Ситуационные задачи

Инструкция к задачам. Оцените ситуацию и впишите в бланк или (при работе с компьютером) укажите номера всех правильных ответов по каждому вопросу.

Ситуационная задача 1

У больной 45 лет, в нижнем внутреннем квадранте молочной железы обнаружен узел без четких границ, деревянистой плотности диаметром около 2 см. При цитологическом исследовании получены клетки аденогенного рака. При операции в молочной железе выявлен плотный звездчатый узел белесоватого цвета с желтоватым крапом. Гистологически ткань опухоли представлена множеством протоков с солидными пролифератами с обширными некрозами в центре. Клетки крупные, полиморфные, с фигурами митоза. Кроме этого отмечаются множественные трабекулярные и скиррозные структуры. В лимфатических узлах метастазы рака.

1. Вид опухоли молочной железы

1) недифференцированная

2) доброкачественная

3) злокачественная

4) инвазивная

5) эпителиальная

2. Гистогенетический тип опухоли

1) злокачественная

2) эпителиальная

3) мезенхимальная

4) рак Педжета

5) фиброаденома

3. Тип роста опухоли молочной железы

1) экспансивный

2) инвазивный

3) эндофитный

4) экзофитный

5) местнодеструирующий

4. Морфологические признаки выявленной опухоли

1) клеточный атипизм

2) тканевой атипизм

3) инфильтрирующий рост

4) наличие метастазов в лимфатические узлы

5) экспансивный рост

5. Где следует искать первые метастазы?

1) кости

2) легкие

3) лимфатические узлы

4) головной мозг

5) печень

Ситуационная задача 2

Больной 57 лет, обратился в клинику с жалобами на потерю веса, утомляемость, нарушение глотания и боль при глотании в области пищевода. Перечисленные симптомы нарастают в течение последнего года. При эндоскопическом исследовании в средней трети пищевода обнаружен стенозирующий просвет опухолевый узел около 5 см в диаметре, с участками некроза и изъязвлений. Была взята биопсия и отправлена на гистологическое исследование.

1.Вид опухоли

1) инвазивная

2) местнодеструирующая

3) злокачественная

4) доброкачественная

5) экзофитная

2. Гистогенетический тип опухоли

1) органоспецифическая эпителиальная

2) гистиоидная

3) эпителиальная органоНЕспецифическая

4) инфильтрирующая

5) злокачественная

3. Тип роста опухоли по отношению к просвету

1) экзофитный

2) местнодеструирующий

3) аппозиционный

4) экспансивный

5) инвазивный

4. гистологическое строение опухоли

1) скирр

2) аденокарцинома

3) солидный рак

4) плоскоклеточный рак

5) анапластическая карцинома

5. Признаки местного воздействия опухоли

1) обструкция пищевода с нарушением пассажа пищи

2) метастазирование

3) кровотечение

4) перфорация

5) кахексия

6. Вторичные изменения в опухоли

1) некроз

2) кровоизлияния

3) ослизнение

4) воспаление

5) склероз

Эталоны ответов к тестовым заданиям и ситуационным задачам занятия 11

Ответы к тестовым заданиям

1-1	2-2	3-4	4-3	5-2	6-2	7-2	8-1	9-4	10-4
11-2	12-4	13-3	14-3	15-4	16-1	17-5	18-5	19-4	20-3
21-3	22-2	23-1	24-1	25-3	26-3	27-3	28-1	29-4	30-1

Ответы на вопросы к ситуационным задачам

Ответы к ситуационной задаче 1

1. 3, 2 – 2, 3 – 2, 4 – 1, 2, 3, 4, 5 – 3

Ответы к ситуационной задаче 2

1 – 1, 2 – 3, 3 – 1, 4 – 4, 5 – 1, 3, 4, 6 – 1, 2, 3, 4, 5

Занятие 12

Опухоли из тканей, производных мезенхимы, нейроэктодермы и меланинпродуцирующей ткани

Вопросы для подготовки к занятию

1. Определение, классификация, патогенез и морфологические проявления опухолей из тканей, производных мезенхимы.

2. Определение, классификация, патогенез и морфологические проявления опухолей из меланинпродуцирующей ткани.

3. Определение, классификация, патогенез и морфологические проявления опухолей из нейроэктодермы.

4. Тератомы: определение, патогенез и морфогенез.

Оснащение занятия

Макропрепараты

1. Лейомиома матки — описать,

2. Гемангиома печени — демонстрация,

3. Липома — демонстрация,

4. Саркома нижней челюсти — описать,

5. Метастазы меланомы в печень — описать,

Микропрепараты

1. № 36. Кавернозная гемангиома печени (окраска гематоксилином и

эозином) — описать,

2. № 214. Лейомиома матки (окраска гематоксилином и эозином) —

рисовать,

3. № 37. Лейомиосаркома матки (окраска гематоксилином и эозином) —

рисовать,

4. № 167. Пигментный невус (окраска гематоксилином и эозином) — демонстрация,

5. № 41. Метастаз меланомы в лимфатический узел (окраска

гематоксилином и эозином) — описать.

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов

Вводная часть

Постановка цели занятия, демонстрация макропрепаратов и микропрепаратов

Определение и классификация опухолей из тканей, производных мезенхимы

Опухоли из тканей, производных мезенхимы, нейроэктодермы и меланинпродуцирующей ткани составляют три крупных гистогенетических группы неоплазий.

Из мезенхимы развиваются соединительная и жировая ткань, сосуды, мышцы (гладкие и поперечнополосатые), кости, хрящи, серозные оболочки, мезотелиальная ткань.

На основе общепринятых критериев мезенхимальные опухоли подразделяют на доброкачественные, название которых формируется из корня от названия ткани и суффикса – ома (фиброма, липома и пр.) и злокачественные (саркома); по гистогенезу в зависимости от ткани-источника: из фиброзной ткани — фиброма и фибросаркома, из гладкомышечной — лейомиома и лейомиосаркома и т.д.

Для новообразований из мезенхимальных тканей можно выделить два общих групповых признака: первое — доброкачественные опухоли крайне редко подвергаются малигнизации, второе — граница между паренхимой и стромой опухоли трудно различима или условна, особенно в опухолях из фиброзной, сосудистой и нервной ткани.

Злокачественные опухоли мезенхимального происхождения называются саркомами. Саркомы отличаются высокой злокачественностью: быстрым, инфильтрирующим ростом, ранними гематогенными метастазами (в отличие от рака лимфогенные метатсазы не характерны) и нередко выраженными вторичными изменениями в виде некроза, ослизнения, кровоизлияний, кальцификации. Макроскопически саркомы напоминают «рыбье мясо», размеры опухолевых узлов могут быть различными, но, как правило, довольно большими, например, масса липосаркомы может достигать 3 кг. и более. В морфологической диагностике сарком широко используется иммуногистохимический метод, направленный на определение маркеров опухолей, например, белка промежуточных филаментов виментина (фибросаркома) и десмина, белка актина (миосаркомы).

Опухоли из мышечной ткани

Лейомиома— доброкачественная опухоль из гладких мышц, может обнаруживаться в матке, мочевом пузыре, желудочно-кишечном тракте, коже и т.д. Лейомиомы с развитой стромой называют лейомиофибромами или миофибромами, фибромиомами. Лейомиомы как правило множественные. Макроскопически опухолевые узлы имеют четкие границы, беловато-розовый цвет, плотную консистенцию, на разрезах белесоватого цвета, волокнистого вида, размеры опухоли могут варьировать в больших пределах от нескольких миллиметров до десятков сантиметров (20 и более). Микроскопически опухоль представлена переплетающимися пучками вытянутых веретенообразных клеток с разной степенью развитостью стромы.

Лейомиосаркома— злокачественная опухоль из гладких мышц. Имеет форму узла диаметром от 5 см и более (на момент обнаружения). Характеризуется выраженным полиморфизмом клеток и большим количеством митозов, инвазивным ростом. Мышечные опухолевые клетки складываются в пучки неодинакового размера, располагающиеся беспорядочно. Строма обычно не развита.

Рабдомиома развивается из клеток поперечнополосатых мышц, напоминающих эмбриональные мышечные волокна.

Рабдомиосаркома — редко встречающийся злокачественный аналог. Имеет полиморфное строение, что часто затрудняет дифференциальную диагностику.

Зернисто-клеточная опухоль (опухоль Абрикосова).Имеет нейрогенное происхождение, развивается из клеток шванновской оболочки нервов. Наиболее часто локализуется в языке и пищеводе.

Злокачественная зернисто-клеточная опухоль.Отличается от доброкачественного аналога выраженным клеточным полиморфизмом, митозами (а также инвазивным ростом и метастазами).

Опухоли кровеносных сосудов

Гемангиома может быть как истинной опухолью, так и очаговой дисэмбриоплазией (пороком развития). Развивается в коже, слизистых оболочках, печени, реже в головном мозге, костях, мышцах и т.д.. Различают следующие виды:

- капиллярнаягемангиома — построена из сосудов капиллярного типа, часто локализуется в коже;

- венознаягемангиома — построена из сосудов, образующих полости, напоминающие вены;

- кавернознаягемангиома — состоит из крупных тонкостенных сосудистых полостей, заполненных кровью (встречается в печени, коже);

- доброкачественная гемангиоперицитома— построена из хаотично переплетающихся капилляров, окруженных муфтами из пролиферирующих перицитов;

- гломусная опухоль (гломус-ангиома) —- построена из сосудов, окруженных гломусными клетками, богата нервными волокнами.

Макроскопически выглядит как узел с гладкой или бугристой поверхностью, на разрезах часто губчатого вида, красного или синюшного цвета.

Злокачественным аналогом гемангиомы является ангиосаркома.Отличается выраженным клеточным атипизмом, происходит из эндотелиальных клеток (злокачественная гемангиоэндотелиома) или перицитов (злокачественная гемангиоперицитома). Для опухоли характерны быстрый рост и ранние метастазы.

Опухоли жировой ткани

Липома.Встречается в любом возрасте, но чаще у женщин. Растет в виде мягкого или плотного узла (в зависимости от количества волокнистой стромы), иногда развивается симметрично, бывает множественными, в ряде случаев достигает гигантских размеров. Микроскопически построена из липоцитов жировой клетчатки. Иногда растет, инфильтрируя мышцы (внутримышечная, или инфильтрирующая, липома).

Злокачественный аналог липомы —липосаркома (липобластическая липома). Обычно она развивается не из липомы, а de novo. Преимущественная локализация: жировая клетчатка бедер, ягодиц и забрюшинной области. Гистологически различают несколько ее типов: преимущественно высокодифференцированную, преимущественно миксоидную, преимущественно круглоклеточную, преимущественно полиморфно-клеточную. При распознавании этих форм обычно применяют специальную окраску на жир; наиболее часто используютcуданIII, окрашивающий жир в оранжево-красный цвет. Липосаркомы растут медленно, поздно дают метастазы.

Опухоли соединительной ткани

Фиброма.Опухоль соединительной ткани построена из клеток типа фибробластов, фиброцитов и пучков коллагеновых волокон. Выделяют два вида фибром:плотнуюс преобладанием пучков коллагеновых волокон имягкую,построенную из большого количества клеток и рыхлой соединительной ткани.Десмоид— особая разновидность фибромы, характеризующаяся инфильтрирующим ростом. После удаления рецидивирует. Встречается преимущественно у женщин.

Фибросаркома.Злокачественный аналог фибромы. Построена из атипичных фибробластоподобных клеток. В зависимости от степени дифференцировки выделяют дифференцированную фибросаркому, которая поздно дает метастазы, и низкодифференцированнную фибросаркому, для которой характерны ранние метастазы.

Подтвердить соединительнотканное происхождение опухоли можно при помощи окраски пикрофуксином по ван Гизону. Также в постановке диагноза поможет иммуногистохимисеское определение белка промежуточных филаментов виментина, который является онкомаркером фибросаркомы.

Дерматофиброма (гистиоцитома).Построена из клеток типа фибробластов, гистиоцитов, макрофагов, фиброцитов. Характерны крупные многоядерные клетки, содержащие гемосидерин и липиды (клетки Тутона). Встречается чаще всего на коже конечностей.

Выбухающая дерматофиброма (злокачественная гистиоцитома).Отличается от доброкачественного аналога наличием атипичных клеток с митозами, растет медленно, метастазы дает редко.

Опухоли костной ткани

Остеома.Локализуется часто в костях черепа, особенно челюсти, растет очень медленно. На рентгенограммах образование имеет шаровидную форму или вид сталактитообразного нароста. Микроскопически построена из костных балок, разделенных волокнистой тканью. Различают губчатую и компактную остеому.

Остеосаркома (остеогенная саркома).Часто развивается у лиц мужского пола в возрасте 10-20 лет, в позднем возрасте может развиваться на фоне хронического остеомиелита. Локализуется чаще всего в нижнем метафизе бедренной, верхнем метафизе большеберцовой кости, верхнем метафизе плеча. Очаг поражения на рентгенограммах не имеет четких границ, отмечается отслоение периоста в виде образования на границе дефекта коркового слоя «козырька». Микроскопически построена из атипичных клеток типа остеобластов с множеством митозов и примитивной кости. Опухоль обычно распространяется за пределы костномозговой полости, разрастаясь под периостом или разрушая его и врастая в мягкие ткани. В зависимости от особенностей образования кости различают остеобластическую и остеолитическую формы. В остеолитических саркомах возникают кисты, очаги некроза, крупные кровоизлияния.

Опухоли хрящевой ткани

Хондрома. Построена из беспорядочно расположенных клеток гиалинового хряща (если опухоль локализуется в периферических отделах кости, то ее называют экхондромой, если в центральных — энхондромой).

Хондросаркома характеризуется выраженным полиморфизмом опухолевых клеток хондроидного типа, образованием хондроидного межклеточного вещества. Могут быть очаги остеогенеза, ослизнения. Растет медленно, дает поздние метастазы.

Опухоли синовиальных оболочек и мезотелия

Опухоли синовиальных оболочек—доброкачественная синовиома,злокачественный аналог—злокачественная синовиома.

Опухоли мезотелиальной ткани — доброкачественная и злокачественная мезотелиома.