Ветряная оспа

Ветряная оспа – острое антропонозное заболевание, характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, доброкачественным течением, везикулезной экзантемой, длительной персистенцией вируса в виде латентной инфекции, при активизации ко­торой (чаще после 60 лет) протекает в виде опоясывающего лишая.

Этиология.Возбудителем ветряной оспы является вирус –Varicella-zoster-virus.От­носится к семействуHerpesviridae.Является ДНК-содержащим вирусом размером 120-150 нм, окружен оболочкой, содержащей ли­пиды. Во внешней среде малоустойчив, при температуре 50-52С инактивируется через 30 мин. Чувствителен к ультрафиолетовому и рентге­новскому облучению даже в малых дозах. Устойчив к действию низких температур, к повторному замораживанию и оттаиванию.

Источник инфекции.Источником инфекции является только больной человек мани­фестной формой заболевания. Период заразительности начинается с последних дней инкубационного периода, достигает максимальной вы­соты в первые дни высыпаний, заканчивается через 5 дней после по­явления последнего элемента сыпи. После перенесенной инфекции возбудитель длительное время способен персистировать в организме человека. У таких лиц под воздействием различных неблагоприятных факторов возникают рециди­вы заболевания в виде опоясывающего лишая. При тесном и длительном контакте с больным опоясывающим лишаем он может явиться источником заражения ветряной оспой. У детей, мате­ри которых перенесли ветряную оспу во время беременности, часто на первом году жизни наблюдается заболевание опоясывающим лишаем. Ветряная оспа и опоясывающий лишай являются разными формами одно­го и того же инфекционного процесса.

Инкубационный период составляет от 11 до 21 дня, чаще всего – 13-17 дней.

Механизм передачи – аэрозольный.

Пути и факторы передачи.Появляющиеся на слизистой оболочке дыхательных путей наполненные жидким содержимым везикулы разрушаются и находящийся в них вирус при разговоре, кашле, чиханье выделяется в окружающую среду в составе мелкодисперсного аэрозоля. Это обеспечивает его высокую летучесть и распространение воздушно-капельным путем в соседние комнаты, квартиры, с одного этажа на другой. Рассеива­ние возбудителя из ветряночных пузырьков кожи происходит менее интенсивно в связи с тем, что эпидермис препятству­ет диссеминации вируса во внешнюю среду. Из-за малой устойчивости вируса к воздействию факторов внешней среды передача через раз­личные предметы и вещи, а также через третьих лиц, хотя и возмож­на, но не имеет эпидемического значения. Возможно внутриутробное заражение ветряной оспой плода, если мать перенесла эту инфекцию в период беременности.

Восприимчивость и иммунитет.У детей в возрасте до 6 месяцев имеются антитела, полученные от ма­тери. В дальнейшем восприимчивость становится высокой и первая же встреча ребенка с возбудителем приводит к за­ражению и развитию заболевания. Так как большинство населения переносит эту инфекцию в детском возрасте, то после 15 лет восприимчивых людей к ветряной оспе остается очень мало. Перенесенное заболевание оставляет стойкий пожизненный иммунитет.

Проявления эпидемического процесса.Заболевание имеет гло­бальное распространение. Заболеваемость ветряной оспой населения Беларуси в последние годы составляет 410,64-548,60 на 100000. Является самой распространенной «детс­кой» инфекцией в мире.Группы риска– до 80% детей переносят ветряную оспу в возрасте от 1 года до 10 лет; максимум заболеваемости при­ходится на возраст 3-4 года; за­болеваемость организованных детей в 3-4 раза выше сверстников, воспитывающихся в домашних условиях.Территории риска– заболеваемость в городах почти в 2 раза выше, чем в сельской местности.Время риска– заболеваемость характеризуется выраженной осенне-зимней сезонностью с максимумом в декабре-январе; удельный вес заболевших в период сезонного подъема составляет 70-80%. Взрослые болеют редко, но заболевание протекает тяжело, часто с осложнениями в виде энцефалита, генерализованного пораже­ния внутренних органов, приводящими к летальному исходу.

Факторы риска. Иммунодефицитные состояния, скученность, нарушения ежедневных фильтров при утренних приемах детей в дошкольные учреждения, несвоевременность проведения противоэпидемических мероприятий в очагах ветряной оспы, иммуносупрессивная терапия, пересадка органов.

Профилактика.Предупреждение распространения ветряной оспы достигается тщательным проведением общегигиенических мероприятий (проветривание, влажная уборка, облучение воздуха бактерицидными лампами). Эффективность профилактики в детских дошкольных учреждениях в значительной мере определяется рационально налаженным ежедневным фильтром детей при утреннем приеме их в учреждение.

В последние десятилетия в ряде стран разработаны живые вакцины против ветряной оспы. Вакцинацию считают целесообразной людям, у которых заболевание ветряной оспой может протекать тяжело (дети и взрослые с иммунодефицитами).

Противоэпидемические мероприятия – таблица 20.

Таблица 20

Противоэпидемические мероприятия в очагах ветряной оспы

№ п/п	Наименование мероприятия	Содержание мероприятия
1. Мероприятия, направленные на источник инфекции
1.1	Выявление	Больные выявляются на основании: обращения за медицинской помощью, эпидемиологических данных, результатов контроля состояния здоровья при утренних приемах в дошкольные учреждения, результатов активного наблюдения за состоянием здоровья детей.
1.2	Диагностика	Диагностика заболевания проводится по клиническим и эпидемиологическим данным.
1.3	Учет и регистрация	Первичными документами учета информации о заболевании являются: а) карта амбулаторного больного; б) история развития ребенка. Каждый случай заболевания ветряной оспой подлежит регистрации и учету в «Журнале учета инфекционных заболеваний» (ф. 060/у) по месту выявления больного.
1.4	Экстренное извещение	Больные ветряной оспой подлежат индивидуальному учету в территориальных ЦГЭ. Врач, выявивший больного, направляет в региональный ЦГЭ «Экстренное извещение …» (ф. 058/у).
1.5	Изоляция	Больной ветряной оспой подлежит изоляции с момента появления сыпи. Чаще она осуществляется на дому. Госпитализация в инфекционный стационар осуществляется по клиническим показаниям (тяжелые и среднетяжелые формы инфекции).
1.6	Лабораторное обследование	Лабораторное подтверждение диагноза основано на вирусологическом исследовании содержимого кожных высыпаний, отделяемого носоглотки, крови. Экспресс-диагностика в ранний период проводится с использованием реакции иммунофлюоресценции, в период реконвалесценции применяют реакцию связывания комплемента.
1.7	Лечение	В соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных инфекционными и паразитарными болезнями, до клинического выздоровления и прекращения выделения возбудителей.
1.8	Критерии выписки	Выписку переболевших осуществляют после клинического выздоровления и отпадения корочек.
1.9	Критерии допуска в коллектив	Переболевшие допускаются в коллектив после отпадения корок, но не ранее чем, через 2 недели от начала заболевания. При появлении повторных заболеваний в детском учреждении переболевший ветряной оспой может быть допущен в коллектив сразу после исчезновения клинических проявлений заболевания.
2. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи
2.1	Текущая дезинфекция	Проводится до госпитализации больного, или в течение всего времени его лечения на дому, а также в группе ДДУ, где он был выявлен, в течение 21 дня с момента его изоляции. Помещения, где находился (находится) больной хорошо проветриваются, проводится их влажная уборка не реже 2-х раз в день. В организованном коллективе выполняются мероприятия по максимальному рассредоточению детей (раздвигаются кровати, столы и т.д.), в отсутствие детей проводится ультрафиолетовое облучение.
2.2	Заключительная дезинфекция	В очагах ветряной оспы не проводится.
3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции
3.1	Выявление	Врач, выявивший больного ветряной оспой, выявляет лиц, общавшихся с заболевшим на протяжении 21 дня до появления у него первых клинических признаков заболевания, в ДДУ, школе, семье.
3.2	Клинический осмотр	Осуществляется участковым врачом сразу после выявления очага и включает оценку общего состояния, осмотр зева, кожных покровов (высыпания) и измерение температуры тела.
3.3	Сбор эпидемиологического анамнеза	Врач, выявивший больного, устанавливает перенесенные общавшимися подобные заболевания (с признаками высыпания) и их дату, наличие подобных заболеваний по месту работы (учебы, воспитания) общавшихся.
3.4	Медицинское наблюдение	За лицами, бывшими в тесном общении с источником инфекции, устанавливается на 21 день после его изоляции. Ежедневно 2 раза в день (утром и вечером) выполняется опрос, осмотр зева, кожных покровов и термометрия. Результаты наблюдения вносятся в журнал наблюдений за общавшимися, в историю развития ребенка (ф. 112у), в амбулаторную карту больного (ф. 025у) или в медицинскую карту ребенка (ф. 026у). Переболевшие ветряной оспой ранее медицинскому наблюдению не подлежат.
3.5	Режимно-ограничительные мероприятия	Прекращается прием новых и временно отсутствовавших детей в группу, из которой изолирован больной ветряной оспой, в течение 21 дня после изоляции больного. Запрещается перевод детей из данной группы в другие группы в течение 21 дня после изоляции больного. Не допускается общение с детьми других групп детского учреждения в течение 21 дня после изоляции больного. На это же время рекомендуется запретить участие карантинной группы (класса) в культурно-массовых мероприятиях. В классе, где учился заболевший, отменяется кабинетная система обучения. Дети в возрасте до 7 лет, посещающие организованные коллективы, не болевшие ветряной оспой ранее и общавшиеся с источником инфекции в семье (квартире), не допускаются (разобщаются) в организованные коллективы в течение 21 дня с момента последнего общения с больным. Если момент контакта с заболевшим точно установлен, то дети могут быть допущены в коллектив в течение первых 10 дней, а разобщаются с 11 по 21 день с момента контакта. Сведения о лицах, общавшихся с источником инфекции, передаются по их месту работы, учебы, воспитания. Дети в возрасте старше 7 лет и лица, ранее переболевшие ветряной оспой, разобщению не подлежат.
3.6	Лабораторное обследование	Лабораторное обследование общавшихся не проводится.
3.7	Экстренная профилактика	При заносе ветряной оспы в детское лечебное учреждение детям, находившимся в контакте с источником инфекции в палате или даже палатах, выходящих в один коридор, рекомендуется вводить гаммаглобулин, полученный из крови реконвалесцентов, в дозе 1,5-3,0 мл в/м.
3.8	Санитарно-просветительная работа	Проводится беседа об опасности ветряной оспы и важности профилактических мероприятий.

ГРИПП

Грипп – острая инфекционная болезнь, протекающая с явлениями общей интоксикации и поражением дыхательных путей.

Этиология.Возбудителями гриппа являются вирусы, относящиеся к родуInfluenzavirusсемействаOrthomyxoviridae.Вирусы гриппа имеют размеры частиц 80–120 нм, являются РНК-содержащими. Известны три типа вирусов гриппа(А, В, С),различающиеся по антигенным характеристикам. С учетом различий в поверхностных антигенах (гемагглютинине(Н)и нейраминидазе(N)вирусы гриппаАподразделяются на 5 подсероваров(H0N1; H1N1; H2N2; H3N2; H_sw1N1).Особенностью вирусов гриппаАявляется постоянная изменчивость поверхностных антигенов – гемагглютинина и нейраминидазы. Изменчивость проявляется в виде антигенного «дрейфа» (частичное обновление гемагглютинина или нейраминидазы в пределах одного подсеровара, что сопровождается появлением новых штаммов вируса), либо в виде антигенного «шифта» (полная замена гемагглютинина или гемагглютинина и нейраминидазы на новые белки), приводящего к возникновению нового подсеровара вирусов гриппаА.Антигенная структура вирусов гриппаВиСболее стабильна, чем вирусов гриппаА.

Вирусы гриппа мало устойчивы к действию физических и химических факторов и при комнатной температуре погибают в течение нескольких часов. К низким температурам возбудитель достаточно устойчив (при минус 70С сохраняет жизнеспособность в течение нескольких лет). Нагревание, высушивание и обычные концентрации растворов дезинфицирующих средств губительно действуют на вирусы гриппа.

Источник инфекции.Источник инфекции – больной человек. Возможность вирусоносительства при гриппе не доказана. Больной опасен в первые дни болезни, после 7-го дня большинство больных уже не заразны. В то же время при пневмонии, осложняющей течение гриппа, вирус обнаруживается в организме до 2–3 недель от начала заболевания. Могут развиваться стертые, бессимптомные формы заболевания, что является важным фактором, способствующим быстрому массовому распространению гриппа. Вирусы гриппа выделяются также от различных видов животных (крупный рогатый скот, свиньи, лошади, домашние птицы и др.). Убедительные данные о массовом заражении людей от животных отсутствуют. Однако вспышки птичьего гриппа в 1997-2003 гг. (Гонконг, Нидерланды) свидетельствуют, что вирус преодолел межвидовой барьер от птиц к человеку.

Инкубационный период– составляет 1–5 дней, в среднем – 2–3 дня.

Механизм передачи – аэрозольный.

Пути и факторы передачи.Реализация механизма передачи происходит в результате непрерывного естественного акта «выдох-вдох». Во время выдоха, чиханья и разговора в капли слизи преимущественно попадают возбудители с верхних отделов дыхательных путей больного (слизистых оболочек полости рта, носа и носоглотки). При кашле вместе со слизью в воздух выбрасываются и вирусы с более глубоких отделов дыхательных путей. Капельки слизи «парят» вокруг боль­ного на расстоянии 1–2 м, редко дальше. Поэтому вирусами гриппа заражаются преимущественно в закрытых помещениях при непосредственном общении с больным. В связи с малой устойчивостью возбудителей гриппа во внешней среде, их передача через предметы обихода (посуду, соски, игрушки и т.д.), загрязненные выделениями больного, играет незначительную роль.

Восприимчивость и иммунитет.Новорожденные невосприимчивы к вирусам гриппа в тех случаях, когда мать к моменту родов имела противогриппозный иммунитет. При заносе гриппа в местность, где давно не было заболеваний этой инфекцией, наблюдается поголовная заболеваемость людей, независимо от возраста. Наибольшая иммунная прослойка формируется в конце эпидемического подъема после перенесенных заболеваний. Появление новых антигенных вариантов вируса гриппа приводит к росту заболеваемости во всех неиммунных возрастных группах с наибольшим поражением в младшем возрасте. Перенесенное заболевание гриппом приводит к формированию типоспецифического иммунитета, который сохраняется продолжительное время.

Проявления эпидемического процесса.Грипп относится к заболеваниям, имеющим повсеместное распространение. К наиболее типичным проявлениям эпидемического процесса гриппа относят: 1) спорадические случаи и сезонные подъемы заболеваемости; 2) эпидемии среди частично иммунного населения (возникают через каждые 2–3 года); 3) пандемии среди неиммунного населения, которые могут быстро распространяться во всем мире (возникают через 11 лет и более).

В прошлом эпидемии и пандемии гриппа Аносили преимущественно экзогенный (заносной) характер. В типичных случаях эпидемии начинались в странах Юго-Восточной Азии. В дальнейшем в эпидемический процесс вовлекались жители Дальнего Востока, по транспортным магистралям инфекция заносилась на Европейский континент, проникала в Африку и, как правило, завершалась в странах Центральной или Южной Америки. В последние десятилетия эпидемии гриппа развиваются по эндогенному типу – за счет активизации местных вариантов вируса гриппаА(заболеваемость вызывают два антигенных варианта вируса гриппа –H3N2иH1N1,а также вирус гриппаВ).Группы риска– дети, пожилые люди и лица, страдающие хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.Территории риска– в городах заболеваемость гриппом существенно выше, чем среди жителей сельской местности (чем крупнее город, тем выше показатели заболеваемости гриппом).Время риска– подавляющее число заболеваний гриппом наблюдается в холодное время года, что связано с изменением характера общения людей – преимущественным их нахождением в закрытых помещениях, что способствует реализации аэрозольного механизма передачи и формированию эпидемических вариантов вируса гриппа.

Эпидемии, вызванные вирусом гриппа В,развиваются медленно, охватывают меньшее число людей, длятся около 2–2,5 месяцев. Нередко после эпидемического роста заболеваемости гриппомАна фоне его спада начинается подъем заболеваемости гриппомВ.ГриппСпроявляется спорадическими заболеваниями у детей.

Факторы риска. Тесные контакты с больными по месту жительства или работы, неудовлетворительное гигиеническое состояние жилища, скученность, миграция населения, несоблюдение больными гигиены кашля, чихания, несвоевременное выявление и изоляция больных.

Профилактика.Система профилактических мероприятий при гриппе включает три компонента: 1) вакцинацию; 2) применение специальных препаратов; 3) проведение базисных мероприятий.

Вакцинация составляет важнейший компонент системы профилактики гриппа. Применяются инактивированные гриппозные вакцины, содержащие антигены актуальных вирусов гриппа (H3N2, H1N1, B).В прошлые годы с помощью вакцинации рассчитывали подавить активность эпидемического процесса гриппа и при этом важнейший принцип этого мероприятия состоял в массовом охвате населения (не менее 70%) прививками против гриппа. Опыт и практика не подтвердили эффективность массовой вакцинации против гриппа, поэтому в настоящее время вакцинопрофилактика гриппа проводится в первую очередь лицам, для здоровья которых заболевание гриппом представляет наибольшую опасность (больные сердечно-сосудистыми, легочными, аллергическими и другими заболеваниями).

Специальные препараты для профилактики гриппа подразделяются на две группы: 1) антивирусные (ремантадин, интерферон, адапромини др.); 2) иммуностимулирующие средства преимущественно растительного происхождения (экстракт элеутерококка, настойка аралии, лимонник китайский, женьшеньи др.). Препараты этих групп следует применять с профилактической целью в дозах, зависящих от состояния здоровья и определяемых терапевтом или педиатром.

Базисные профилактические мероприятия состоят в выполнении санитарно-гигиенических правил, закаливании, проведении иглорефлексотерапии и электростимуляции биологически активных точек. Важное значение имеют мероприятия, направленные на предупреждение загрязнений атмосферного воздуха химическими веществами, ультрафиолетовое облучение лица в области носоглотки, ингаляции аэрозолей сборов лекарственных трав, морской соли и соды. В разных странах мира убедились, что грудное вскармливание детей несомненно защищает их от заболевания гриппом. Высоко эффективна сауна, соче­тающаяся с купанием в бассейне с прохладной водой.

Кроме того, для предупреждения гриппа необходимо избегать переохлаждения, которое облегчает «при­живаемость» возбудителей в организме человека. Зимой принимать витамины, а также включать в пищу продукты, выделяющие фитонциды (лук, чеснок). Во время подъема заболеваемости стараться поменьше бывать в многолюдных местах (кино, театрах, общественном транспорте); регулярно про­ветривать жилые и общественные помещения, но не допускать сквоз­няков.

Противоэпидемические мероприятия– таблица 21.

Таблица 21

Противоэпидемические мероприятия при гриппе

№ п/п	Наименование мероприятия	Содержание мероприятия
1. Мероприятия, направленные на источник инфекции
1.1	Выявление	Выявление больного осуществляется на основании: обращения за медицинской помощью, эпидемиологических данных, результатов контроля состояния здоровья при утренних приемах в дошкольные учреждения, результатов активного наблюдения за состоянием здоровья детей и взрослых.
1.2	Диагностика	При установлении диагноза используют: Клинические данные: головная боль, боли в мышцах, суставах, озноб, температура тела 38-40С, першение в горле, конъюнктивит, сухой кашель, заложенность носа. Эпидемиологические данные: общение с источником инфекции; нахождение в условиях, одинаковых с другими лицами, заболевшими гриппом; сезонные повышение заболеваемости гриппом. Результаты лабораторных исследований: у больных острыми респираторными заболеваниями и лиц, с подозрением на заболевание гриппом для обнаружения антигенов вируса гриппа используют метод прямой иммунофлюоресценции, а для обнаружения антител – реакцию непрямой иммунофлюоресценции. С диагностической целью применяют также реакцию торможения гемагглютинации, реакцию иммунодиффузии, иммуноферментный анализ, метод радиоиммунного анализа и др.
1.3	Учет и регистрация	Первичными документами учета информации о заболевании являются: а) карта амбулаторного больного; б) история развития ребенка. Суммарная информация о заболевших гриппом по статистическим талонам для уточненных (заключительных) диагнозов регистрируется в амбулаторно-поликлинических учреждениях в журнале специальной формы.
1.4	Отчет о заболеваниях в ЦГЭ	Отчет о заболеваниях гриппом амбулаторно-поликлинические учреждения представляют в территориальный центр гигиены и эпидемиологии 1-го числа после отчетного месяца.
1.5	Изоляция	Изоляция больных гриппом осуществляется на дому или в инфекционном стационаре (госпитализация). В основном больные гриппом изолируются на дому. Целесобразна единовременная выдача больничных листов на 5 дней с целью ограничения посещения заболевшими поликлиники. Госпитализация в инфекционный стационар осуществляется по клиническим и эпидемическим показаниям. Клинические показания к госпитализации – тяжелые и среднетяжелые формы инфекции. Эпидемические показания к госпитализации: невозможность обеспечения изоляции на дому и организации соответствующего режима; проживание больных в общежитии, казармах и т.п.
1.6	Лечение	В соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных инфекционными и паразитарными болезнями, до клинического выздоровления и прекращения выделения возбудителей.
1.7	Критерии выписки	Выписка из стационара (решение вопроса о выздоровлении при лечении на дому) осуществляется после клинического выздоровления.
1.8	Критерии допуска в коллектив	Реконвалесценты допускаются в коллектив после клинического выздоровления и прекращения изоляции.
1.9	Диспансерное наблюдение	Диспансерное наблюдение осуществляется в случае перенесения осложненной формы гриппа. Сроки диспансерного наблюдения определяются состоянием здоровья реконвалесцента.
2. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи
2.1	Текущая дезинфекция	При изоляции больного гриппом на дому проводится влажная уборка и проветривание помещения, в котором находится больной. Рекомендуется обеззараживание белья больного и постельных принадлежностей (белья), а также посуды больного кипячением или замачиванием в 0,2-0,3% растворе хлорамина.
2.2	Заключительная дезинфекция	Заключительная дезинфекция в очагах гриппа не проводится.
3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции
3.1	Выявление	В детских учреждениях, школах, больничных учреждениях выявляют лиц, общавшихся с больным гриппом в течение всего времени нахождения больного в коллективе.
3.2	Клинический осмотр и медицинское наблюдение	Клинический осмотр лиц, общавшихся с больным гриппом в детских учреждениях, школах и больничных учреждениях и медицинское наблюдение в течение 5-ти дней, осуществляется медицинским персоналом этих учреждений и включает осмотр носоглотки, оценку общего состояния и измерение температуры тела.
3.3	Лабораторное обследование	Лабораторное обследование лиц, общавшихся с больным гриппом, не проводится.
3.4	Экстренная профилактика	Лицам, общавшимся с больным гриппом, целесообразно проведение экстренной профилактики арбидолом или ремантадином.
3.5	Режимно-ограничительные мероприятия	В период эпидемического подъема заболеваемости гриппом вводятся ограничительные меры для уменьшения контактов населения: отменяют зрелищные массовые мероприятия, продлевают школьные каникулы, запрещают посещения больных в стационарах, лицам, работа которых связана с непосредственным обслуживанием населения, рекомендуют носить марлевые повязки. Персонал с признаками острых респираторных заболеваний не допускается к обслуживанию детей. Контактным по классу запрещается посещение групп продленного дня, столовых, буфетов, массовых зрелищ, спортивных мероприятий.
3.6	Санитарно-просветительная работа	Проводится беседа о гриппе и мероприятиях по его профилактике.