Лейкозы

Все лейкозы имеют клоновый характер роста, т.е. происходят из одной клетки, подвергшейся мутации. В патогенезе развития лейкозов можно выделить следующие основные этапы: в результате различных воздействий или спонтанно возникают хромосомные аберрации стволовых клеток костного мозга, которые приводят к активации клеточных онкогенов, что в свою очередь вызывает блок дифференцировки в пуле опухолевых клеток и их малигнизацию. Лейкозные пролифераты подавляют гепопоэтическую активность нормальных стволовых клеток, так как они нечувствительны к фактору лейкозной ингибиторной активности. В результате происходит преимущественный рост лейкозных клеток и вытеснение ими клеток нормального гемопоэза.

По гистогенезу лейкозы делят на миелоидные и лимфоидные, по степени дифференцировки клеток — на острые (бластные) и хронические (цитарные).

Классификация лейкозов основывается на протоколах Франко-Американо-Британской (FAB) исследовательской группы, которая рубрифицировала острые лейкозы на острые лимфобластные и острые нелимфобластные лейкозы по строению лейкозных клеток. Для верификации диагноза используют цитохимические и иммуноцитохимические маркеры, позволяющие не только установить тип лейкоза, но и прогнозировать течение заболевания, а также выбрать способ лечения. В последние годы стал применяться и хромосомный анализ. Лишь около 2% острых лейкозов не удается типировать с помощью данных методик.

К острым лейкозам относят: 1) острый лимфобластный лейкоз; 2) миелобластный лейкоз с минимальной дифференцировкой (недифференцированный); 3) острый миелоидный лейкоз без определенной дифференцировки; 4) острый миелоидный лейкоз с дифференцировкой; 5) острый промиелоцитарный лейкоз; 6) острый миеломоноцитарный лейкоз; 7) острый моноцитарный лейкоз; 8) острый эритроцитарный лейкоз; 9) острый мегакариоцитрный лейкоз;

Наиболее часто встречаются острый миелоидный лейкоз без определенной дифференцировки и острый миелоидный лейкоз с дифференцировкой, однако первый из них отличается лучшим прогнозом. Самым «плохим» лейкозом в прогностическом плане считается острый эритроцитарный лейкоз.

К хроническим лейкозам относят:

1. Миелоцитарного происхождения: 1) хронический миелоидный; 2) эритремия; 3) хронический эритромиелоз; 4) истинная полицитемия Вакеза-Ослера.

2. Лимфоцитарного происхождения: 1) хронический лимфолейкоз; 2) лимфоматоз кожи; 3) парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия, болезнь тяжелых цепей Франклина).

3. Моноцитарного происхождения: 1) хронический моноцитарный лейкоз; 2) гистиоцитоз (при его генерализации).

Лейкозы также принято подразделять на виды по общему числу лейкоцитов в крови — лейкемические (более 50-80х10⁹, в том числе бластов), сублейкемические (50-80х10⁹, в том числе бластов), лейкопенические (ниже нормы, но есть бласты), алейкемические (ниже нормы, бласты отсутствуют).

При лейкозах клон опухолевых клеток вытесняет и подавляет другие клеточные клоны костного мозга, что сопровождается появлением характерной для всех лейкозов триады, включающей анемию, вторичный иммунодефицит, а также геморрагический синдром. Возникают дистрофические изменения паренхиматозных органов (жировая дистрофия миокарда, печени) и язвенно-некротические осложнения, присоединяется оппортунистическая инфекция. Опухолевые клетки могут преодолевать гемато-энцефалический барьер и, поэтому, формировать периваскулярные пролифераты не только во внутренних органах, но и в центральной нервной системе (нейролейкоз).

Диагноз острого лейкоза устанавливается при обнаружении в крови и/или костном мозге бластных клеток. В периферической крови и в костном мозге выявляется лейкемический провал — резкое повышение числа бластов и единичные зрелые элементы при отсутствии переходных созревающих форм.

Острый миелобластный лейкоз — опухолевое заболевание, при котором не менее 30% костного мозга замещается бластными клетками миелоидного ряда. Встречается во всех возрастных группах, характеризуется лейкозной инфильтрацией костного мозга, который приобретает пиоидный вид, печени, селезенки, лимфатических узлов, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с развитием язвенно-некротических поражений, и легких, с развитием лейкозного пневмонита. Микроскопически костный мозг и лейкозные пролифераты в других органах содержат большое количество бластных клеток с отрицательной реакцией на миелопероксидазу и другие цитохимические маркеры миелобластных клеток, но с положительной экспрессией иммуногистохимических маркеров миелоидной принадлежности. В опухолевых клетках обнаруживаются тельца Ауэра — вытянутые гранулы, окрашивающиеся в синевато-красный цвет при приготовлении цитологических препаратов. Их наличие свидетельствует о несомненной принадлежности опухолевых клеток к миелоидному ростку кроветворения. Клинически заболевание проявляется быстрой утомляемостью, лихорадкой, самопроизвольными кровотечениями и кровоизлияниями в подкожную клетчатку, серозные полости тела (кровоизлияния могут быть и в головной мозг), присоединением оппортунистических инфекций.

Острый лимфобластный лейкоз встречается чаще у детей, характеризуется лейкозной инфильтрацией костного мозга (макроскопически костный мозг малиново-красного цвета), лимфоузлов, селезенки и тимуса, которые увеличены в размерах со стертым рисунком, арахноидального пространства, вещества головного и спинного мозга. Микроскопически костный мозг и лейкозные пролифераты в других органах представлены большим количеством бластных клеток с положительной иммуногистохимической экспрессией общего лейкоцитарного антигена.

Клинически лимфобластный лейкоз характеризуется бурным началом, быстрой утомляемостью (связанной с анемией), лихорадкой, повышенной кровоточивостью (тромбоцитопения), болью в костях в покое и при физической нагрузке, генерализованной лимфаденопатией, спленомегалией, гепатомегалией, увеличением в размерах яичек. Отмечается неврологическая симптоматика: головная боль, рвота, параличи в результате распространения опухоли на мозговые оболочки.

Причиной смерти при острых лейкозах могут являться: кровотечение (геморрагический диатез), кровоизлияние в головной мозг, интоксикация, присоединение инфекции, в том числе развитие сепсиса.

Хронические лейкозы характеризуются пролиферацией созревающих дифференцированных клеток костного мозга.

Хронический миелолейкоз имеет стадийное течение. Выделяют начальную стадию, при которой клетки костного мозга не отличаются от нормальных, но содержат так называемую филадельфийскую или Ph-хромосому, стадию развернутых проявлений, акселерации, бластного криза. Начиная со стадии развернутых клинических проявлений, развивается гиперплазия костного мозга, который приобретает пиоидный вид, увеличение печени (до 5-6 кг), селезенки (до 6-8 кг). На разрезах селезенка темно-красного цвета с ишемическими инфарктами, обусловленных лейкозными тромбами. Печень с гладкой поверхностью, коричневато-серого цвета. Лейкозная инфильтрация в печени обычно наблюдается по ходу синусоидов, значительно реже она видна в портальных трактах и в капсуле. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии. Иногда отмечается гемосидероз печени. В селезенке лейкозные инфильтраты располагаются в красной пульпе. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов. Появление в крови бластных (недифференцированных) клеток говорит о развитии у больного бластного криза. Бластный криз приводит к резкому утяжелению течения заболевания, которое напоминает острый лейкоз, и нередко в этот период заканчивается смертельным исходом. В костном мозге практически отсутствуют жировые клетки, выражена трехростковая пролиферация с преобладанием гранулоцитарного ростка, отмечаются скопления промиелоцитов, миелоцитов и бластных клеток. При хроническом миелоцитарном лейкозе миелобласты в костном мозге составляют не более 5%. При увеличении их количества более 5% говорят об обострении заболевания или о бластном кризе, рост числа бластных клеток характерен также для терминальной стадии заболевания.

Клинически хронический миелолейкоз начинается с общей симптоматики, обусловленной анемией, в развернутой стадии присоединяются кровотечения и кровоизлияния, связанные с дефицитом и функциональными дефектами тромбоцитов, боли в левом подреберье, обусловленные инфарктами в увеличенной селезенке, инфекционные заболевания.

Хронический лимфоцитарный лейкоз (из предшественников Т- или В-лимфоцитов) — самое распространенное лимфопролиферативное заболевание (30% всех лейкозов). Ему полностью идентична лимфома из малых лимфоцитов, которая отличается от него лишь отсутствием опухолевых клеток в крови.

Хронический лимфолейкоз характеризуется лейкозной инфильтрацией костного мозга, который сохраняет красный цвет, лимфатических узлов, которые резко увеличиваются в размерах и представляют собой пакеты, спаянные с окружающими тканями. При гистологическом исследовании отмечается стирание рисунка строения лимфоузлов за счет диффузной инфильтрации опухолевыми лимфоцитами. Инфильтрация костного мозга носит диффузный или узловой характер. Селезенка массой до 1 кг, мясистой консистенции, красного цвета на разрезе (микроскопически — с диффузными или очаговыми лейкозными инфильтратами). Печень увеличена, уплотнена, на разрезе серовато-коричневого цвета, может быть с мелкими серовато-бурыми узелками. Инфильтрация опухолевыми лимфоцитами распространяется, главным образом, по ходу портальных трактов, гепатоциты в состоянии жировой и белковой дистрофии. При обострении заболевания развиваются бластные кризы.

Причиной смерти больных хроническими лейкозами чаще всего являются вторичные инфекции, интоксикация, кровотечения.