Операции умеренной степени сложности

• Аднексэктомия. Показаниями к односторонней аднексэктомии являются доброкачественные опухоли яичников в репродуктивном возрасте, перекрут придатков матки при наличии некротических изменений, эндометриоидные кисты больших размеров. Г.М. Савельева и соавт. (1999) показали, что аднексэктомия показана при абсцессах яичника в репродуктивном возрасте, если были инвазивные вмешательства в матке. При отсутствии таковых возможно сохранение ткани яичников, но необходимо проведение динамических лапароскопий и санаций брюшной полости. Отметим, что подобные операции могут быть крайне сложными. Крайне сложной может быть и аднексэктомия у пациенток, перенесших лапаротомию, и особенно, гистерэктомию лапаротомным доступом. Остается актуальной проблема перекрута придатков матки. Порочная установка об обязательном удалении придатков матки в этой ситуации никак не покинет умы наших гинекологов. Опираясь на опыт ведущих клиник (Г.М. Савельева и соавт.,1999; Б.Л. Цивьян и соавт.1999) считаем, что вопрос о деторзии придатков и выполнении органосохраняющих операций, при отсутствии некротических изменений, следует признать решённым.

Лишь грубые некротические изменения требуют аднексэктомии.

• Операции по поводу зрелых тератом яичников. Подавляющее большинство операций у пациенток с тератомами яичников выполняются теми же техническими приемами, которые применяются при аднексэктомии и вылущивании кист яичников. Нужно, однако, заметить, что в ситуации с тератомами случайное вскрытие капсулы может привести к излитию жировой ткани в брюшную полость, что затрудняет операцию, поэтому надо стараться не травмировать опухоль, вылущивая её из ткани яичника. Почти у четверти больных тератомы могут быть двусторонними (И.Б. Манухин и соавт., 1998) и при малейших сомнениях (сглаженность контура, удлиненная собственная связка яичника) нужно обязательно производить ревизию второго яичника.

Аднексэктомия при тератомах у молодых женщин производится лишь, если полностью отсутствует здоровая ткань яичника или множественные тератомы располагаются близко к брыжейке и «героические» усилия по сохранению яичника бессмысленны.

• Консервативная миомэктомия при небольших размерах одиночных узлов, не требующих ушивания дефекта матки.

В простейших ситуациях, если имеется субсерозный миоматозный узел на тонком основании, достаточно установить гемостаз, прокоагулировав «ножку» узла и отсечь его. Желательно тщательно осмотреть матку и решить вопрос о возможности и необходимости удаления всех узлов, доступных вмешательству. Все находки должны быть тщательно задокументированы.

• Операции по поводу бесплодия. В настоящее время не вызывает сомнения, что лапароскопия является этапом обследования любой пациентки с бесплодием (Т.Я. Пшеничникова и соавт., 1991; А.С. Гаспаров 1996; И.Б. Манухин и соавт.,1999). Это положение обоснованно данными об участии в бесплодии у одной пациентки нескольких факторов: трубноперитонеальных, ановуляторных и др. (А.С.Гаспаров, 1996). Как правило, при операции по поводу бесплодия производится фимбриолизис, сальпингоовариолизис, неосальпингостомия. Если ранее постоянно говорилось о невозможности производить реконструктивные операции пациенткам старше 35 лет, при наличии ановуляторных циклов, бесплодия партнера и т.д., то теперь легетимных оснований отказать женщине с перечисленными факторами в операции нет. Действительно при бесплодии мужа и непроходимых трубах ситуация разрешима самыми разными способами (оплодотворение спермой донора после восстановления проходимости труб), не говоря уже о многофакторности ановуляции и малых формах эндометриоза как глобальной проблеме в клинике бесплодия.

Рано проведенная операция дает хорошие результаты. Длительное лечение с применением курса гидротубаций резко ухудшает прогноз в плане наступления беременности (С.В.Штыров, 1990). Необходимо четко объяснить пациентке, что наступление беременности наиболее вероятно в первые 6 месяцев после реконструктивной операции. В последующем шансы значительно снижаются.

• Операции при поликистозных яичниках. Оперативное пособие при поликистозных яичниках лапороскопическим доступом начиналось с электро- или термокоагуляции (В.М.Здановский). Любым электродом наносились глубокие полосы или отверстия по всей поверхности яичника с проникновением в сторону на 1,5 см. Однако. В последующем была обоснована более высокая эффективность клиновидной резекции яичников (М.А.Геворкян и соавт. 1998; И.Б.Манухин и соавт. 1999). В настоящее время техника операции хорошо отработана (И.Б.Манухин и соавт. 1999).

• Операции при эндометриозе, не требующие вскрытия просвета соседних и органов. Операции по поводу наружного эндометриоза могут быть одними из самых сложных. Однако, если отсутствует поражение кишечника, мочевого пузыря, инфильтрация мочеточника такие операции могут быть вполне доступными. Как правило, за исключением коагуляции очагов при малых формах эндометриоза, речь идет об эндометриоидных кистах яичников. Необходимо помнить о двух принципиальных положениях. С одной стороны, согласно современным представлениям (Ph.Koenickx,1999), излечения можно добиться, лишь полностью иссекая все эндометриоидные очаги. С другой стороны, эндометриоз яичников – как правило, двусторонний процесс, и выбор объёма операции возлагается на хирурга ответственность по сохранению детородной функции, т.к. очень часто эти пациентки обращаются за помощью по поводу бесплодия.

Вопрос о дооперационной гормонотерапии больных эндометриозом в настоящее время решается отрицательно (И.Б. Манухин и соавт.,1999). В послеоперационном периоде выбор лечения определяется объёмом операции (понятно, что при операциях по поводу бесплодия терапия отличается от таковой после пангистерэктомии), заинтересованностью в беременности, возрастом и т.д. Данные последних лет и наши собственные наблюдения свидетельствуют, что при адекватно выполненной операции, число беременностей у пациенток, не получающих гормонотерапию такое же, как при проведении таковой.

По-видимому, следует согласиться с концепцией Ph.Koenickx, рассматривающей эндометриоз как доброкачественную опухоль. Следовательно, рецидив это либо не удаленный, либо не диагностированный ранее очаг. Таким образом, тщательный осмотр, точный диагноз и радикальное удаление эндометриоза – надёжная профилактика рецидивов заболевания.