- •II. Цели лекции:
- •III. План и организационная структура лекции:
- •IV. Содержание лекционного материала:
- •Классификация заболеваний органов системы кровообращения
- •1.2. Кодирование диагноза артериальной гипертензии
- •1.3. Классификация гипертонических кризов
- •Поражение органов-мишеней
- •Ассоциированные клинические состояния
- •Лечение гб
- •Медикаментозное лечение
- •Диуретики:
- •Антагонисты рецепторов ангиотензина іі
- •Препараты для экстренного снижения ад:
- •V. Материалы активизации студентов при изложении лекции:
- •VII. Материалы для самоподготовки студентов:
- •VIII. Литература, которая использовалась лектором для подготовки к лекции:
Антагонисты рецепторов ангиотензина іі
(блокаторы АТ1-рецепторов)
Лозартан (козаар)
Ирбесартан (апровель)
Валсартан (диован)
Кандесартан (атаканд)
Телмисартан
Эпросартан (теветен).
Селективные блокаторы α1-адренорецепторов (α1-АБ)
Селективные (α1-АБ):празозин (адверзутен, минипрес, пратсилол).
Доксазазин (кардура, тонокрадин).
Теразозин (хайтрин, корнам).
Препараты второго ряда
Неселективные (α1-АБ):пироксан, феноксибензамин, фентоламин, тропафен.
Алкалоиды раувольфии(резерпин, раунатин).
Центральные агонисты α2-адренорецепторов(клонидин, метилдопа, гуанфацин).
Вазодилататоры прямого действия(гидралазин, миноксидин, диазоксид, нитропрусид натрия).
Новые группы препаратов:
1. Блокаторы серотониновых рецепторов (кетансерин, спиперон, нафтидрофурил).
2. Серотониновые агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин)
3. Ингибиторы нейтральной пептидазы.
4. Антогонисты эндотелина.
Рекомендации по выбору препаратов для лечения АГ при различных клинических ситуациях
|
Клиническая ситуация |
Рекомендуемые препараты |
Не рекомендуемые препараты. Осторожное применение |
|
Стенокардия напряжения |
β-АБ; АК (дигидропиридиновые (ДГП) лучше комбинировать з β-АБ) |
Миноксидил. Прямые вазодилататоры |
|
Вазоспастическая стенокардия |
АК; α1-АБ |
Монотерапия β-АБ |
|
Склонность к тахикардии |
β-АБ; АК – верапамил, дилтиазем |
ДГП АК; вазодилататоры прямого действия |
|
Инфакт миокарда, постинфарктный кардиосклероз |
β-АБ; АК (кроме ДГП короткого действия); ингибиторы АПФ |
ДПГ АК короткого дейст-вия, особенно в монотера-пии; прямые вазодилатато-ры; гуанетидин |
|
Мерцательная аритмия. Экстрасистолия суправентрикуляр-ная желудочковая |
β-АБ; верапамил β-АБ; верапамил, дилтиазем β-АБ |
Препараты, ускоряющие ритм, АК ДГП; диуретики (необходимо контролиро-вать калий крови); бепридил |
|
Выраженная брадикардия; синоатриальная блокада или A-V блокада II-III ст.; синдром слабости синусового узла |
Диуретики; α-АБ; АК ДГП; возможно ИАПФ |
β-АБ; верапамил, дилтиа-зем; бепридол; клонидин; резерпин; аногисты имида-золиновых рецепторов |
|
Аритмии по синдрому WPW |
β-АБ |
Верапамил, дилтиазем |
|
Сердечная недостаточность систолическая |
Диуретики; ИАПФ; блокаторы рецепторов АТ-II; β1-АБ; (метопролол, бисопролол), β-АБ, карведилол, возможен небиволол, α1-АБ; АК фелодипин, возможен амлодипин |
АК первого поколения, особенно верапамил, дил-тиазем; β-АБ; неселек-тивные; агонисты имидазо-линовых рецепторов; резерпин |
|
Сердечная недостаточность диастолическая |
АК; ИАПФ; β-АБ |
Осторожно – диуретики, α-АБ |
|
Гипертрофия левого желудочка |
ИАПФ; β-АБ; АК; блокаторы А-ІІ рецепторов; индапамид, агонисты имидазолиновых рецепторов, α1-АБ. |
Прямые вазодилататоры |
|
Выраженный аортальный стеноз |
- |
АК, α1-АБ; петлевые диуретики – осторожно |
|
Расслаивающая аневризма аорты |
β-АБ |
Прямые вазодилататоры, α-АБ (монотерапия) |
|
Атеросклероз, облитерирующее поражение сосудов |
АК; ИАПФ; целипролол (β1-АБ + β2-агонист); α-АБ |
α-АБ (особенно неселек-тивные); диазоксид |
|
СД |
АК (особенно верапамил, дилтиазем); α1-АБ; ИАПФ (учесть вероятность гипогликемии); индапамид; блокато-ры АТ-ІІ рец.; бисопролол, целипролол, β-АБ с ВСА; гуанфасин |
Большие дозы тиазидовых диуретиков (кроме индапа-мида); β-АБ – осторожно |
|
Бронхиальная астма; ОЗЛ |
АК; α1-АБ; диуретики; ИАПФ; блокаторы АТ-ІІ рецепторов |
β-АБ (кроме целипролола) |
|
Пептическая язва желудка и ДПК |
АК (особенно верапамил, дилтиазем) |
Резерпин, фентоламин; осторожно β-АБ |
|
Острый гепатит, цирроз печени |
- |
Клонидин и ему подобные |
|
Ожирение |
Диуретики α1-АБ |
- |
|
Почечная недос-таточность (в т.ч. клубочковой фильт-рации < 30 мл/мин.) |
Надолол, β1-АБ, пиндолол, лабеталол; АК (особенно верапамил, дилтиазем, никардипин); α1-АБ; другие требуют уменьшения дозы; ИАПФ и блока-торы АТ-ІІ рец. под контролем креатинина крови. Петлевые диуретики – по необходимости |
Калийсберегающие диуретики; агонисты имидазолиновых рец.; гуанетидин; пропранолол; тиазидные диуретики; картеолол |
|
Печеночная недостаточность |
- |
Тиазидные диуретики; этакриновая кислота, агонисты имидазолиновых рецепторов; блокаторы серотониновых рецепто-ров; фуросемид – осторожно |
|
Аденома предстательной железы |
α1-АБ |
Диуретики – осторожно |
|
Пожилой возраст |
Начинают с малых доз (на 25%); тиазидные и тиазиноподобные диуретики, в т.ч. индапамид; их комбинация с калийсберегающими; β-АБ, АК, ИАПФ – по показаниям |
- |
|
Депрессия |
- |
Резерпин, клонидин и ему подобные |
|
Нарушения слуха (вследствие заболе-вания) |
- |
Ототоксичные: петлевые диуретики |
|
Склонность к орто- статическим реакциям |
Клопамид (бринальдикс), фозино-прил, периндоприл и др. – под контролем |
α-АБ; АК ДГП – особенного 1-го поколе-ния, петлевые диуретики, гуанфацин – на фоне диуретиков; большие дозы антигипертензивных средств |
Дифференциальная терапия при лечении гипертонических кризов
|
Варианты ГК |
Препарат |
|
Неосложненный гипокинетический ГК |
Нифедипин сублингвально, в случае непереносимости – капотен сублингвально |
|
Неосложненный гиперкинетический ГК |
β-адреноблокаторы (пропранолол сублингвально) |
|
Криз на почве застойной сердечной недостаточности, обострение ИБС |
Ингибиторы АПФ (энаприлат или квинаприлат) в/в |
|
Криз, осложнившийся нарушением церебральной гемодинамики |
Дибазол в/в, струйною, эуфиллин в/в, капельно; в случае развития судорожного синдрома – сульфат магния в/в |
|
Криз, осложнившийся развитием ИМ |
При отсутствии мозговой симптоматики – нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) в/в, капельно; при отсутствии сердечной недостаточности - β-адреноблокаторы |
|
Криз, осложнившийся нарушением сердечного ритма |
β-адреноблокаторы (например, пропранолол), сульфат магния в/в |
|
Криз, осложнившийся острой сердечной недоста-точностью, отеком легких |
Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) - в/в, капельно, лазикс – в/в, струйно |
|
Расслаивающая аневризма аорты |
Нитропруссид натрия (при отсутствии – нитраты или нифедипин) и β-адреноблокаторы или верапамил в/в |
Рекомендуемые комбинации гипотензивных средств
|
Базовый препарат
Диуретик
-блокатор
Ингибитор АПФ
|
Дополнительный препарат
-блокатор, или ингибитор АПФ или -блокатор
-блокатор или дигидрониридиновый антагонист Са, или диуретик
Антагонист СА или диуретик |