Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Пропедевтика внутренних болезней Василенко.pdf
Скачиваний:
5834
Добавлен:
09.12.2013
Размер:
16.61 Mб
Скачать

Можно выделить две основные трудности, стоящие перед диагностикой: 1) лавинообразное увеличение объема научной информации; 2) необходимость решения задачи наиболее ранней и точной диагностики и распознавание предрасположения к болезни у практически здоровых людей.

Трудности первого порядка обусловлены объемом информации, необходимой для понимания конкретного случая (например, для диагностики поражений печени некоторые руководства рекомендуют производить до 30 биохимических проб, а всего их предложены сотни). Наличие большого объема информации создает дополнительные трудности и для правильного мышления. Затрудняются процессы восприятия, хранения, анализа информации, отбора значимых из множества фактов — болезней, синдромов, симптомов, тестов и т.д.

Неудивительно, что в настоящее время на помощь традиционным пришли методы обработки результатов исследования, заимствованные из точных наук, например информатики, обеспечивающей строгий порядок сравнения и отбора информации и быстроту решений с использованием современной компьютерной техники.

Однако следует помнить, что никакие компьютеры, в том числе диагностические, никогда не заменят врача у постели больного; они создаются в помощь врачу, а не для замены его. Именно врач должен собрать у больного анамнез, не «просмотреть» кровотечение, услышать систолический шум или увидеть микобактерию туберкулеза и только потом дать «пищу» компьютеру, т. е. ввести в него информацию, которую он обрабатывает, используя «электронную память» в соответствии с заданием. К тому же компьютер (по крайней мере в настоящее время) не может использоваться для выявления и описания новых болезней, синдромов.

Цели диагностики расширяются в направлении распознавания преморбидных состояний, латентных форм болезней. Создаются новые методы и планы обследования различных групп населения, расширяется сеть лабораторий, открываются новые диагностические кабинеты, отделения, диагностические и лечебные центры.

ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ДИАГНОСТИКИ

Совершенствование методов диагностики заболеваний внутренних органов всецело связано с неуклонным ускорением научно-технического прогресса. Активное внедрение его достижений в различные области медицины будет способствовать появлению новых и улучшению уже существующих способов распознавания многих болезней. Современные высокоинформативные лабораторные и инструментальные методы исследования, применяющиеся пока еще лишь в крупных научно-исследовательских институтах, лабораториях и диагностических центрах, войдут в будущем в повседневную практику работы рядовых медицинских учреждений, станут достоянием многих лабораторий и поликлиник, городских и районных больниц.

Широкое использование компьютерной техники кардинально изменит возможности существующих ныне медицинских приборов и аппаратов, будет способствовать автоматизации процессов управления, выделения и сохранения в памяти компьютера необходимой диагностической информации, определения программы дальнейших исследований и т. д. Это позволит одновременно регистрировать различные параметры функционального состояния органов и систем организма и оценивать полученные результаты с позиций наличия или, наоборот, отсутствия какого-либо синдрома, а также конструировать математические модели функционирования организма в различных, в том числе критических, ситуациях.

Применение портативной техники дает возможность создавать устройства для автоматизированного сбора жалоб и различных анамнестических данных, причем одновременно у нескольких пациентов. При этом больной последовательно отвечает на вопросы, появляющиеся в определенном порядке на дисплее, используя для ответов нажатие соответствующей клавиши специального пульта. В зависимости от характера ответов компьютер предъявляет новые группы вопросов, которые позволяют детализировать и уточнять необходимые сведения. Подобные приборы окажутся весьма полезными при проведении массовых профилактических осмотров населения.

Применение вычислительной техники автоматизирует многие трудоемкие процессы лабораторной диагностики, например подсчет количества клеток крови, распределение их по виду и размерам, определение подвижности различных микроорганизмов. Это бывает особенно важным в случаях экспресс-диагностики, дает возможность длительно наблюдать за состоянием больного. Со

временем в лечебных учреждениях будут созданы специальные «информационные банки», сохраняющие необходимые данные о каждом больном. При этом врачи и научные сотрудники будут работать с использованием персональных компьютеров. Нет сомнений, что широкое использование ЭВМ в клинической практике во многом изменит привычные представления о труде медицинских работников, характере и особенностях диагностического процесса.

С каждым днем все более и более совершенствуются различные инструментальные методы диагностики, постоянно появляется медицинская техника новых поколений.

В клиническую практику все активнее внедряются современные рентгенологические методы исследования (крупнокадровая флюорография, ангиография и др.), повышаются точность и достоверность радиоизотопных способов диагностики, создаются более совершенные гамма-камеры.

Широкое распространение получает рентгеновская компьютерная томография. Этот метод, позволяющий, например, выявить опухолевые поражения внутренних органов очень малых размеров, является высокодостоверным и перспективным.

Для диагностики различных заболеваний начинает применяться ядерно-магнитно-резонансная томография.

В настоящее время интенсивно развивается и совершенствуется ультразвуковая диагностика (одно- и двухмерная эхография, допплер-эхография), позволяющая выявлять поражения внутренних органов (например, объемные образования), не констатируемые обычными рентгеновскими методами.

Постоянно улучшается качество эндоскопической техники. Шире проводятся исследования, объединяющие различные диагностические методы (например, эндоскопия, объединенная с эхографическим контролем; эндоскопия с последующим введением контрастного вещества и рентгенологическим исследованием). Получают дальнейшее распространение термографические методы исследования и тепловидение, дающие возможность судить о патологических процессах в различных органах (в частности, воспалении) по изменению температуры определенных зон поверхности тела.

В клиническую практику активно внедряются методы прижизненной биопсии внутренних органов. Появилась новая специальность — клиническая морфология, основной целью которой является не патологоанатомическая, а клиническая диагностика, направленная на своевременное выявление заболеваний, определение особенностей их течения, выбор оптимальной лечебной тактики.

Все большую помощь в диагностике заболеваний внутренних органов будут оказывать клиническая иммунология, генная инженерия, медицинская генетика.

Будут продолжать совершенствоваться лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний легких. В случаях острых и хронических заболеваний легких все большее внимание будет уделяться выявлению возбудителя воспалительного процесса, в том числе и нового поколения (вирусы, грибы и др.). Этому будет способствовать тщательное бактериологическое исследование с использованием современных элективных питательных сред. Появятся экспресс-методы этиологической диагностики пневмоний. Выявлению некоторых возбудителей (хламидии, легионеллы, вирусы) поможет применение иммунологических методов. Будут шире внедряться в работу лечебных учреждений методы функциональной диагностики заболеваний легких. Применение вычислительной техники приведет к увеличению числа приборов, сочетающих свойства измерительной, регистрирующей и анализирующей аппаратуры, что позволит глубже оценить результаты исследования функции внешнего дыхания. Анализ кривой «поток — объем» даст возможность уточнить проходимость бронхов крупного, среднего и мелкого калибра, что позволит более дифференцированно подходить к лечению пациентов.

Важное место в распознавании заболеваний легких аллергической природы будет занимать изучение иммунного статуса организма: выявление специфических и неспецифических аллергенов, определение содержания иммуноглобулинов и медиаторов иммунного ответа в организме, исследование структурных особенностей и функциональных возможностей иммунокомпетентных клеток с помощью моноклональных антител.

Для изучения состояния гемодинамики в малом круге кровообращения будут шире применяться различные реографические методы, определяющие сократительную функцию правого желудочка, сосудистое сопротивление легких кровотоку, давление в системе легочной артерии.

Для диагностики патологических процессов в плевральной полости и субплевральных отделах легких, переднем средостении будут все чаще использоваться ультразвуковые методы исследования. В целях экспресс-диагностики заболеваний легких станет активнее применяться метод термографии, позволяющий быстро выявить зоны локального изменения температуры.

Будут продолжать совершенствоваться рентгенологические методы исследования легких. С целью дифференциальной диагностики чаще станет применяться рентгенотомография. Достоверность распознавания заболеваний легких и средостения, не обнаруживаемых обычными рентгеновскими методами исследования, существенно повысится при использовании компьютерной томографии и сцинтиграфии легких. Для изучения состояния гемодинамики в малом круге кровообращения чаще будут применяться методы радиокардиографии и радиопульмонографии.

В диагностике различных поражений бронхолегочной системы широкое распространение получат эндоскопические методы исследования (фибробронхоскопия, медиастиноплевроскопия) с биопсией слизистой оболочки бронхов или трансторакальной игловой биопсией легочной ткани и последующим цитологическим, гистологическим и бактериологическим исследованием полученного материала. Чрескожная прицельная биопсия патологических образований органов грудной клетки будет чаще проводиться под контролем компьютерной томографии или ультразвукового исследования.

Дальнейшее всестороннее развитие получат методы диагностики заболеваний сердечнососудистой системы. В повседневную врачебную практику будут внедрены иммуноферментные диагностикумы для выявления атеросклеротического поражения кровеносных сосудов, будут широко определяться количественное содержание и качественный состав липопротеи-дов высокой плотности в сыворотке крови, найдут активное клиническое применение генетические методы выявления наследственной предрасположенности к атеросклерозу.

Будут значительно усовершенствованы электрокардиографические методы исследования. С целью дифференциальной диагностики кардиалгии и раннего выявления ишемической болезни сердца (ИБС) станут шире использоваться велоэргометрические пробы с определением толерантности к физической нагрузке, а также различные лекарственные пробы, позволяющие правильно интерпретировать изменения электрокардиографической картины.

Впрактику работы лечебных учреждений будут внедрены микропроцессорные электрокардиографы нового поколения с автоматизацией функций управления и анализа данных ЭКГ. Автоматический анализатор ЭКГ в зависимости от поставленных задач сможет обеспечить различную степень детализации изменений ЭКГ, давая до 120 вариантов заключений. Автоматизированные электрокардиографические системы принесут неоценимую пользу при массовых профилактических обследованиях определенных групп населения. При этом заключения автоматической расшифровки ЭКГ могут быть сведены к нескольким простейшим вариантам («норма», «патология», «требует дообследования»).

Вдиагностике кардиологических заболеваний широкое распространение получит суточное мониторирование, осуществляемое с помощью стационарных или портативных датчиков, которые

позволяют получать важные данные о характере сердечных аритмий и ишемических нарушениях в миокарде, возникающих у обследуемых в течение суток в различных ситуациях (в покое, при нагрузке), и выявить скрытые изменения, не обнаруживаемые при обычной кратковременной регистрации ЭКГ.

Будет совершенствоваться телеметрический контроль ЭКГ, дальнейшее развитие получат ди- станционно-консультативные центры, оказывающие помощь в анализе трудных для расшифровки электрокардиограмм. Электронно-вычислительная техника будет, кроме того, широко использоваться для интегральной оценки течения инфаркта миокарда.

Чаще станут применяться реографические методы исследования (биполярная, тетраполярная реография), которые позволят по изменению электрического сопротивления определить основные параметры центральной гемодинамики, в частности ударный и минутный объем сердца. Использо-

вание многофункционального поликардиографа даст возможность провести одновременно с реографией и другие исследования (электрокардиографию, фонокардиографию, сфигмографию).

Все более широкое применение в диагностике заболеваний сердца найдет ультразвуковое исследование, позволяющее уточнить характер и выраженность патологических изменений клапанов и миокарда (пороки сердца, дилатацию его камер, нарушения сократительной функции), выявить изменения межжелудочковой перегородки, дисфункции сосочковых (папиллярных) мышц и пролапс митрального клапана, обнаружить постинфарктные аневризмы, жидкость в перикарде, новообразования сердца. В клиническую практику будут внедрены более совершенные методы ультразвукового исследования — двухмерная эхо-кардиография, с помощью которой точнее определяются нарушения сократительной способности миокарда и объем камер сердца, а также допплер-эхо- кардиография. Применение допплер-эхокардиографии даст возможность оценить эффективный ударный выброс сердца, определить объем регургитации и шунтирования крови, уточнить линейную скорость кровотока по артериям, обнаружить атеросклеротическое поражение крупных артерий и тромбоз глубоких вен.

В необходимых случаях для выяснения причин поражения миокарда и его характера будет применяться зондирование камер сердца с последующей вентрикулографией и биопсией миокарда.

Более совершенными станут методы исследования кровеносных сосудов. Система для изучения микроциркуляции при биомикроскопии капилляров будет снабжена специальным устройством для вывода изображения на телеэкран, что позволит получить больше информации о состоянии микроциркуляторного русла. Для оценки периферической микроциркуляции (например, кистей) станет шире использоваться термометрия. В ряде случаев по показаниям будет применяться коронарография, которая даст возможность прижизненно уточнить морфологические изменения венечных артерий. Дальнейшее распространение получат неинвазивные методы исследования кровеносных сосудов — динамическая сцинтиграфия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография.

В гастроэнтерологической практике для диагностики заболеваний печени, поджелудочной железы, а также полых органов — желудка и толстой кишки — будут шире использоваться ультразвуковые методы исследования (в том числе и в сочетании с эндоскопическими), а для выявления объемных образований — рентгеновская компьютерная томография, ядерно-магнит- но-резонансная томография. Будут совершенствоваться рентгенологические методы исследования (крупнокадровая флюорография желудка, чрескожная холангиография). Для выявления опухолей органов пищеварения станет чаще применяться ангиография.

Дальнейшее развитие получат эндоскопические методы исследования. В клиническую практику войдут телевизионная эндоскопия, эндоскопия с использованием микроэлектронной техники, люминесцентная эндоскопия. Для уточнения состояния и проходимости внепеченочных желчных протоков шире будет использоваться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Для выявления воспалительных изменений внутренних органов станет чаще проводиться термография (в том числе эндоскопическая термография). На базе микроэлектронной техники будут созданы комплексные автоматизированные средства и многоканальные приборы для регистрации биоэлектрических процессов в пищеварительном тракте.

Для распознавания многих гастроэнтерологических заболеваний будет шире применяться чрескожная аспирационная биопсия некоторых органов (печени, поджелудочной железы), проводимая под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии с последующим морфологическим исследованием. В диагностике заболеваний пищеварительной системы станут активнее использоваться гистохимические, иммунохимические, генетические, гисторадиографические, электронно-микроскопические исследования, определение концентрации гастроинтестинальных гормонов в тканях, активности различных ферментов в панкреатическом секрете, исследование нарушений процессов пищеварения и всасывания в тонкой кишке и т. д.

В клиническую практику войдут новые высокоинформативные методы исследования почек. Будут продолжать развиваться иммунологическая диагностика различных гломерулопатий, бактериологические исследования при пиелонефритах. В диагностике нефрогенной артериальной гипертензии, опухолей и кист почек, мочекаменной болезни станут широко использоваться уль-