Посткоитальная контрацепция

Сводные данные литературы позволяют отнести к посткоитальной контрацепции следующие методы из разных классов контрацептивных веществ:

1. Антипрогестины (RU486, мифепристон и пр.).

2. Простагландины;

3. Большие дозы синтетических прогестинов (постинор);

4. Вакуум-аспирация;

5. Введение ВМК через 5-7 дней после полового акта.

Остановимся подробно на каждом из этих методов.

К антипрогестинам относят препараты, блокирующие рецепторы прогестерона в эндометрии (RU 486) или нарушающие конверсию прегненолона в прогестерон, конкурируя за его рецепторы (эпостан). При длительности аменореи 5-7 недель, неудачи лечения, по данным некоторых авторов, составляют лишь 7-10% (Baulieu, 1987, 1988; Bydgemah, Van look, 1989). Надежным параметром эффективности применения АПГ может быть уровень ХГ. Например, полагают, что если в течение 7 дней после приема RU 486 не произошло падения ХГ, дальнейшее применение препарата бесперспективно (Shoupe et. al., 1986).

В 1973 году Csapo выдвинул предположение, согласно которому тонус миометрия во время беременности обеспечивается балансом между супрессором - прогестероном и стимулятором - простагландинами. Основываясь на этом постулате, считают, что у пациенток, резистентных к лечению мифепристоном, возможна неадекватная продукция простагландинов или недостаточная чувствительность миометрия к их влиянию (Spitz, Bardin, 1989). Концепция Csapo явилась основанием к сочетанной терапии мифепристоном и простагландинами с целью прерывания беременности малых сроков, поскольку изолированное применение простагландинов эффективно лишь в 80% и плохо переносится (Bydgeman, Swahn, 1988; Swahn, Van Look, 1989; Spitz, Bardin, 1989). Введение простагландинов во влагалищных суппозиториях в течение 48 часов, после того как пациентка получила 600 мг RU 486 (мифепристон), по данным некоторых авторов, приводит к прерыванию беременности малых сроков в 95% (из 5000 обследованных). При назначении только мифепристона, частота полного аборта составила 80% (из 1500) (Baulieu, 1988; Couzinet et. al., 1990). Одновременное применение мифепристона и простагландинов позволяет снизить дозу последних и избежать таких осложнений как тошнота, рвота, диарея (Bydgeman, Van Look, 1988).

Следует отметить, что приоритет применения мифепристона принадлежит швейцарским клиницистам (Herman et.al., 1982). В некоторых странах, в частности США, применение антипрогестинов запрещено, т.к. по мнению религиозных и феминистских организаций, применение средств, нарушающих развитие плода недопустимо. Т.о. в настоящее время антипрогестины применяются преимущественно в Европе, особенно во Франции и Швейцарии.

Имеются указания, что возможно повышение эффективности посткоитальной контрацепции путем сочетанного применения АПГ, простагландинов и вакуум-аспирации (Cameron, Baird, 1988). По нашему мнению, применение всех этих методов допустимо лишь при очень малом сроке беременности (аменорея меньше 5-6 недель), УЗ-контроле и ХГ-мониторинге. В противном случае, и об этом свидетельствуют опыт лечения осложнений вакуум-аспирации в нашей клинике, число нежелательных осложнений резко возрастает.

Некоторые авторы указывают на возможность применения ВМК с целью посткоитальной контрацепции. Для этого необходимо ввести ВМК в течении 5 дней после полового акта (Прилепская В.М., Межеветинова Е.Н., 1991).

Самым распространенным средством посткоитальной контрацепции в нашей стране является применение высоких доз синтетических прогестинов. Впервые метод срочной гормональной контрацепции предложил канадский акушер A. Yuzpe в 1977 году. Суть метода заключается в приеме двух доз КОК, которые следует принять не позднее 72 часов после незащищенного полового акта с интервалом в 12 часов. Каждая доза должна содержать не менее 100 мкг ЭЭ и 500 мкг левоноргестрела.

В качестве препарата, содержащего большую дозу синтетических прогестинов, используется постинор (Венгрия). Постинор применяется за час до или в течение часа после полового акта, но не более 3-х таблеток в сутки. Зарубежные авторы называют постинор препаратом "скорой помощи" при насилии, неожиданном половом акте, во время увольнительных в армии. Частое, бесконтрольное применение постинора ведет к нарушению менструального цикла по типу "прорывных" кровотечений.

ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

А. Влагалищные спермициды.

В настоящее время имеется большое количество агентов, удовлетворяющих требованиям приемлемости и безопасности и нарушающих подвижность сперматозоидов. Эффективность этих средств составляет 80-90% и зависит от многих факторов, как: аккуратность применения, социально-экономический уровень пациентки. Необходимо помнить, что допустимо использование только препаратов изготовленных фармацевтическими предприятиями, но даже в этих случаях может встретиться индивидуальная непереносимость (Connell, 1989; Mishell, 1989).

В. Ритмический метод.

Ритмический метод часто называют методом периодического воздержания. Это один из самых популярных и распространенных методов предохранения от беременности. Смысл его заключается в том, что в те дни, когда вероятность овуляции высока, партнеры должны воздерживаться от половой жизни. Научное обоснование этого вида контрацепции было положено в 30-х годах Kousaki Ogino из Японии и Herman Knaus из Австрии. Классически рекомендуется следующий расчет: записывается продолжительность 6 циклов, затем начало нужного периода определяется вычитанием 18 дней от длительности кратчайшего цикла, а конец - вычитанием 11 дней от продолжительности самого длительного менструального цикла. Например, если у пациентки длительность менструаций варьирует от 26 до 32 дней, то подсчет будет выглядеть следующим образом: 26 - 18 = 8; 32 - 11 = 21;

Фертильный период будет продолжаться с 8-го по 21 день. Понятно, что метод давал высокий процент ошибок. Кроме того, календари Огино-Кнауса невозможно использовать с целью контрацепции в послеродовом периоде, во время лактации, у пациенток с неустановившимся менструальным циклом (Labbok, Gueeman, 1989). Данные о низкой надежности одного из самых физиологичных методов контрацепции послужили стимулом для попыток его усовершенствовать.

Метод оценки вязкости цервикальной слизи основан на физиологических изменениях в течение менструального цикла. Тем не менее, надежность метода также остается низкой, т.е. многие другие факторы, например предшествовавший половой акт, могут изменять вязкость и прозрачность цервикальной слизи. Кроме того, требуется обучение пациентки, что не всегда представляется возможным.

Так называемый симптотермальный метод основывается на двух показателях: вышеописанной оценке цервикальной слизи и базальной температуре. Считается, что наряду с изменениями цервикальной слизи об овуляции свидетельствует подъем температуры на 0,2-0,4 С. Достоверность определения овуляции по базальной температуре - 80% (Сметник В.П. и соавт., 1990). За рубежом в продаже имеются специальные календари, в которых пациентка может выбрать фертильные дни, учитывающие: а) состояние слизи; б) плотность, позицию, открытие шейки; в) боли внизу живота, нагрубание молочных желез; г) базальную температуру. Также симптотермальные карты производятся канадской фирмой "Серена".

С. Барьерные методы.

С открытием вируса иммуннодефицита человека интерес к барьерным методам контрацепции резко возрос. Данные о половом пути передачи таких патогенов, как вирус гепатита В, папилломы, цитомегаловируса, недавние работы о распространении на Дальнем Востоке некоторых вариантов лейкоза, передающихся половым путем, но клинически проявляющимися лишь через 15-20 лет, заставили специалистов многих отраслей медицины активно обратиться к пропаганде барьерной контрацепции.

Мужской презерватив или кондом - самое древнее контрацептивное средство. Слово "кондом", по мнению некоторых авторов, происходит от латинского "кондос" - приемник. Кондомы использовались веками, и изготовлялись из стенки мочевых пузырей различных животных или слепой кишки овец. (Sherris et.al., 1982). По современным представлениям, такие презервативы проницаемы для вирусных частиц и не могут служить для предохранения заболеваний, передающихся половым путем (Cjnnell, 1989). Кондомы производятся трех размеров: от 160 до 180 мм длиной и 49-55 мм в диаметре, толщина 0,04-0,07 мм. Эффективность при правильном применении высока и достигает 97-98%. В последнее время, в связи с уменьшением толщины кондома фирмы-производители специально указывают, что риск нарушения целостности кондома минимален только, если в качестве увлажнителя используют гели на водной основе, или, что особенно рекомендуется, спермициды.

Диафрагмы, в качестве контрацептивного средства применяют с конца прошлого века. Наряду с цервикальными колпачками и их модификациями в настоящее время они все больше вытесняются эстетичными, безопасными, и не требующими постоянной квалифицированной замены средствами. Подробная характеристика их в настоящей лекции представляется нецелесообразной.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Стерилизация является одним из самых современных и надежных методов контрацепции.

Женская стерилизация производится путем лапароскопического наложения клемм на маточные трубы. Операция косметична, надежна, высокоэффективна. Возможно наложение клемм маточных труб при гистероскопии или их коагуляция. Это, по нашему мнению, весьма перспективный метод. Необходимо помнить, что после такого рода операций восстановление фертильности возможно только хирургическим путем, поэтому для выполнения стерилизации пациентка должна удовлетворять условиям, указанным в специальном перечне.

Развивается мужская стерилизация или вазэктомия. Однако у приматов возможно развитие аутоиммунного орхита с высоким титром антиспермальных ЦИК в плазме. У мужчин, подвергшихся вазэктомии, также обнаружены антитела и ЦИК к тканям яичка, но клинического орхита пока не описано. Доказано увеличение частоты рака простаты у мужчин более чем, через 20 лет после вазэктомии (Giovanucci E. et.al.., JAMA 269; 7: 873-877). Видимо, в дальнейшем, по мере роста наших знаний, возможно, будет найдено решение и этой проблемы.

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Ведется активный поиск и клинические испытания противозачаточных вакцин. Антигенами в данном случае могут служить ткани плодного яйца, гормоны и пр. /Сметник В.П. и соав. 1990; Талвар Дж.П., 1983/.

Изучают возможность применения с контрацептивной целью агонистов рилизинг-гормонов, мелатонина.

Проводятся клинические испытания препарата госсипол-экстракта хлопкового масла. Это мужской контрацептив, угнетающий сперматогенез. Однако при его применении необратимые изменения герминативного эпителия отмечены у 26% пациентов. (Хеспелс, 1985; Сметник В.П. и соавт., 1990).

Заключая краткий обзор контрацептивных средств, следует отметить, что фертильные процессы в разных регионах, безусловно, могут быть разнонаправленными и, следовательно, различной должна быть политика организаций здравоохранения, занимающихся проблемами регуляции рождаемости, неразрывно связанных со здоровьем матери и будущего ребенка. Выбор контрацептивных средств, конечно, должен быть свободным и строго индивидуальным. Разумная политика ограничения применения огромной массы * широко рекламируемых средств, как показывает опыт крупных государственных программ по регуляции рождаемости, позволяет сберечь здоровье будущей матери и избежать неожиданных осложнений. Не назначение нового, модного, но неизвестного контрацептива, а грамотное использование небольшого арсенала широко известных и безопасных средств - вот задача врача, выбирающего вместе с пациентом средство предохранения от беременности.

Список литературы:

1. Гормональная контрацепция под редакцией проф. Прилепской В.Н. М.: МЕДпресс, 1998. 216 с.

2. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. –247 с.

3. Карол В. Гормональная контрацепция // Гормонотерапия под ред. Шамбаха Х.М. М.: 1998. с. 143-152.

4. Кулаков В.И., Серов В.Н., Ваганов Н.Н. и др. Руководство по планированию семьи. М.: Русфармамед, 1997. 298 с.

5. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агенство, 2000. 592 с.

6. Тарасова М.А. Гормональная контрацепция: «за» и «против» // Гедеон Рихтер в СНГ. №2 Лето 2000. с. 33-37.

7. Кротин П.Н., Юрьев В.К., Куликов А.М. Репродуктивный потенциал современных девушек-подростков и пути его сохранения. // Гедеон Рихтер в СНГ. №3 (7) 2001. с. 5-8.

8. Bertolini S. Et al. Lipoprotein metabolism in women using oral contraceptives. In: Gynecological Endocrinology. Ed: Genazzani AR. Parthenon Publishing Group, Carnforth, UK 1987. p. 383-391.

9. Cullberg G et al. Ethinylestradiol and a new progestogen (desogestrel) in a low-dose combination // Acta Obstet. Gynecol. Scand. suppl. 111, 1982. p.29-38.

10. Внутриматочная контрацепция под редакцией проф. Прилепской В.Н. М.: МЕДпресс, 2000.– 192 с.