Скачиваний:
241
Добавлен:
09.12.2013
Размер:
1.92 Mб
Скачать

Лекция 3: бесплодный брак.

Бесплодие – отсутствие беременности при регулярной половой жизни без применения средств контрацепции в течение 12 месяцев

По данным разных авторов от 10% до 20% всех браков являются бесплодными, представляя, т.о., высокую социальную значимость в развитых странах. Женское бесплодие составляет 50%-70%, а мужское 30%-50% всех бесплодных браков. Бесплодие может быть абсолютным и относительным, первичным и вторичным.

Абсолютное бесплодие” - термин подразумевает невозможность наступления беременности из-за отсутствия, например, матки, яичников и пр. При первичном бесплодии - у пациентки не было ни одной беременности, при вторичном – беременность в прошлом наступала, но отсутствует в течение одного года регулярной половой жизни.

Считают, что расстройства овуляции составляют 35%-40%, трубно-перитонеальные факторы – 20%-30%, различные гинекологические заболевания – 15%-20%, иммунологические причины – 2%-5% бесплодия. Нужно помнить, что очень часто имеется несколько причин бесплодия (Гаспаров А.С., 1996г.), а так называемое “необъяснимое” бесплодие обусловлено зачастую лишь нашей неспособностью объяснить отсутствие беременности у данной пациентки (Федорова Т.А., 1986г.).

Эндокринные формы бесплодия характеризуются нарушениями овуляции. Хроническая ановуляция – симптом гетерогенной группы заболеваний, характеризующийся нарушениями циклических процессов в гипоталямо – гипофизарно - яичниковой системе. Как правило речь идет о поликистозных яичниках, постпубертантной форме адреногенитального синдрома, гиперпролактинемии, (функциональной или органической), гиперандрогении, а также некоторых других нейроэндокринных расстройствах. Довольно часто в клинике женского бесплодия можно думать о недостаточности лютеиновой фазы цикла (НЛФ), возникающей на фоне стрессов, нейроинфекций, гиперандрогении, воспаления, гиперпролактинемии и т.д. Своеобразен синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, характеризующийся лютеинизацией без овуляции с запоздалой секреторной трансформацией эндометрия. Причина его не установлена.

Диагноз описанных форм бесплодия основывается на:

1) графике базальной температуры, измеряемой ректально не менее 6 месяцев, так как даже у здоровой женщины может быть 1 – 2 ановуляторных цикла в год;

2) эхоскопии с оценкой динамики развития фолликула и толщины М – эха;

  1. оценке уровня прогестерона сыворотки крови через 4 – 5 дней после подъема базальной температуры;

  2. лапароскопии, позволяющей наблюдать стигму овуляции.

Нужно помнить, что для исключения “центральных” причин ановуляции требуются и другие методы, место которых в общей схеме обследования будет обсуждаться ниже. Лечение ановуляции упрощенно сводится к следующим вариантам:

1. Стимуляция овуляции при гиперпролактинемии – парлодел; затем – ХГ, пергонал;

2. При низком уровне ЛГ – ХГ, пергонал;

3. При выпадении отдельных функций Г – Г – С с низким уровнем эстрогенов, отрицательным гестагеновым тестом – ХГ, пергонал; при реактивности гипофиза РГ- ЛГ;

4. При гиперандрогении надпочечникого генеза – кортикостероиды;

5. При яичниковой гиперандрогении – пергонал, ХГ, РГ- ЛГ или агонисты.

Анализ результатов терапии ановуляции показывает, что применение гонадотропинов дает более хорошие результаты, так как, вероятно, антиэстрогенные эффекты кломифена неблагоприятны для эндометрия и шейки матки. Возможна также недостаточность лютеиновой фазы цикла, что приводит к низкому уровню вынашивания беременности даже при успешно излеченной ановуляции.

Трубно – перитонеальное бесплодие обусловлено анатомо – функциональными поражениями маточных труб и тазовой брюшины с формированием, как правило, спаечных процессов различной тяжести.

Нарушения функции маточных труб могут быть связаны с изменениями соотношения половых гормонов, аноргазмией, изменениями в системе простагландины – простациклины – тромбоксан А2, гиперандрогенией, хроническим стрессом. Имеются данные, что у 54% пациенток, оперированных по поводу трубной беременности отмечаются выраженные гормональные нарушения. Причем у 40% - надпочечниковая гиперандрогения. Следовательно, сводить всю палитру поражений маточных труб к воспалению, как это, к сожалению, зачастую происходит, было бы неправильно. Безусловно, органические поражения маточных труб связаны с сексуально трансмиссивными болезнями (STD), туберкулезом, последствиями оперативных вмешательств в малом тазу и, особенно, аппендэктомией в детстве. По мнению некоторых авторов (Штыров С.В., Богинская Л.А., 1989г.) до 30% трубно – перитонеального бесплодия являются последствиями аппендэктомии. Учитывая малую информативность ГСГ ( Савельева Г.М., 1983г.), вышесказанное определяет четкую и безальтернативную тактику ведения таких пациенток – безусловно заключительным этапом обследования является оперативная лапароскопия, хромосальпингоскопия с необходимыми оперативными приемами, направленными на восстановление анатомической проходимости труб ( сальпингоовариолизис, неосальпингостомия и пр.). Отметим, что возможен осмотр и манипулирование в просвете трубы лапаро- или гистероскопическим доступом - тубоскопия.

Из гинекологических заболеваний в клинике женского бесплодия чаще идет речь о миоме матки и эндометриозе, хотя роль последнего остается не совсем ясной, так как во время лапароскопии у больных эндометриозом часто при проходимых трубах обнаруживают стигму овуляции и желтое тело, а беременность не наступает. Возможность эндомикрохирургической коррекции заболеваний малого таза лапароскопическим и гистероскопическим доступом при бесплодии у женщин радикально изменила подход к показаниям к оперативному лечению этих больных. Кстати говоря, в конце XX века можно говорить о том, что вообще вся радикальная эндохирургия в гинекологии выросла из “коротких штанишек” диагностической лапароскопии перед микрохирургическим реконструктивным вмешательством. Так, например, именно в клинике женского бесплодия консервативная миомэктомия лапаро- или гистерорезектоскопическим доступом, операции по поводу эндометриоза привели к мысли о возможности и значительно более радикальных вмешательств (гистерэктомия, лимфаденэктомия при далеко зашедшем процессе, и, наоборот, к возможно более раннему применению эндохирургии у молодых.

Иммунологическое бесплодие обусловлено образованием у женщины антиспермальных антител ( могут быть и у мужчин ) в цервикальном канале ( шеечное бесплодие). Применение барьерных методов контрацепции ( презерватив ) позволяет разобщить систему антиген – антитело и добиться успеха у 60% бесплодных пар.

У части пациенток заслуживают упоминания так называемые “психогенные” факторы бесплодия, формирующие “синдром ожидания беременности” (Федорова Т.А., 1986г.)

Обследование и диагностика бесплодных пар будут успешными, если придерживаться типичного плана обследования.

Начинать обследование следует со спермограмм и посткоитального теста. Умение читать данные спермограммы – важный навык для любого специалиста в области репродуктологии. Нужно помнить, что показатели спермограммы для каждого мужчины довольно стабильны и при наличии нормальной спермограммы ее можно не повторять. Патологические изменения в эякуляте требуют повторения обследования 2-3 раза.

  • Объем эякулята 2-5 мл определяет способность коагулированного кислой средой влагалища эякулята защищать имеющиеся внутри живые сперматозоиды.

  • рН 7,2-7,8.

  • Содержание сперматозоидов 40-119 млн/мл, хотя 20-40 млн/мл может считаться условно фертильным показателем.

  • Цвет молочно-белый.

  • Запах “специфический”.

  • Количество активно-подвижных сперматозоидов должно превышать 40%.

  • Должны отсутствовать мертвые ( некроспермия ) сперматозоиды, патологические (тератоспермия ) сперматозоиды, а также клетки сперматогенеза ( азооспермия ).

  • L 7-10 в мл ( однако лучше, чтобы их не было в эякуляте вообще).

Некоторые авторы оценивают ферментативную насыщенность эякулята, полагая, что эта характеристика определяет подвижность сперматозоидов в женском половом тракте ( Тер-Аванесов Г.В., 1991г.)

Недостаточный объем эякулята – олигоспермия, недостаточная подвижность – астеноспермия. Пологают, что феритильность эякулята во многом зависит от уровня Pg, Ca+ + которые, в свою очередь, повышаются при повышении секреции Т. (Тер -Аванесов Г.В., 1989г.) Интересно отметить высокую концентрацию Pg и Т в эякуляте финнов, которые по данным многоцентровых исследований считаются самыми феритильными в Европе. Причем наибольшее положительное влияние на феритильность эякулята - отсутствие курения матери до и во время беременности. Негативное влияние курения на феритильность эякулята доказано на большом клиническом материале путем сравнения спермограмм: у курящих чаще встречается бицефалия сперматозоидов и астеностермия.

После выполнения СПГ необходимо оценить посткоитальный тест ( Шуварского – Хунера ), заключающийся в оценке совместимости эякулята и цервикальной слизи. Процедура ПКТ: в течение 2-х часов после coitus’a из заднего свода влагалища ( для подтверждения интравлагалищной эякуляции) и из ц/к забирается содержимое и оценивается отсутствие агглютинации и подвижность сперматозоидов в цервикальной слизи.

Далее рутинно независимо от характера ожидаемой или предполагаемой по данным анамнеза причины бесплодия выполняется:

  • снимок черепа с измерением размеров турецкого седла, оценкой усиления сосудистого рисунка, наличием “пальцевых” вдавлений;

  • Электро – и РеоЭнцефалограмма;

  • консультация офтальмолога ( глазное дно, цветные поля зрения ), указанные дополнительные методы обследования являются обязательными и выполняются каждой пациентке;

  • изменения на рентгенограмме черепа, нарушения цикла, галакторея требуют изучения уровня пролактина сыворотки.

Необходимо также получить результаты исследования 17-КС мочи, базальной температуры за 6 месяцев; ориентировочное значение могут иметь данные ГСГ. При явных признаках гиперандрогении необходимо исследовать Т, ДЭА и ДЭА-S плазмы, провести дексаметазоновые пробы, УЗИ яичников и КТ надпочечников.

Исскуственное осеменение может быть осуществлено спермой мужа (ИОСМ) или донора (ИОСД). В зависимости от способа введения спермы различают цервикальный, влагалищный и маточный пути ИО. Возможно трансабдоминальное введение свободных от семенной жидкости сперматозоидов с 1-2 яйцеклетками в маточную трубу. Абсолютными показаниями к ИОСД являются:

  1. Нарушение в СПГ: отсутствие эякулята, азооспермия, тотальная некроспермия, тератоспермия.

  2. Некоторые наследственные болезни.

  3. Расстройства эякуляции, сопряженные с невозможностью добыть живых сперматозоидов из мочи (ретроградная эякуляция).

До ИОСД всем пациенткам проводится полное обследование, включая лапароскопию.

Показания к ИОСМ: расстройства сперматогенеза, ретроградная эякуляция , импотенция . ИОСМ проводят после обогащения спермы или фильтрации для повышения количества активных сперматозоидов.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Абсолютные показания: непроходимость или отсутствие маточных труб.

Относительные :

  • пластические операции на маточных трубах, если после операции прошло больше 1 года, а беременность не наступила;

  • некоторые формы эндометриоза ;

  • “необъяснимое” бесплодие ;

  • иммунологическое бесплодие.

Противопоказания: аутосомно‑рецессивные болезни , риск наступления которых превышает 25%, доминантно наследуемые болезни.

Успешное выполнение программы ЭКО возможно только в результате созревания нескольких доминантных фолликулов – суперовуляции, которая достигается путем применения кломифена (выделение эндогенных гонадотропинов), экзогенных гонадотропинов(пергонал).Перспективна стимуляция гонадотропными гормонами на фоне применения агонистов ЛГ РГ (золадекс,нафарелин и пр.),т.е. путем создания “химической псевдоменопаузы” или “гипофизэктомии”, что позволяет успешнее контролировать этот процесс и избежать гиперстимуляции яичников. Назначение агонистов приводит к прекращению менструальной функции за счет десинтизации гипофиза - последней менструации - менопаузе (Van Keep, Haspels, 1977). Однако, прекращение менструальной функции является кратковременным и в период постменопаузы пациентка не вступает, поэтому используется термин “псевдоменопауза” или “химичекая кастрация”. Далее необходимо контролировать число и рост фолликулов, толщину М-эха, концентрацию Е2. Достижение [С] Е2>350пг\мл, фолликула>15мм в диаметре, М-эха>1,0см позволяет ввести 10000 ХГ из мочи беременных (профази, прегнил) и через 35-36 часов трансвагинальным путем произвести забор ооцитов. После культивации в течении 48 часов эмбрионы переносят в матку (не более 4 эмбрионов). Эффективность одной попытки по данным зарубежных авторов 15%. Отечественные ученые (Леонов Б.В.) указывают ,что эффективность больше 50%, но число родов ниже из-за высокой частоты невынашивания.

Высокая себестоимость обследования и лечения бесплодных пар заставляет многих ученых в последние годы ставить вопрос об оптимизации подхода к применению дорогостоящих методик. Например, при 3-4 степени спаечного процесса не имеет ли смысл сразу предпринять попытку ЭКО после диагностической лапароскопии, отказавшись от second-look лапароскопии, снизив длительность и стоимость лечения?

Репродуктология является одним из самых перспективных и быстро развивающихся разделов современной гинекологической науки. Изучение динамически изменяющихся процессов в яичнике, эндометрии, различных схем гормоно - и антигормонотерапии во многом определяет прогресс медицины в целом.

Литература:

Бесплодный брак под ред. Пшеничниковой Т.Я. –М., Медицина, БПВ

Руководство по эндокринной гинекологии под ред. Е.М.Вихляевой –М.: Медицинское информационное агентство, 1998. –768 с.