічній картині на перший план виступають швидко прогресуюча серцево-судинна недостатність, ведуча до розвитку колапсу, артеріальної гіпотонії, гіпоксії мозку і порушення свідомості. Характерна гіпервентиляція, однак дегідратація виражена нерізко. Рівень глюкози крові може значно варіювати, у деяких пацієнтів може відмічатися гіпоглікемія. Оскільки симптоми лактацидоза неспецифічні, діагноз лактацідеміческой коми повинен бути запідозрений у хворого на цукровий діабет з гіпотензією або в стані шоку у випадку, якщо вираженість ацидозу не відповідає ступеню кетоза. Хоча у всіх хворих з лактацидоза мається деяке підвищення рівня кетонових тіл в крові, їх рівень при цьому зазвичай не перевищує 1/3 загального вмісту органічних кислот. Таким чином, багато в чому діагноз лактацідеміческой коми - це діагноз виключення. Остаточний діагноз лактацидоза встановлюється на підставі визначення вмісту молочної кислоти в крові. 

В даний час не існує ефективних методів терапії лактацідемічної коми. Основним у лікуванні є корекція порушень циркуляції і усунення гіпотензії. Інший важливий момент - корекція ацидозу. З цією метою зазвичай необхідно вводити великі кількості бікарбонату натрію, часто перевищують 1000 ммоль, що, в свою чергу, може призводити до збільшення вмісту в організмі натрію і диктувати необхідність проведення гемодіалізу або перитонеального діалізу для корекції гіпернатріємії. Ефективність застосування інших терапевтичних засобів при лактацидоза, таких як діхлорацетат (активатор піруват дегідрогенази), буферні розчини або метиленовий синій, залишається недоведеною.

Кетоацидотична кома

Кетоацідотічна кома розвивається у хворих на цукровий діабет І типу (інсулінозалежний) і є специфічним гострим ускладненням захворювання. Зустрічальність цієї коми становить близько 40 випадків на 1000 пацієнтів, а смертність сягає 10% навіть у найбільш спеціалізованих центрах. Діабетичний кетоацидоз може розвиватися протягом кількох днів поступового погіршення метаболічного контролю і наростання декомпенсації діабету або формуватися протягом декількох годин. Провокуючими факторами в походженні кетоацидозу можуть служити зниження надходження екзогенного інсуліну або збільшення потреби організму в інсуліні. Кетоацидоз може розвиватися при маніфестації захворювання у осіб з вперше виявленим цукровим діабетом І типу, проте частіше дана кома спостерігається у пацієнтів, у яких діабет відзначається протягом певного періоду часу. Найбільш частими причинами, що призводять до кетоацидозу, є: неправильне введення інсуліну, неадекватне зменшення дози інсуліну або числа ін'єкцій, інфекції, травми, гострі серцево-судинні захворювання (інфаркт міокарда, гострі порушення мозкового, периферичного кровообігу), психо-емоційний стрес, хірургічні втручання , прийом наркотиків (кокаїну).

 Безпосередньо в основі розвитку діабетичного кетоацидозу лежать наступні патогенетичні механізми. Інсулінова недостатність (як в результаті недостатнього надходження, так і внаслідок посилення потреби в інсуліні на тлі наявної у пацієнтів з діабетом І типу абсолютної інсулінової недостатності), а також надмірна продукція контрінсулінових гормонів (насамперед, глюкагону, а також кортизолу, катехоламінів, гормону росту ) призводять до зменшення утилізації глюкози периферичними тканинами, стимуляції глюконеогенезу в результаті посиленого розпаду білка і глікогенолізу, придушенню гліколізу в печінці і, в остаточному підсумку, веде до розвитку вираженої гіперглікемії. У свою чергу, підвищений рівень глюкози в крові є причиною осмотичного діурезу і викликає гіповолемію, дегідратацію, втрату електролітів - натрію, калію, фосфатів та інших речовин з сечею. Зменшення об'єму циркулюючої крові викликає компенсаторне посилення продукції катехоламінів, яке ще більше погіршує дію інсуліну в печінці і стимулює ліполіз. Недостатність інсуліну і надлишок катехоламінів сприяють мобілізації жирних кислот з жирової тканини. У цих умовах в печінці замість фізіологічної реестеріфікаціі надходять жирних кислот з формуванням тригліцеридів відбувається посилена продукція кетонових тіл - бета-гідроксимасляної кислоти, ацетоацетата і ацетону. Надлишкова продукція кетонових тіл у печінці перевершує можливості організму метаболізувати та виводити їх, в результаті зв'язування накопичуються іонів водню відбувається зниження вмісту бікарбонату і рівня рН крові, формується метаболічний ацидоз. В якості компенсаторного відповіді розвивається гіпервентиляція, що приводить до зниження РаСО2. Зазначені патогенетичні механізми лежать в основі характерного клінічного симптомокомплексу діабетичного кетоацидозу.

 Клінічно кетоацидотическая кулі зазвичай розвивається поступово, при цьому час її розвитку може коливатися від декількох годин до декількох днів. Хворі пред'являють скарги на виражені сухість у роті, спрагу, поліурія, що свідчать про наростання декомпенсації цукрового діабету. Може реєструватися втрата маси тіла пацієнтів, також обумовлена ​​декомпенсованим перебігом захворювання протягом певного інтервалу часу. У міру прогресування кетоацидозу з'являються такі симптоми, як нудота і блювота (зазначені скарги хворого на цукровий діабет диктують необхідність обов'язкового дослідження вмісту ацетону в сечі). Хворі можуть пред'являти скарги на сильні болі в животі, в тому числі супроводжуються симптомами подразнення очеревини (дані прояви діабетичного кетоацидозу можуть призводити до помилкової діагностики гострого живота та проведення хірургічного втручання, погіршуючого, природно, стан хворого). Типовими клінічними симптомами розвивається кетоацідотіческойкоми є часте, глибоке дихання (дихання Куссмауля), при цьому часто відзначається запах ацетону у видихуваному повітрі. При огляді хворих характерна виражена дегідратація, що виявляється сухістю шкіри і слизових оболонок, зниженням тургору шкіри. Внаслідок зменшення об'єму циркулюючої крові може розвиватися ортостатична гіпотензія. У більшості випадків у хворих відзначається сплутаність і затуманення свідомості, приблизно в 10% випадків хворі поступають в стаціонар в стані коми. 

   Найбільш типовими лабораторними проявами кетоацидозу є гіперглікемія, зазвичай досягає 28-30 ммоль / л (або 500 мг / дл), хоча зміст глюкози крові в деяких випадках може бути лише незначно підвищений. На рівень глікемії впливає і стан функції нирок - у випадках, якщо екскреція глюкози із сечею порушена в результаті зменшення обсягу циркулюючої крові або погіршення функції нирок, рівень гіперглікемії може досягати дуже високих значень. Відзначається гиперкетонемией. При визначенні кислотно-лужного стану виявляється метаболічний ацидоз, що характеризується низьким рівнем рН крові (зазвичай в межах 6,8-7,3 залежно від тяжкості кетоацидозу) і зниженням вмісту бікарбонату у плазмі крові (зазвичай менше 10 мекв / л). Рівні гіперглікемії та метаболічного ацидозу можуть не корелювати між собою. Типовими є глюкозурія і кетонурія, що дозволяють швидко встановити діагноз діабетичного кетоацидозу. Можуть відзначатися зміни змісту ряду електролітів. Вміст калію в плазмі крові може бути підвищений спочатку (в результаті переходу іонів калію з внутрішньо-в позаклітинний простір внаслідок інсулінової недостатності і метаболічного ацидозу), незважаючи на дефіцит калію в організмі в цілому. Пізніше вміст калію знижується як внаслідок посиленої втрати електролітів з сечею, так і в результаті терапевтичної корекції ацидозу. Осмолярність плазми підвищена (зазвичай перевищує 300 мОсм / кг). Незважаючи на зниження загального вмісту натрію, хлору, фосфору і магнію в організмі, рівні цих електролітів у сироватці крові можуть точно не відображати це зменшення. Зростання вмісту сечовини і креатиніну в крові виникає в результаті зменшення обсягу циркулюючої крові. Часто відзначаються лейкоцитоз, гіпертригліцеридемія та гіперліпопротеїнемія. Іноді виявляється гіперамілаземія, що змушує лікарів думати про можливе діагнозі гострого панкреатиту, особливо при поєднанні з болями в животі. Однак виявляється амілаза продукується в основному в слинних залозах і не є діагностично для панкреатиту. Концентрація натрію в плазмі знижена - в основному внаслідок ефекту розведення, так як осмотичний дію гіперглікемії веде до збільшення кількості позаклітинної рідини. Зниження натрію в крові корелює з рівнем гіперглікемії - так, на кожні 100 мг / дл (5,6 ммоль / л) відзначається зменшення рівня натрію в крові на 1,6 ммоль / л. У разі, якщо при кетоацидозі виявляється нормальний вміст натрію крові, це може свідчити про вираженому дефіциті рідини внаслідок дегідратації.

 У терапії діабетичної коми виділяють чотири основних напрямки - інсулінотерапія, відновлення втраченої рідини, корекція мінерального та електролітного обміну і лікування провокуючих кому захворювань і ускладнень кетоацидозу. 

Введення інсуліну дозволяє збільшити споживання глюкози тканинами, загальмувати доставку жирних кислот і амінокислот з периферійних тканин в печінку. В даний час найбільш поширений раніше метод масивної інсулінотерапії, що полягав у введенні великих доз інсуліну (80-300 ОД) протягом першої години, замінений на метод інсулінотерапії малими дозами, що дозволяє досягти більш поступового зниження показників глікемії і зменшити ризик розвитку ускладнень кетоацідотіческойкоми. Слід підкреслити, що при терапії хворого в стані коми потрібно використовувати тільки інсуліни короткої тривалості дії, в той час як призначення інсулінів середньої і тривалої тривалості дії протипоказане до виведення пацієнта зі стану кетоацидозу. Найбільш ефективне застосування людських інсулінів, однак при лікуванні хворих, що знаходяться в коматозному або прекоматозному стані, визначальним чинником, що диктує необхідність введення якого виду інсуліну, є саме тривалість його дії, а не вид інсуліну. Рекомендується введення інсуліну в дозі 10-20 ОД внутрішньовенно струйно або внутрішньом'язово, потім внутрішньовенно крапельно - 0,1 ОД / кг / год або 5-10 ОД / год. Зазвичай глікемія знижується зі швидкістю 4,2-5,6 ммоль / л / год. Якщо протягом 2-4 годин не відзначається зниження рівня гіперглікемії, доза введеного інсуліну збільшується в 2-10 разів. При зниженні глікемії до 14 ммоль / л швидкість введення інсуліну знижується до 1-4 Од / годину. Визначальним у виборі швидкості та дози введення інсуліну є постійний контроль вмісту глюкози крові. Бажано проведення аналізу крові кожні 30-60 хвилин за допомогою експрес-аналізаторів глюкози (слід пам'ятати, що багато використовувані зараз з метою самоконтролю експрес-аналізатори глюкози можуть показувати неправильні цифри глікемії при високих значеннях цукру крові). Треба пам'ятати, що стан кетоацидозу характеризується вираженою інсулінорезистентністю периферичних тканин, і в зв'язку з цим доза інсуліну, необхідного для виведення хворого з коматозного стану, може виявитися досить високою і значно перевищувати звичайні дози інсуліну, необхідні хворому до або після кетоацидозу. Тільки після повної корекції гіперглікемії та купірування кетоацидозу можливе призначення хворому інсулінів середньої тривалості дії підшкірно в якості так званої базисної терапії. Безпосередньо після виведення хворого зі стану кетоацидозу чутливість тканин до інсуліну різко зростає - тому необхідні контроль і корекція дози інсуліну з метою запобігання гіпоглікемічних реакцій. 

Враховуючи характерну дегідратацію в результаті осмотичного діурезу, обумовленого гіперглікемією, необхідним елементом терапії хворих з кетоацідотіческой комою є відновлення об'єму рідини. Зазвичай у пацієнтів відзначається дефіцит рідини, що становить 3-5 л, який повинен бути повністю заміщений. З цією метою рекомендується введення 2-3 л 0,9%-ного фізіологічного розчину протягом перших 1-3 годин або 5-10 мл / кг / година. Потім (зазвичай при підвищенні концентрації натрію в плазмі вище 150 ммоль / л) призначається внутрішньовенне введення 0,45%-ного розчину NaCl з меншою швидкістю - 150-300 мл / год з метою корекції гіперхлоремія. При зниженні рівня глюкози крові до 15-16 ммоль / л (250 мг / дл) необхідно вводити інфузійно 5%-ний розчин глюкози для запобігання гіпоглікемії і забезпечення доставки глюкози тканинам поряд з 0,45%-ним розчином хлориду натрію зі швидкістю 100 - 200 мл / год. При цьому слід пам'ятати, що досягнення стійкої нормоглікемії не є безпосередньою метою терапії хворих в стані коми на першому етапі. У разі, якщо при зниженні рівня глікемії у хворого зберігається дегідратація, введення глюкози слід проводити паралельно з введенням фізіологічного розчину. Заміщення об'єму рідини, поряд із стабілізуючим гемодинамічним дією, сприяє зниженню глікемії (навіть без введення інсуліну) шляхом зменшення вмісту катехоламінів і кортизолу в плазмі крові (викид яких відбувається у відповідь на зменшення об'єму циркулюючої крові).

 Необхідна корекція вмісту мінералів і електролітів, втрачених внаслідок осмотичного діурезу. Важливим є корекція вмісту в плазмі крові калію, запаси якого в організмі невеликі. У випадку, якщо початково спостерігається гіперкаліємія, введення розчинів, що містять калій, слід відкласти, поки рівень даного електроліту в плазмі стане нормальним або зниженим в результаті проведеної терапії. Рекомендується введення 10 мекв / год калію при зниженні його рівня менше 5,5 ммоль / л, а при зменшенні вмісту калію нижче 3,5 ммоль / л - збільшити введення до 40-80 мекв / год. Також можливе призначення фосфату калію в залежності від вмісту в плазмі крові кальцію і фосфору - занадто інтенсивне введення фосфату калію може викликати гіпокальціємію. Слід коригувати вміст фосфатів у плазмі крові, вводячи 10-20 ммоль / год фосфату калію, максимально до 40-60 ммоль. Введення бікарбонату натрію з метою корекції кетоацидозу (настільки широко практикується в ряді відділень інтенсивної терапії) слід проводити тільки у випадку, якщо рН крові знижується нижче 7,0. Оскільки діабетичний кетоацидоз коригується введенням інсуліну і рідини, надмірне призначення бікарбонату може привести до розвитку алкалозу. Деякі фахівці рекомендують починати введення бікарбонату тільки в разі, якщо рН падає нижче 6,9. 

Важливим напрямком у терапії кетоацідотіческойкоми є виявлення та лікування супутніх захворювань, які могли послужити причиною розвитку кетоацидозу, а також погіршити його перебіг. Так, необхідно проведення ретельного обстеження з метою діагностики та лікування інфекційних захворювань, особливо інфекцій сечовивідних шляхів. У разі підозри на наявність у хворих інфекції доцільно призначення антибіотиків широкого спектру дії. Враховуючи характерні порушення свідомості у пацієнтів, певну складність може представляти діагностика менінгіту, інсульту, інфаркту міокарда. Часто необхідно проведення аспірації шлункового вмісту, особливо у випадках, якщо хворий без свідомості і у нього відзначаються блювота або дилатація шлунка. При падінні артеріального тиску, незважаючи на проведене введення рідини, можливе переливання цільної крові або плазмозамінних розчинів.