23-ПВ Свистун Влад / Практика_ПВ / Форми / 7
.pdf
Заява на обов’язкове страхування цивільно-правової відповідальності власників
наземних транспортних засобів
(згідно Закону України №1961-IV від 01.07 2004 року)
П.І.Б. Страхувальника
Індекс, адреса проживання, телефон:
Посвідчення водія |
Серія |
Номер |
|
Водійський стаж з |
|
|
|
|
р. |
ЗАБЕЗПЕЧЕНИЙ ТРАНСПОРТНИЙ ЗАСІБ (ТЗ)
Об’єм двигуна (вантажність, т(для вантаж.); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Кількість місць для сидіння (для автобусів)) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Марка, модель ТЗ |
Рік випуску |
|
|
|
|
|
р. |
|||||||||||||
Державний номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер кузова (шасі) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Місце реєстрації ТЗ: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Додаткова інформація:
здається в найм , використовується в якості таксі, для навчальної їзди, участі і спортивних змаганнях, тощо
Прошу застрахувати з « » 200_р. на період___міс
Обов’язкову цивільно-правову відповідальність за договором: I типу; II типу; IIIтипу.
Чи застрахований цей ТЗ? Так/Ні____ Страхова компанія: Вид страхування:
Інші особи, цивільно-правова відповідальність застрахована за цим Договором (для договорів III – го типу)
1) П.І.Б. страхувальника: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Посвідчення водія: |
Серія |
|
|
|
|
|
Номер |
|
|
|
Водійський стаж з |
|
|
|
|
|
р. |
||||||||||||
2) П.І.Б. страхувальника: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Посвідчення водія: |
Серія |
|
|
|
|
|
Номер |
|
|
|
Водійський стаж з |
|
|
|
|
|
р. |
||||||||||||
3) П.І.Б. страхувальника: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Посвідчення водія: |
Серія |
|
|
|
|
|
Номер |
|
|
|
Водійський стаж з |
|
|
|
|
|
р. |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Розрахунок суми грошового платежу |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
Коефіцієнти застосовані для розміру страхового платежу |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
Базовий страховий платіж, грн. |
291,49 |
Статус (Ф, Ю, П) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
К1 |
|
К2 |
|
|
|
К3 |
|
|
|
|
|
К4 |
|
|
|
|
К5 |
|
|
К6 |
|
|
|
К7 |
|
||||
Страхова премія |
|
|
|
|
|
|
грн. |
|
|
|
коп. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Для пенсіонерів – громадян України та інвалідів II групи, які особисто керують ТЗ з об’ємом двигуна до 1600куб. см. (включно) знижка 50%
Кількість збитків за останні 3 (три) роки в т. ч. життю та здоров’ю третіх осіб__________________
____________________________________________________________________________________
Сума сплачених відшкодувань третім особам в т. ч. за шкоду, заподіяну життю та здоров’ю третіх осіб , за шкоду, заподіяну майну третіх осіб._______________________________________________
__________________________________________________________________________________________
На підставі заяви видано поліс № |
Підпис Страхувальника: |
Дата: |
Ця заява є підставою для укладання договору страхування, але не є страховим полісом… У разі надання Страхувальником неповної чи невірної інформації, яка впливає на ступінь ризику,
страховик має право відмовити у сплаті страхового відшкодування (п.3 Ст.26 Закон України “ Про страхування ”.)