МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Обсуждено на заседании кафедры

Протокол № 1 от 31.08.2010года методическая разработка для студентов № 8

для проведения занятия со студентами 5 курса в 9 семестре

стоматологического факультета по коммунальной стоматологии

ТЕМА: Планирование коммунальных программ

профилактики стоматологических заболеваний.

Критерии эффективности программы профилактики.

Время 6 часов

Витебск 2010

1. УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ

1. Изучить основные этапы проведения коммунальной программы профилактики.

2. Научиться планировать коммунальные программы профилактики

3.Изучитьосновные этапы планирования коммунальной программы профилактики.

4. Освоить методику выбора контингента, подбора персонала, решения организационных вопросов.

5. Научиться рассчитывать стоимость программы

6.Научиться определению эффективности программы.

2. Материальное оснащение

1. Учебные и наглядные пособия:

-учебная литература

-методические разработки кафедры

-Комбинированная карта ВОЗ для стоматологического обследования и определения нуждаемости в лечении.

- Методическое пособие "Национальная программа профилактики кариеса и заболеваний периодонта".

-Карты обследования детей для прогнозирования кариеса временных и постоянных зубов.

3. ВОПРОСЫ, ЗНАНИЕ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:

1. ситуационный анализ.

2. национальная программа профилактики.

4. Вопросы, подлежащие изучению на занятии

1.планирование стоматологической помощи населению.

2.ситуационный анализ.

3.определение измеримых задач первичной профилактики.

4.разработка и внедрение программы коммунальной профилактики.

5.контингент.

6.персонал для практической реализации программы профилактики.

7.расчеты стоимости программы.

8.эффективность программы профилактики.

9.национальная программа профилактики болезней периодонта среди населения РБ.

5. Содержание занятия

1. планирование стоматологической помощи населению

2. ситуационный анализ.

3. определение измеримых задач первичной профилактики

4. разработка и внедрение программы коммунальной профилактики

5. контингент

6. персонал для практической реализации программы профилактики

7. расчеты стоимости программы

8. эффективность программы профилактики

9. национальная программа профилактики болезней периодонта среди населения РБ.

ПЛАНИРОВАНИЕ

ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА КОММУНАЛЬНОМ УРОВНЕ

Одним из наиболее важных разделов коммунальной стоматологии является планирование стоматологической помощи населению. Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (WHO OP № 53, 1980), любая система стоматологической помощи НАСЕЛЕНИЮ в стране должна включать:

• первичную профилактику,

• систематическую стоматологическую помощь детям,

• стоматологическую помощь взрослому населению по обращаемости,

• подготовку персонала в адекватном количестве, качестве и

видах для осуществления выше названных частей системы,

• материальное и финансовое обеспечение компонентов системы,

• оценку и мониторинг (информационную систему).

Если в системе не хватает какого-то компонента или нет их согласованности, стоматологическая помощь населению не может быть эффективной и здоровье людей, как правило, ухудшается. Без коммунальных программ первичной профилактики стоматологических заболеваний их распространенность и интенсивность постоянно увеличиваются и также нарастает число таких, казалось бы, не опасных болезней, как кариес зубов.

В настоящей главе рассматривается очень важный компонент системы стоматологической помощи - первичная профилактика и ее планирование на коммунальном уровне.

Может возникнуть вопрос, насколько обоснована необходимость каждому стоматологу уметь планировать первичную профилактику на коммунальном уровне. Опыт практического здравоохранения показывает, что каждый врач, беспокоящийся о состоянии здоровья людей, значительное время в своей работе уделяет профилактике. Масштабы планирования профилактики могут быть разные в зависимости от должности стоматолога: от небольшого участка (участковый врач) или школы (школьный специалист) до целой страны (главный стоматолог).

Этапы планирования коммунальной профилактики:

1.предварительное планирование.

2.решение организационных вопросов.

3.выбор контингента.

4.кадровое обеспечение.

5.определение стоимости программы и источников финансирования.

На основании оценок результатов программы профилактики ставятся новые задачи дальнейшего снижения заболеваемости и заново планируются все этапы внедрения.

Ситуационный анализ.

Ситуационный анализ может быть модифицирован в зависимости от поставленных задач профилактики. Вслед за ситуационным анализом стоматолог приступает к научно-обоснованному планированию. На этом этапе могут возникнуть определенные трудности и могут быть допущены ошибки. Первая наиболее частая ошибка - определение слишком большого количества стоматологических проблем, которые в рамках одной программы практически разрешить невозможно, а иногда и не нужно в связи с их сравнительно небольшой актуальностью. В такой ситуации стоматолог, планирующий внедрение программ первичной профилактики, может оказаться в затруднении на этапе реализации программы.

Примеры

При стоматологическом обследовании населения в городе М. были выявлены:

Кариес зубов. Высокая интенсивность.

Болезни периодонта. 100% распространенность и высокая интенсивность.

Зубочелюстные аномалии.

Болезни слизистой оболочки рта.

Большая нуждаемость в зубопротезировании.

Патология твердых тканей зубов некариозного происхождения.

Сухость слизистой рта у пожилых людей.

В числе сопутствующих факторов и проблем установлены:

Дефицит стоматологического оборудования

Недостаточное финансирование

Неукомплектованность штатов ортопедических отделений

Дефицит младшего персонала

При планировании программы профилактики в данном городе естественное желание врача - ликвидировать или уменьшить все выявленные болезни и проблемы. В этом как раз состоит ошибка, которую нельзя допускать при разработке первичной профилактики стоматологических заболеваний.

Второй этап планирования: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИЗМЕРИМЫХ ЗАДАЧ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

Наиболее распространенными ошибками в планировании профилактики являются:

-отсутствие конкретных задач,

-отсутствие научного обоснования задач,

-измерения, не поддающиеся контролю («меньше», «больше»

и т.п.),

-гиперболизация задач,

-постановка задач без исходных данных о заболеваемости.

При определении задачи снижения интенсивности кариеса зубов, критерием может быть известный индекс КПУ в конкретных цифрах для конкретной возрастной группы населения. Например, уменьшить интенсивность кариеса постоянных зубов у детей 12 лет с 4.0 КПУ до 3.0 КПУ зубов, или на 1.0 КПУ, или на 25% от исходного уровня. В отношении болезней периодонта конкретной измеримой задачей может быть, например, увеличение среднего количества здоровых секстантов (CPITN «0») с 0.8 до 3.5 среди молодых людей 18 лет.

Наиболее сложной задачей на данном этапе планирования является научное обоснование поставленной задачи программы профилактики. Например, почему врач планирует снижение кариеса на 1 ед КПУ, а не на 2 или 3 ед. КПУ и т.д. Самый простой метод обоснования измеримых задач - это использование для расчетов ранее известных параметров медицинской эффективности избранных методов профилактики. Предположим, что в г. М. средний КПУ у 12-летних детей 4.0 и врач планирует использовать метод фторирования питьевой воды. Известно, что уже через 3-5 лет будет наблюдаться тенденция снижения интенсивности кариеса, а через 10-15 лет КПУ будет уменьшен на 40-60% от исходного уровня, т.е. достигнет уровня КПУ 2.0. Таким образом, можно вполне обоснованно планировать КПУ 2.0 в виде измеримой цели коммунальной профилактики на ближайшие 10-15 лет, если будет внедрено фторирование питьевой воды.

Эффективность гигиены рта в профилактике болезней периодонта высокая, однако зависит от исходного уровня заболеваемости. В Республике Беларусь имеется опыт профилактики: снижение интенсивности гингивита в программе оздоровления студентов Минского медицинского института на 50-60% от исходного высокого уровня (С.С.Лобко, 1996).

Ежедневная чистка зубов: через 2 месяца - снижение DI-S с 1.0 до 0.5, т.е. в два раза;

— сохранение хорошего уровня гигиены в течение 3 лет;

— за три года индекс зубного камня уменьшился на 52%;

— десневой индекс (GI) снизился с 0.8 до 0.48, т.е. на 40%;

— среднее количество здоровых секстантов увеличилось на 54%

(cl.2flol.85CPITN"0").

Так как гигиена рта с использованием фторсодержащих паст эффективна в предупреждении кариозной болезни и гингивитов, логично планировать первичную профилактику обоих заболеваний в рамках одной программы. Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует следующие методы коммунальной профилактики кариеса зубов и болезней периодонта:

• ограничение сахаров в диете,

• обучение гигиене рта,

• системное фторирование,

• локальное применение фторидов,

• вторичную профилактику,

• воспитание и обеспечение здорового образа жизни.

При окончательном выборе методов профилактики необходимо учитывать их стоимость и наличие персонала для практической реализации.

РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ПРОГРАММЫ КОММУНАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

Этапы планирования:

предварительное планирование,

решение организационных вопросов,

выбор контингента (возрастные группы населения или группы риска),

кадровое обеспечение,

определение стоимости программы и источников финансирования.

Предварительное планирование должно быть в виде краткого изложения программы, включая основные задачи, методы, персонал и стоимость. Этот план затем обсуждается с администрацией соответствующего уровня на предмет реальности практического внедрения. Например, оценивается кадровая ситуация, экономические возможности и др.

После обсуждения предварительного плана с властями и др. заинтересованными институтами, чаще всего возникает необходимость его пересмотра в сторону более приемлемых задач профилактики, уменьшение количества методов, ограничение охвата населения, например, только детей школьного возраста и т.п.

. На основании тщательного рассмотрения всех возможных вариантов использования методов профилактики, выделения бюджета и кадрового обеспечения, далее:

-пересматривается или уточняется стратегия,

-разрабатывается новый детальный план.

Решение организационных вопросов

-Утверждение плана местными властями соответствующего

уровня.

-Выделение бюджета.

-Организация обучения персонала, если необходимо.

-Составление графика внедрения программы.

-Обеспечение средствами профилактики.

-Планирование методов мониторинга реализации программы.

Контингент

Программой профилактики должно быть охвачено все населе¬ние. Однако, если имеются экономические и др. трудности, то в первую очередь должны быть охвачены группы населения, находящиеся под наибольшим риском возникновения кариеса зубов и болезней периодонта:

• дети,

• беременные женщины,

• рабочие промышленных предприятий.

Если невозможно охватить программой всех детей, то в первую очередь включают 6-7-летних, так как у них только что прорезались постоянные зубы, нуждающиеся в защите от кариеса.

Персонал для практической реализации программы профилактики

Важно уже на этапе планирования программы четко определиться, кто будет практически проводить предложенные профилактические мероприятия среди населения.

Наиболее частыми ошибками при планировании обеспечения персоналом являются:

(1) отсутствие персонала, на который возложены какие-то обязанности;

(2) нерациональное использование персонала, например,

стоматологу поручается чистить зубы школьникам. Это удорожает программу и\или делает ее реализацию невозможной,

так как стоматолог занят лечением;

(4) использование неквалифицированного или неподготовленного персонала;

(5) отсутствие мер мотивации персонала к выполнению программы, например, недостаточная оплата труда.

Таким образом, необходимо рационально подобрать кадры в необходимом количестве для осуществления предложенных методов профилактики. можно предусмотреть подготовку соответствующего персонала требуемого количества, однако в этом случае планирование профилактики откладывается, так как процесс подготовки персонала сам по себе не является методом профилактики болезней и, следовательно, нельзя за этот период времени ожидать снижения заболеваемости.

Расчеты стоимости программы

Основными компонентами стоимости программы первичной профилактики являются:

* количество людей, охваченных программой,

* проводимые профилактические мероприятия,

* стоимость средств, используемых в программе профилактики,

* зарплата персонала,

* стоимость оборудования и помещений,

* транспорт, командировки,

* другие сопутствующие затраты.

До недавнего времени в странах СНГ стоматолог на любом уровне от школьного кабинета до главного специалиста Минздрава при планировании коммунальной профилактики не занимался расчетами стоимости программы. Достаточно было обосновать и пред¬ложить перечень планируемых профилактических мероприятий. Остальную работу по финансовому обеспечению программы проводили экономисты. Теоретически это правильно, однако практика показывает, что часто отличные программы оставались или на бу¬маге или слабо внедрялись из-за отсутствия или недостаточного финансирования. Поэтому нерационально считать процесс планирования программы профилактики законченным без обеспечения конкретного финансирования.

Используя документы Всемирной Организации Здравоохранения, а также опыт других стран, можно провести ориентировочные расчеты стоимости программы.

Если расчетная стоимость планируемой программы превышает экономические возможности общества, то необходимо провести коррекцию в выборе методов профилактики, уменьшить охват населения, более экономно использовать кадры и др.В исследованиях Т.Н. Тереховой (1996) определена стоимость профилактики кариеса зубов у детей дошкольного возраста в Беларуси с помощью фторированной пищевой соли, которая составляет 0.04 долл. США на одного ребенка в год. По данным А.В. Ковалевской (2001) внедрение результативной школьной программы профилактики кариеса зубов и болезней периодонта в г. Могилеве было возможным в рамках существующего финансирования санации рта.

Эффективность программы первичной профилактики

Существует такое понятие как «Медицинская эффективность профилактики», которая оценивается путем сравнения достигнутого уровня здоровья согласно поставленным измеримым задачам программы с исходным состоянием или с показателями стоматологического статуса контрольной группы населения. Оценка программы профилактики кариеса зубов проводится через 3-5 лет после начала программы. При этом:

• осматривают аналогичные возрастные группы, как вначале программы, например, детей 12 лет, взрослых 35-44 лет;

• используют контрольные группы в местах, где профилактика не проводилась,

• исследование проводят те же самые врачи, которые проводили базовый осмотр,

• применяются те же самые диагностические критерии или индексы, например КПУ, КПИ, CPITN, OHI-S.

Можно оценивать эффективность программы в короткие сроки (через месяц, полгода и т.п.), но в этих случаях оценивают не результаты, а процесс, например, сколько проведено бесед о профилактике, сколько используется зубных паст и т.п.

Имеется международный опыт расчетов «экономической эффективности» (экономической целесообразности, экономической выгоды) программ профилактики.

Экономическая эффективность (ЭЭ) рассчитывается по формуле:

стоимость процедуры х количество людей х время

ЭЭ =―――――――――――――――――――――――――

средний КПУ предупрежденного х количество людей х время кариеса

Экономическая выгода (ЭВ) определяется путем нахождения разницы между затраченными средствами на программу профилактики и ожидаемой стоимостью лечения (СЛ):

[ ЭЭ = ЭЭ - СЛ ]

Если профилактика оказалась экономически не выгодна, то программа была экономически необоснованна и она должна быть пересмотрена в самые короткие возможные сроки (например через 2-3 г.) для дальнейшей реализации..

Мониторинг программы профилактики состоит в отслеживании тенденций заболеваемости населения кариесом и болезнями периодонта.

Национальная программа профилактики болезней периодонта среди населения Республики Беларусь

(Утверждена Министром здравоохранения Республики Беларусь 29.09.98 г. Приводится в сокращенном варианте в качестве примера реально действующей программы на коммунальном уровне) Обоснование программы

Ситуационный анализ стоматологии в Беларуси выявил следующее:

• Высокую распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей и взрослых с тенденцией увеличения.

• Высокую распространенность и интенсивность болезней периодонта.

• Наличие факторов риска возникновения заболевания, основными из которых являются: (а) низкая концентрация фтора в питьевой воде, (б) не-удовлетворительная гигиена полости рта, (в) частое употребление углеводистой пищи, в том числе сладостей.

Научно-методические подходы и методы профилактики

В настоящей программе использованы научно-методические подходы, рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения.

Исходя из выявленных в ходе ситуационного анализа основных этиологических факторов кариеса зубов и болезней периодонта, программа первичной профилактики базируется на сочетанием использовании следующих трех методов:

• гигиены рта,

• фторидов,

• рационального питания.

Контингент (охват населения)Для достижения намеченных целей программой должно быть охвачено все население, но практическая реализация установленных методов профилактики осуществляется с учетом особенностей следующих возрастных групп:

0-2 года новорожденные и дети раннего возраста

3-5\6 лет дети дошкольного возраста

6\7-14\ 17 дети школьного возраста

15\ 18-25 лет молодые люди

26+ взрослое население

Персонал

В Беларуси нет специального персонала для осуществления программы первичной профилактики, поэтому все стоматологи и зубные врачи участвуют в профилактических мероприятиях.

"Цели стоматологического здоровья были определены при разработке данной программы в 1996 году. пользуя специальное время, отведенное на эти цели (не менее 4 часов в месяц), а также во время обычного приема пациентов.

Ориентировочные обязанности различных видов персонала по реализации программы

Профессорско-преподавательский состав стоматологического факультета и научные работники

- Подготовка лекций, методических материалов для студентов, курсантов, врачей стоматологов, врачей общего профиля

- Чтение лекций по профилактике

- Проведение семинаров по профилактике

- Проведение научно-практических конференций стоматологов по профилактике

- Организация и проведение эпидемиологических исследований с целью оценки эффективности программы профилактики

Административный персонал на всех уровнях (республика, область, город, район, поселок)

- Издание приказов, распоряжений, указаний, инструктивных материалов по организации программы профилактики

- Создание необходимых условий для реализации намеченных мероприятий в рамках программы соответствующего уровня

- Материальное обеспечение программы

Врачи стоматологи и зубные врачи

- Практическое выполнение профилактических мероприятий согласно программе

Медицинские сестры и нестоматологический персонал

- Практическое выполнение профилактических мероприятий под руководством врача

Задачи по обучению персонала

Усовершенствование знаний практических врачей стоматологов путем проведения семинаров и конференций

- Ознакомление нестоматологического персонала (врачи, учителя школ, воспитатели ДДУ) с программой профилактики

План реализации программы для новорожденных и детей раннего возраста (до 3 лет)

Мероприятия

- Обучение родителей при каждом патронажном посещении персоналом педиатрической службы и последующих профилактических посещениях детской поликлиники родителями

Исполнители:

- врачи педиатры, медицинские сестры педиатрической службы

Материалы

- Методическое пособие для персонала педиатрической службы

- Набор плакатов (4) для детских поликлиник, отделений, кабинетов

- Памятка для молодых родителей

Оценка

Первичная

- охват (в %) молодых родителей

- количество посещений с целью профилактики

Промежуточная

- улучшение знаний родителей по сравнению с исходным уровнем до > 80%

- тенденция уменьшения распространенности и интенсивности

кариеса у детей 1-2 года

Окончательная

- достижение намеченных целей в 2000 г. и 2010 г. (процент здоровых 5-6-летних детей)

План реализации программы для детей дошкольного возраста: 3-5\6 лет

Мероприятия

- Обучение родителей при каждом профилактическом посещении детской поликлиники

-Обучение родителей детей, посещающих ДДУ

- Обучение воспитателей ДДУ

Исполнители:

- врачи педиатры и медицинские сестры педиатрической службы;

- воспитатели ДДУ; стоматологи, обслуживающие данный район, включая ДДУ.

Материалы

- Памятка для родителей детей

- Памятка для воспитателей ДДУ

- Набор плакатов (4) для детских поликлиник (отделений, кабинетов) и ДДУ

- Игровые материалы (альбом для раскрашивания, модели зубов, образцы зубных паст и щеток)

Оценка: Первичная

- охват (в %) организованных и неорганизованных детей, участвующих в программе

- количество детей, посещающих стоматолога с целью профилактики

- издание просветительных и методических материалов

Промежуточная

- улучшение знаний родителей и детей о профилактике: до > 80%

- тенденция улучшения гигиены рта у детей всех возрастных

групп

Окончательная

- достижение намеченных целей в 2000 г. и 2010 г. (процент здоровых 5-6-летних детей)

План реализации программы для детей

и подростков школьного возраста 6\7~ 14\17лет*

Мероприятия

~ Лекции для учителей школ - Обучение родителей школьников в школе и на приеме у стоматолога

'Мероприятия, проводимые в школах, подлежат согласованию с органами просвещения всех уровней Исполнители:

- врачи-стоматологи, обслуживающие школьников данного района

- учителя школ

Материалы

- Серия плакатов (4) для школьников

- Памятка для родителей младших школьников

- Памятка для школьников

Оценка:

Первичная

- издание учебно-методической литературы и наглядных пособий (выполнение намеченных планов по срокам и количеству изданий)

- охват (в %) школьников в школьной программе

- посещаемость (в %) школьников врача стоматолога с целью профилактики

Промежуточная

- улучшение знаний и поведения школьников до > 80% от исходного уровня

- тенденции улучшения гигиены рта школьников (по индексу OHI-S)

- тенденции улучшения периодонтального статуса (по индексу CPITN)

Окончательная

- достижения намеченных целей в 2000 г. и 2010 г. (КПИ 12-летних детей и CPITN "О" 15-летних подростков)

План реализации программы для молодых людей с 15\18 до 25 лет

Мероприятия

- Обучение молодых людей на приеме у стоматолога (за исключением неотложной помощи)

- Индивидуальные профилактические процедуры на приеме у стоматолога (за исключением неотложной помощи)

Исполнители:

- Все работающие в государственных ЛПУ врачи стоматологи всех специальностей

Материалы

- Методическое пособие для стоматологов по осуществлению профилактики в рамках программы

- Памятка для молодых, людей о методах профилактики кариеса зубов и болезней периодонта

- Серия научно-популярных брошюр (3) о профилактике кариеса зубов и болезней периодонта

Оценка: Первичная

- издание методических и просветительных материалов (сроки и количество)

- приобретение средств профилактики (сроки, полнота обеспечения ЛПУ)

- охват (в %) молодых людей профилактическими мероприятиями

- вовлечение (в %) стоматологов в программу профилактики

Промежуточная

- увеличение процента пациентов, регулярно использующих

фторсодержащую зубную пасту (до > 90%)

- увеличение процента пациентов, практикующих правильное

питание (до > 80%)

- тенденция улучшения гигиены рта (по индексу OHI-S)

- тенденция улучшения состояния периодонта (по индексу

CPITN)

Окончательная

- Оценочные критерии для окончательной оценки будут введены по мере положительной динамики данных промежуточной

оценки

Бюджет

Настоящая программа предназначена для внедрения в рамках существующего бюджета на стоматологическую лечебно-профилактическую помощь населению. На дополнительное целевое финансирование отдельных мероприятий, таких как издание просветительной литературы (брошюры, плакаты), органы здравоохранения подают заявки в установленном порядке как на местном, так и республиканском уровнях.

Основные средства профилактики - зубные пасты - приобретаются населением как обычный продукт повседневного потребления. В отдельных случаях, с учетом экономических возможностей, местные власти могут финансировать приобретение средств гигиены для реализации программы профилактики в детских учреждениях, среди населения льготных категорий и др.

В реализации пилотных проектов программы по оценке эффективности отдельных методов профилактики (например, зубных паст, реализуемых на рынке Беларуси), а также в издании учебно-просветительных материалов ожидается поддержка спонсоров.