Методика хирургического лечения разлитого гнойного перитонита

(методические рекомендации)

Сопуев А.А., Калжикеев А.М., Алыбаев Э.У., Элеманов Н.Ч., Искаков М.Б.

Национальный хирургический центр  Министерства здравоохранения Кыргызской Республики

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 1. КОС кислотно-основное состояние; 2. ЦВД центральное венозное давление; 3. АД артериальное давление; 4. Т.З.Н.В.Б. тотальная забрюшинная нейровегетативная блокада; 5. ЖКТ желудочно-кишечный тракт ВВЕДЕНИЕ Перитонит одно из тяжелейших осложнений различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Перитонит воспаление висцеральной и париетальной брюшины, которое сопровождается тяжелыми общими симптомами заболевания организма и в течении короткого времени приводит к серьезному, часто необратимому поражению жизненно важных органов и систем. Перитонит и сейчас остается основной причиной летальных исходов у больных хирургического профиля. Летальность при перитоните в современных условиях можно сопоставить лишь с летальностью после сложнейших хирургических вмешательств по поводу тяжелых поражений сердца и крупных сосудов. Летальность при разлитых перитонитах за последние годы не снизилась и колеблется в пределах 20-90%. Таким образом, проблема лечения перитонита еще далеко от разрешения и нуждается в дальнейших исследованиях в этом направлении. В настоящих методических рекомендациях даны основные принципы хирургического лечения разлитого гнойного перитонита, разработанные в Национальном хирургическом центре МЗ КР и успешно апробированные у свыше чем 600 больных, находившихся на лечении в НХЦ МЗ КР. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА Длительность предоперационной подготовки зависит от тяжести состояния больного и давности заболевания, но в целом на нее необходимо затрачивать от 1-го до 3-х часов. В этот период инфузионная терапия должна осуществляться в высоком темпе через 2-3 венозных сосуда одновременно в условиях палаты интенсивной терапии. Предоперационная подготовка должна включать в себя всю необходимую индивидуальную корригирующую терапию, направленную на нормализацию жизненно важных функций организма. Вместе с тем оптимальную коррекцию нарушений гемодинамики, водно-электролитного баланса и КОС (кислотно-основное состояние) в ограниченное время предоперационной подготовки осуществить невозможно. Поэтому достаточно повысить уровень ЦВД и АД, добиться урежения пульса и увеличение диуреза. Если за указанное время гемодинамика и функция почек не улучшается, откладывать операцию не следует, хотя прогноз в таких случаях весьма сомнительный. Первостепенной задачей предоперационной подготовки является борьба с эндотоксическим и геповолемическим (эксикозом) шоком.  ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИ РАЗЛИТОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ (общие задачи операции). АНЕСТЕЗИЯ - операцию выполняют под общим обезболиванием с интубацией трахеи и применением миорелаксантов.  РАЗРЕЗ - методом выбора является широкая срединная лапаротомия (независимо от источника заболевания).  ЦЕЛИ ОПЕРАЦИИ:  а) Устранение, а при невозможности, отграничение источника перитонита; б) Удаление из брюшной полости экссудата и тщательная санация ее многократными промываниями;  в) Введение в брюшной полость антибиотиков; г) Декомпрессия ЖКТ при наличии выраженного пареза или паралича кишечника; д) Установка в забрюшинной пространство катетеров для осуществления тотальной пролонгированной забрюшинной нейровегетативной блокады; е) Адекватное дренирование брюшной полости. Интраоперационная санация брюшной полости имеет большое значение. При этом осуществляется механическое очищение всех синусов и карманов брюшной полости от гноя и фибрина (брюшина адсорбирует микробные тела и токсины), некротических тканей, содержимого желудочно-кишечного тракта (пища, желчь, кал и пр.). Необходим большой объем санирующего раствора для полноценного промывания брюшной полости. Санацию необходимо продолжать до получения чистого промывного раствора. Для этого необходимо не менее 3-х литров раствора, а иногда от 15 до 18 литров. Поэтому четких рекомендаций по объему санирующего раствора мы не даем. Учитывая, что использование антисептических средств на основе бессолевых растворов не всегда безопасно (при попадании в кровоток они могут вызвать токсический эффект). В состав промывного диализата включаются: раствор натрия хлорида (с добавлением антибиотиков), раствор фурациллина 1:5000 и 5% раствор глюкозы. Эффективна смесь, состоящая из равных количеств раствора фурациллина и 5% раствора глюкозы. При этом конечная концентрация глюкозы не должна превышать 2-2,5%, что важно для предупреждения возможной десквамации мезотелия брюшины. Кроме этого, в качестве одного из основных компонентов промывного раствора мы используем 0,25% раствор новокаина, который уменьшает патологическую болевую импульсацию с воспаленной брюшины и снижает ее резорбтивную способность. Температура промывного раствора должна быть 370-380С. В качестве одного из компонентов промывного раствора при каловых перитонитах необходимо использовать 50мл 3% раствора перекиси водорода. С одной стороны перекись водорода способствует более эффективной механической обработке поверхности брюшины, а с другой стороны - воздействует на анаэробную микрофлору, которая при каловых перитонитах всегда имеется в брюшном экссудате. В заключительную порцию санирующего раствора перед закрытием брюшной полости добавляется 1-2 грамма канамицина или мономицина в сочетании с протеолитическим ферментом химотрипсином (50г/л), так как протеолитический фермент улучшает бактерицидный эффект антибиотика даже при минимальных экспозициях. ДЕКОМПРЕССИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА В хирургической практике известно много случаев летальных исходов в результате неразрешившегося послеоперационного пареза кишечника и прогрессирования функциональной непроходимости кишечника. Подобные осложнения встречаются при любых, даже плановых оперативных вмешательствах. Поэтому одной из основных задач, стоящих перед хирургом, является предупреждение или скорейшее разрешение послеоперационного пареза пищеварительного канала, то есть профилактика функциональной непроходимости кишечника. Основа благополучного разрешения нарушений моторики ЖКТ закладывается во время оперативного вмешательства. Давно установлена зависимость между характером и количеством застойного кишечного содержимого и степенью моторных нарушений кишечника. В связи с этим успешная борьба с послеоперационным парезом предусматривает прежде всего удаление токсической жидкости и газа из кишечника непосредственно во время операции. Предложено много способов эвакуации кишечного содержимого, однако практически ни один из них не отвечает необходимым требованиям, который включает: максимально полное освобождение кишечника от жидкости и газа, предупреждение инфицирования брюшной полости, возможность беспрепятственного удаление содержимого в послеоперационном периоде, минимальная травматичность манипуляции. Наиболее просто декомпрессию можно выполнить при резекции пораженного участка кишки, когда патологическое содержимое легко эвакуируется через открытые и выведенные за пределы брюшной полости приводящий и отводящий отделы кишки. Значительно труднее вывести избыточное содержимое кишечника в тех случаях, когда просвет его широко не вскрывается, например, при гастродуоденальной перфорации или при аппендикулярном перитоните. В этих случаях самым распространенным способом было удаление содержимого путем пункции кишечной стенки и отсасывание с последующим ушиванием отверстия. Однако в условиях перитонита подобная манипуляция не безопасна, поскольку выполняется на утонченной стенке кишки, растянутой жидкостью и газами. Прогрессирующий метеоризм и накопление жидкости могут привести к несостоятельности ушитого пункционного или энтеротомного отверстия. Метод выдавливания - перемещение содержимого кишечника вверх или вниз почти не применяется, так как при этом наносится значительная травма стенке кишечника. В подобных случаях, показана только закрытая декомпрессия кишечника с помощью длинных тонкокишечных полихлорвиниловых трубок. ВИДЫ ИНТУБАЦИИ ЖКТ Зонд можно вводить через нос, гастро-, илео- или цекостому, а также черезпрямую кишку прямую кишку. Длина трубки для трансназальной интубации 250-275мм, для интубации через цекостому или аппендикоцикостому 150-170мм, для интубации через прямую кишку 100-125мм, наружный диаметр тонкокишечного зонда 6-7 мм, толстокишечного - 10-12 мм; толщина стенки тонкокишечного зонда - 1-1,25 мм; толстокишечного - 1,5 мм. Дренирующая функция зонда осуществляется через боковые отверствия, диаметр которых не превышает 2 мм. Отверстия имеют круглую форму и наносятся в шахматном порядке в количестве 40-50. ТОТАЛЬНАЯ ПРОЛОНГИРОВАННАЯ ЗАБРЮШИННАЯ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНАЯ БЛОКАДА ПО БЕНСМАНУ. При традиционном методе забрюшинной нейровегетативной блокады путем введения анестетика в корень брыжейки тонкого кишечника и поперечноободочной кишки наступает блок только нижнебрыжеечного и парааортальных сплетений. Это мешает достижению хорошего эффекта блокады. Поэтому необходимо проводить тотальную пролонгированную забрюшинную нёйровегетативную блокаду при которой также наступает блок нервных ветвей, исходящих из солнечного и верхнебрыжеечного сплетений. Сущность данной методики заключается в следующем. После ликвидации источника перитонита, санации брюшной полости и декомпрессии кишечника в бессосудистой зоне рассекается желудочно-печеночная связка. Печень отводится кверху, желудок книзу. Надавливанием указательного пальца левой руки через отверстие на позвоночнике сразу выше малой кривизны желудка раздвигается аорта и нижняя полая вена. Выше пальца делается прокол брюшины и до позвоночного столба вводится желобоватый зонд. По желобу зонда продвигается катетер. Зонд извлекается. Вокруг катетера накладывается и затягивается кисетный шов. Для установки нижнего катетера поперечная ободочная кишка отводится кверху, петли тонкой кишки вправо. На 8-10см ниже дуоденоеюнального изгиба нащупывается пульсация брюшного отдела аорты. Брюшина над аортой рассекается и в забрюшинную клетчатку на 2-3 см вверх вводится желобоватый зонд, по которому устанавливается катетер. Зонд извлекается и катетер фиксируется кисетным швом. Правильность установки катетеров проверяется введением в каждый по 60 мл 0,25% раствора новокаина. Считается, что катетер установлен правильно, если не происходит подтекания раствора в брюшную полость. Наружные концы катетеров выводятся на переднюю брюшную стенку через дополнительные разрезы. В послеоперационном периоде в катетеры вводится 0,25-0,5% раствор анестетика (новокаин, тримекаин, лидокаин) в количестве 100-120 мл однократно в сутки в каждый катетер. К раствору анестетика добавляется 1г канамицина, мономицина или антибиотика, к которому чувствительна перитонеальная микрофлора, тем самым осуществляется и массивная лимфотропная терапия (забрюшинная клетчатка богата лимфатическими коллекторами). РАЗДЕЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ МИКРОИРРИГАТОРНО- ПОЛОСОЧНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Каждую область, пазуху, канал и сумку брюшной полости необходимо дренировать раздельно микроирригатором (для последующего введения диализата) и широкой резиновой полоской (для его оттока экссудата). Каждая анатомическая область брюшной полости должна иметь автономную систему притока и оттока диализирующей жидкости. Это создает благоприятные условия для адекватной санации многочисленных областей, каналов, синусов и сумок брюшной полости. Такая система дренирования для послеоперационного перитонеального диализа снижает до минимума возможность задержки диализата в различных отделах брюшной полости и является эффективным профилактическим способом образования внутрибрюшных абсцессов. Микроирригаторы с 5-6 отверстиями и резиновые перчаточные полоски инертны, эластичны, гибки. Их можно установить в любой отдел брюшной полости. Под воздействием внутрибрюшного давления жидкость из брюшной полости оттекает по полосочным дренажам. Слабое место трубчатых дренажей - их закупорка в этом случае не имеет места. Микроирригаторно-полосочные дренажи устанавливаются в подпеченочное пространство, правый и левый боковые каналы, в левое поддиафрагмальное пространство, два встречных дренажа устанавливаются в полость малого таза, в правый и левый мезентериальные синусы, при необходимости эти дренажи также устанавливаются в правое поддиафрагмальное пространство, в преджелудочную сумку (между левой долей печени и желудком), в сальниковую сумку. Все дренажные системы выводятся через контрапертуры в правой и левой половинах живота. Контапертуры должны быть шире дренажей для беспрепятственного оттока экссудата. Перед закрытием брюшной полости на всем протяжении лапаротомного разреза между брюшной стенкой и органами брюшной полости проводится микроирригатор с многочисленными отверстиями и фиксируется к коже на обоих концах раны. В послеоперационном периоде в этот микроирригатор вводится диализирующий раствор с антисептиками и противоспаечными препаратами. Этот раствор выходя через многочисленные боковые отверстия, омывает сверху органы брюшной полости и выделяется через дренажи, расположенные в боковых каналах и малом тазу. Это предотвращает развитие спаек между передней брюшной стенкой и органами брюшной полости, что имеет немаловажное значение при релапаротомиях, повторных реконструктивных операциях и для профилактики спаечной болезни. МЕТОДИКА ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА. Исходя из описанной выше методики раздельного автономного микроирригаторно-полосочного дренирования брюшной полости при проведении перитонеального диализа каждая анатомическая область брюшной полости санируется автономно, что в целом приводит к оптимальной санации всей брюшной полости. При таком методе перитонеального диализа, так называемый, дефицит удаляемой жидкости сводится на нет. В первые 24 суток после операции диализ проводится 3-4 раза в сутки. В последующие дни количество сеансов диализа уменьшается. Диализ фракционный. В зависимости от оттока диализата в процессе процедуры меняем положение больного - приподнимается головной конец, больной переворачивается с одного бока на другой, по возможности производит дыхательные экскурсии передней брюшной стенки. Диализ начинают с верхнего этажа брюшной полости, с подпеченочной, надпеченочной, левой поддиафрагмальной областей. Также диализирующий раствор вводится в микроирригатор, расположенный сразу под передней брюшной стенкой на протяжении лапаротомной раны. Затем диализат вводится в оба боковых канала и мезентериальных синуса. В заключении - в малый таз. Непременным условием для успешного проведения брюшного диализа при перитоните является использование диализирующего раствора, идентичного по содержанию основных анионов и катионов плазме крови и изоосмотичного с ней. Состав диализирующего раствора: 1. Раствор новокаина 0,25% - 800 мл; 2. Раствор фурациллина 1:5000 500 (при каловом перитоните + 50 мл 3% раствора перекиси водорода); 3. Раствор натрия хлорида 0,9% - 2000 мл; 4. Химотрипсин 50 мг/л; 5. Канамицин или мономицин 2 гр + бензилпенициллин 2 млн ЕД; 6. Хлорид калия 4% - 150 мл. В конце диализа во все микроирригаторы вводили противоспаечную смесь, состоящую из: 1. Раствор новокаина 0,25% - 500 мл; 2. Гидрокортизон - 125 мг; 3. Фибринолизин - 10000 БД; 4. Химопсин - 25 мг; 5. Гепарин 15000ЕД. Каждый сеанс диализа начинается с введения 0,25% раствора новокаина для купирования патологических болевой импульсации и снижения резорбтивной способности воспаленной брюшины. Затем вводится фурациллин с перекисью водорода. Изотонический раствор натрия хлорида вводится вместе с химотрипсином и антибиотиками. Сочетание канамицина и бензилпенициллина повышает их эффективность и позволяет преодолеть антибиотикорезистентность патогенных микробов. Промывание брюшной полости раствором с добавлением ферментов, наряду с орошением брюшины антиферментными средствами, содействует механическому и химическому очищению брюшной полости от фибрина, клеточного детрита, продуктов микробного фагоцитоза и других биологических жидкостей. Перитонеальный диализ проводится в течение 3-8 дней, затем удаляются микроирригаторы. Резиновые полоски оставляются в брюшной полости дольше до полного прекращения экссудации. ИНТРААОРТАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Внутриаортальный метод введения лекарственных средств при лечении больных с разлитым гнойным перитонитом проводится с целью создания более эффективной концентрации антибиотиков в очаге поражения. При интрааортальном введении антибиотиков их концентрация в органах брюшной полости возрастает в 2,2-10 раз по сравнению с внутривенным и внутримышечным путями введения аналогичных доз. Внутриаортальное введение лекарственных средств способствует: Ш Созданию высокой концентрации антибиотика в брюшной полости; Ш Уменьшению проявлений сосудистого спазма в органах спланхнического бассейна и в почках; Ш Более быстрому восстановлению моторики кишечника; Ш Профилактике перегрузки правых отделов сердца и развития интерстициального отека легких при внутривенных трансфузиях больших объемов безбелковых растворов; Ш Ликвидации начальных стадий острой почечной недостаточности и гапаторенального синдрома. Методика внутриаортального введения лекарственных средств заключается в следующем. Катетеризация аорты по Сельдингеру производится в операционном зале оснащенном рентгентехникой после премедикации раствор промедола 2%-1,0, атропина сульфат 0,1%-1,0, раствор димедрола 1%-1,0 внутримышечно или внутривенно. Бедренная артерия под местным обезболиванием пунктируется иглой Зарецкого диаметром 0,8-1,4 мм на 1,5-2см ниже пупартовой связки под углом 30 к поверхности бедра. Затем удаляется мандрен и игла осторожным движением подтягивается на себя. Как только гибкий проводник с эластическим концом (струна) введен в иглу последняя удаляется. Проводник проводится до заранее отмеченного уровня -верхушки мечевидного отростка или на 4-6 см ниже его, что соответствует Th10-Th12 и на 2-3 см выше отхождения чревной артерии от аорты. Наиболее полноценное распределение инъецируемых лекарственных препаратов по основным ветвям абдоминального отдела аорты происходит в случае установления клюва сосудистого катетера именно на этом уровне. Введение катетера до уровня отхождения чревной артерии или несколько выше ее без заведения его в ствол чревной артерии значительно упрощает процедуру, которая становится возможной в любом стационаре и практически достаточна, так как вводимые лекарства попадают не только в систему чревной артерии, но и в системы верхней и нижней брыжеечных артерий, а также в обе почечные артерии. Это способствует более равномерному и большему по площади орошению спланхнического бассейна вводимыми лекарственными средствами. После проведения струны на ее свободный конец нанизывается рентгенконтрастный термолабильный катетер, который ввинчивающими движениями проводится в сосуд до определенного уровня. Струна удаляется. Катетер фиксируется к коже. В конце процедуры создается "гепариновая пробка" катетера путем введения в него 10 мл изотонического раствора с 15000 БД гепарина. Место стояния катетера обязательно контролируется рентгенологически. Состав раствора для эндоаортальной инфузии: 1. Раствор новокаина 0,25% - 200 мл; 2. Канамицин 2г; 3. Бензилпенициллин 2 млн ЕД; 4. Димедрол 1 %-1,0; 5. Прозерин 0,05 - 1,0 мл; 6. Гепарин 15000ЕД; 7. Гидрокортизон 125 мг. Внутриаортальные вливания лекарственных средств проводятся 2 раза в сутки в течении 3-6 дней. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА Послеоперационное лечение складывается из ряда моментов, самым важным из которых является активная терапия антибиотиками, сульфаниламидами и антисептиками. О некоторых из возможных и целесообразных методов введения их уже говорилось. В связи с тем, что большинство перитонитов, осложняющих течение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, вызывается кишечной палочкой, анаэробной неклостридиальной инфекцией или смешанной флорой, рекомендуется при лечении перитонита применять антибиотики широкого спектра действия с обязательным условием активного влияния на выделенную микрофлору. Необходимо проводить борьбу с интоксикацией, которая неразрывно связана с преодолением пареза кишечника и коррекцией водно-электролитных расстройств. Больной должен получать в сутки не менее 3,5 5 л жидкости как с целью увеличения количества циркулирующей крови и возмещения потери, жидкости с рвотой и экссудатом, так и с целью дезинтоксикации. Лучше всего это количество возмещать солевыми растворами, по своему составу наиболее близкими к плазме. Из общеупотребительных в клинике пользуются раствором Рингера Локка. Часть вводимой жидкости составляют нативная плазма и реополиглюкин. Последний применяется не только как плазмозамещающий раствор, но и как вещество, улучшающее реологические свойства крови, его вводят по 400 800 мл внутривенно капельно. Этим же больным в состав вводимых жидкостей включают гемодез. С целью дезинтоксикации при перитонитах мы прменяем управляемую гемодилюцию с форсированным диурезом, Этот метод хорошо себя зарекомендовал при различных интоксикациях у хирургических больных при условии удовлетворительной функции почек. Существуют различные схемы проведения управляемой гемодилюции, смысл которой состоит в том, что после введения в кровеносное русло большого количества жидкости осуществляется медикаментозная стимуляция диуреза. с помощью которой с мочой выводится излишняя жидкость, а вместе с ней токсины, циркулирующие в крови. Большое распространение приобрели следующие методы детоксикации организма гемосорбция, плазмаферез и гипербарическая оксигенация. В связи с развитием метаболического ацидоза в тканях при перитоните целесообразно применять раствор бикарбоната натрия.  Тяжелый гнойный процесс, каковым является перитонит, ведет к значительным энергетическим потерям организма, которые еще усугубляются послеоперационным голоданием. Особенно значительны потери белка, которые обусловлены не только послеоперационным голоданием, но и потерями белка с экссудатом, пищеварительными соками, а также нарушениями синтеза его вследствие нарушений белкообразовательной функции печени. К этому следует добавить выраженное преобладание катаболической фазы в обменных процессах в первые несколько суток послеоперационного периода. Поэтому при лечении больных с перитонитами необходимо восполнять их энергетические ресурсы с помощью парентерального питания. Возмещение потерь белка лучше всего осуществлять за счет введения смеси аминокислот или альбумина. Параллельно проводится лечение, направленное на улучшение деятельности органов и систем организма, введение обезболивающих и сердечно-сосудистых средств. Больным целесообразно обеспечить постоянное дыхание кислорода через носовой катетер, как для улучшения оксигенации крови, так и для профилактики пневмонии. С той же целью им рекомендуются дважды в день содовые ингаляции, банки и дыхательная гимнастика. По материалам нашей клиники у 625 больных с разлитыми перитонитами, прооперированных по описанной методике, летальность составила 18,6%. Таким образом, можно утверждать, что современные методы лечения распространенного перитонита и последующая терапия дают положительный эффект у большинства больных. При распространенных формах перитонита, несмотря на полноценное оперативное вмешательство и применение всего арсенала послеоперационной терапии с использованием всех методов активного ведения послеоперационного периода, летальность остается еще достаточно высокой и требует изыскания новых, более совершенных и более эффективных методов лечения.