Ситуационная задача №41.

Пациентка М., 70 лет, пришла на прием к стоматологу с жалобами на периодические возникающие боли от холодного и горячего в области 3.8 зуба. Из анамнеза: пациентка страдает бронхиальной астмой. Кариозная полость на передне-жевательной поверхности, сообщающаяся с полостью зуба, при зондировании болезненна. По рентгенограмме – каналы 3.8 зуба не проецируется, периапикальные ткани без патологии. Врач поставил диагноз хронический пульпит.

Задания.

1. Выберите метод лечения пульпита и обоснуйте его.

2. Объясните, в чем заключается разница в лечении пульпита методом «девитальной экстирпации пульпы» и метод «девитальной ампутации пульпы».

3. Расскажите методику наложения мышьяковистой пасты.

4. Перечислите основные требования к правильно созданному доступу к корневым каналам.

5. Перечислите этапы лечения пульпита методом девитальной ампутации.

Ответы №41.

1. Показано проведение метода девитальной ампутации, так как каналы не проецируются, не проходимы.

2. Девитальная экстирпация – это полное удаление коронковой и корневой пульпы после ее некротизации. Девитальная ампутация – это удаление коронковой пульпы и мумификация корневой после ее некротизации.

3. Методика наложения мышьяковистой пасты: препарирование кариозной полости (раскрытие кариозной полости, некроэктомия), вскрытие полости зуба (создание точечного сообщения кариозной полости с полостью зуба), наложение мышьяковистой пасты (0,0006-0,0008г), тампона с антисептиком и анестетиком, закрытие кариозной полости водным дентином.

4. Обеспечить доступ к корневым каналам – это значит раскрыть полость зуба. Основные требования:

- стенки сформированной кариозной полости должны плавно переходить в стенки полости зуба;

- свод полости зуба должен полностью удален, нависающие его края должны отсутствовать;

- стенки и дно полости зуба не должны быть истончены;

- должен быть свободный доступ к устьям корневых каналов.

5. Этапы лечения пульпита методом девитальной ампутации. Лечение проводится в несколько посещений. Данный метод проводится в зубах с инструментально недоступными каналами.

В первое посещение – наложение мышьяковистой пасты. Во второе посещение – удаление временной пломбы, раскрытие полости зуба, удаление коронковой пульпы (ампутация), медикаментозная обработка и высушивание полости, проведение электрофореза, депофореза корневых каналов и (или) импрегнации. Электрофорез, депофорез, импрегнация проводится по разработанным методикам (в несколько посещений). Последние посещение – восстановление анатомической формы зуба постоянной пломбы.

Ситуационная задача №42.

Пациент С., 36 лет, жалуется на сильные приступообразные боли в 2.6 зубе, усиливающиеся ночью.

В анамнезе: три дня назад 2.6 зуб был депульпирован по ортопедическим показаниям. На рентгенограмме – два канала запломбированы до физиологической верхушки.

Корневые пломбы заполняют каналы плотно и однородно.

Задания.

1. Объясните возможную причину появления болей после лечения 2.6 зуба.

2. Опишите методику вскрытия и раскрытия полости 2.6 зуба.

3. Назовите количество корней и каналов и их названия в 2.6 зубе.

4. Назовите инструмент, используемый для обнаружения устьев корневых каналов.

5. Назовите инструменты для расширения устья корневого канала.

Ответы №42.

1. Причины болей: ошибка в лечении – не найден и не запломбирован третий канал, возникновение воспаления неудаленной пульпы.

2. Вскрытие полости зуба интактного 2.6 зуба производят из передней фиссуры по направлению к передне-щечному бугру. Раскрытие – в щечно-небном направлении.

3. В 2.6 зубе имеется три корня и три канала: передне-щечный, задне-щечный и небный. В передне-щечном канале может быть два канала.

4. Эндодонтический зонд.

5. Gates Glidden, Largo.

Ситуационная задача №43.

Пациентка У., 55 лет, явилась на прием к терапевту-стоматологу на депульпирование 3.3 зуба с целью дальнейшего протезирования. При осмотре 3.3 зуб интактный, зондирование и перкуссия безболезненны. На рентгенограмме изменений в области 3.3 не обнаружено, реакция пульпы на электрический ток силой 5 мкА.

Задания.

1. Назовите и расскажите методику местного обезболивания при депульпировании 3.3 зуба.

2. Определите локализацию места вскрытия полости этого зуба, методику вскрытия.

3. Назовите дальнейшие этапы депульпировании этого зуба и инструменты, используемые при выполнении этих этапов.

4. Используйте методику «Crown down».

5. Выберите пломбировочный материал для корневого канала и расскажите методику пломбирования.

Ответы №43.

1. При вскрытии полости 3.3 зуба для обезболивания проводится местная инфильтрационная анестезия по переходной складке в области проекции верхушки корня субмукозно, либо поднадкостнично. Альтернативным способом является проведение интралигаментарной анестезии у основания десневых сосочков причинного зуба. Методом выбора может являться двусторонняя ментальная анестезия. Используются местные анестетики с вазоконстрикторами.

2. Ориентиром для вскрытия полости интактного 3.3 зуба является средняя треть оральной поверхности коронковой части. Шаровидным алмазным бором турбинным наконечником формируется полость для создания точечного сообщения с полостью зуба. Направление движения бора в сторону полости зуба. Вскрытие полости зуба производят бором размера 011 (ISO).

3. Раскрытие полости зуба эндоборами, ампутация пульпы экскаватором, экстирпация пульпы пульпоэкстрактором, механическая обработка К-файлами и Н-файлами, медикаментозная обработка корневого канала (промывание антисептиками из шприца с эндодонтической иглой).

4. По методике «Crown down» обработку канала проводят, начиная с устьевой части канала с больших размеров инструментов. Уменьшая размер эндодонтического инструмента, проводят продвижение к средней трети, затем к верхушечной части корневого канала до физиологического отверстия.

5. Метод латеральной конденсации холодной гуттаперчи. После высушивания канала на его стенки наносится силер, подбирается гуттаперчевый штифт размером, соответствующим размеру мастер-файла, отмечается длина, на которую вводится штифт. Штифт фиксируется у физиологического отверстия, конденсируется спредером к стенке корневого канала, последовательно укладываются другие, смазанные силером, гуттапечевые штифты, после конденсации предыдущих. После заполнения канала излишки гуттаперчи удаляются разогретым штопфером.

Ситуационная задача №44.

Пациентка С., 36 лет, обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на застревание пищи между зубами слева на верхней челюсти. При объективном обследовании обнаружена кариозная полость на задней контактной поверхности 2.4 зуба. При зондировании определяется сообщение кариозной полости с полостью зуба, зондирование безболезненно, перкуссия безболезненна. Поставлен предварительный диагноз: Хронический периодонтит 2.4 зуба.

Задания.

1. Определите класс кариозной полости по Блэку и проведите дополнительные методы обследования для постановки окончательного диагноза.

2. Проведите раскрытие полости зуба.

3. Расскажите методику удаления распада пульпы из корневых каналов.

4. Назовите корни, каналы в зубе 2.4, определите степень проходимости каналов и проведите механическую и медикаментозную обработку их.

5. Расскажите о показаниях и методике временного пломбирования корневых каналов.

Ответы №44.

1. II класс. Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенографию, электроодонтодиагностику.

2. Раскрытие полости зуба проводится после механической обработки кариозной полости. Далее шаровидным или фиссурным бором производится удаление свода полости из места сообщения полости зуба с кариозной полостью. Движения бора направлены от полости зуба. Удаление свода полости зуба производится до тех пор, пока не останется нависающих краев дентина и стенки полости зуба будут плавно переходить в стенки отпрепарированной кариозной полости. Раскрытие полости зуба обеспечивает хороший доступ к корневым каналам.

3. В широких, хорошо доступных каналах удаление распада корневой пульпы можно провести пульпоэкстракторами с использованием антисептических растворов, в более узких каналах используют механическую обработку корневого канала по методике «Crown down».

4. 2.4 зуб имеет чаще два корня (небный и щечный) и два корневых канала (щечный и небный). В редких случаях щечный корень может иметь раздвоение. 2.4 зуб может иметь один корень и один корневой канал, или один корень и два корневых канала (щечный и небный). Каналы очень часто бывают суженными, искривленными, плохо проходимыми. При механической обработке корневых каналов чаще используется методика «Crown down». Применяют препараты ЭДТА (17%) и 2-5%раствор гипохлорита натрия, которые помогают расширить корневые каналы и обладают губительным действием на микрофлору.

5. Показанием к временному пломбированию корневых каналов является деструкция костной ткани в области верхушки корня. После механической, медикаментозной обработки и высушивания корневых каналов проводят их пломбирование до анатомического отверстия нетвердеющими пластическими пастами, обладающими антисептическим, противовоспалительным, остеостимулирующим действием