Универ 03.05.2013 18-15 / ! Звіт 2013 / DODATKI / ДОДАТКИ / 05-ДР

Державна податкова служба України Форма 5ДР

П О В І Д О М Л Е Н Н Я

про внесення змін до Державного реєстру

фізичних осіб-платників податків та інших

обов'язкових платежів

____________________________________________________________________________

¦ N ¦ ¦ ¦

¦з/п¦ Реквізит ¦ Інформація ¦

____________________________________________________________________________

¦ ¦ ¦ ¦

¦ 1 ¦ Ідентифікаційний номер ¦__________________________________________¦

¦ 2 ¦ Прізвище ¦__________________________________________¦

¦ 3 ¦ Ім'я ¦__________________________________________¦

¦ 4 ¦ По батькові (за наявності)¦__________________________________________¦

¦ 5 ¦ Дата народження ¦__________________________________________¦

¦__________________________________________________________________________¦

¦ ¦

¦ Дані про зміни (заповнювати тільки ті реквізити, які змінилися) ¦

¦__________________________________________________________________________¦

¦ ¦ ¦ ¦

¦ 6 ¦ Прізвище ¦__________________________________________¦

¦ 7 ¦ Ім'я ¦__________________________________________¦

¦ 8 ¦ По батькові ¦__________________________________________¦

¦__________________________________________________________________________¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ 9 ¦Дата ¦Число ¦__________________________________________¦

¦10 ¦народження¦Місяць ¦__________________________________________¦

¦11 ¦ ¦Рік ¦__________________________________________¦

¦__________________________________________________________________________¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦12 ¦ ¦Поштовий індекс ¦__________________________________________¦

¦13 ¦ ¦Область ¦__________________________________________¦

¦14 ¦Місце ¦Район ¦__________________________________________¦

¦15 ¦проживання¦Населений пункт ¦__________________________________________¦

¦16 ¦ ¦Вулиця ¦__________________________________________¦

¦17 ¦ ¦Номер будинку ¦__________________________________________¦

¦18 ¦ ¦Корпус ¦__________________________________________¦

¦19 ¦ ¦Квартира ¦__________________________________________¦

¦20 ¦ ¦Телефон домашній¦__________________________________________¦

¦__________________________________________________________________________¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦21 ¦ ¦Код за ЄДРПОУ ¦__________________________________________¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦Найменування ¦__________________________________________¦

¦22 ¦ ¦юридичн.особи чи¦__________________________________________¦

¦ ¦ ¦прізвище, ім'я, ¦__________________________________________¦

¦ ¦Місце ¦по батькові ¦__________________________________________¦

¦ ¦роботи ¦фізичної особи -¦__________________________________________¦

¦ ¦ ¦суб'єкта підпр. ¦__________________________________________¦

¦ ¦ ¦діяльності ¦__________________________________________¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦23 ¦ ¦Дата зміни місця¦ ¦

¦ ¦ ¦роботи ¦__________________________________________¦

¦24 ¦ ¦Телефон робочий ¦__________________________________________¦

____________________________________________________________________________

Дата заповнення ______________________

Підпис фізичної особи ______________________