Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Руководство по анестезиологии под редакцией В.В. Лихеанцева.DOC
Скачиваний:
198
Добавлен:
09.12.2013
Размер:
1.71 Mб
Скачать

Глава 14

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ОРГАНОПРОТЕКЦИЯ

В.В. Лихванцев

Стремление повысить эффективность проводимой анестезии за счет целенаправленного воздействия на наиболее уязвимые органы и системы привело к обоснованию необходимости интраоперационной органопротекции (ИО).

Различные методики ИО можно объединить в:

— холодовые (общая и регионарная гипотермия);

— фармакологические (проведение операций на поджелу­дочной железе на фоне инфузии цитостатиков);

— холодово-фармакологические (кардиоплегия при опера­циях на «сухом» сердце).

Кроме того, ИО может быть:

— системной (профилактическое введение эсмолола у боль­ных с ИБС),

— местной (кардиоплегия — при операциях на сердце; гепатоплегия — при операциях на печени).

В настоящем разделе опущено описание методик местной ИО, так как данная проблема относится к узкоспецифичным областям хирургии и выходит за рамки задач настоящего руководства.

ОБЩАЯ ГИПОТЕРМИЯ

В настоящее время общая гипотермия при сохраненной функ­ции сердца находит ограниченное применение из-за сомнитель­ной эффективности и достаточно высокого риска, связанного с ее проведением. Используется в основном при операциях на дуге и нисходящем отделе грудной аорты для предупреждения ишемических повреждений спинного мозга, только в нашей стране используется для операций на сердце в условиях оста­новки кровообращения (Stop Flow) без аппаратного замещения функций сердца и легких (Н.И. Мешалкин, 1994).

Принято различать:

— глубокую гипотермию (температура крови менее 20°С);

— умеренную гипотермию (температура крови от 21 до 28° С);

— поверхностную гипотермию (температура крови 29°С и выше).

Следует иметь в виду, что у лиц со скомпрометированным миокардом нарушения сердечного ритма могут появиться уже при температуре 32—33°С. При температуре ниже 30°С, в усло­виях общей анестезии парообразующими анестетиками, практи­чески 100% пациентов имеют те или иные нарушения ритма. В этой связи пациентов с сохраненным кровообращением при­нято охлаждать до температуры 32—33°С.

Техника проведения поверхностной гипотермии

Обязательное условие — измерение полостной (ректальной или пищеводной) и кожной темепературы с определением гра­диента. На всех этапах вмешательства градиент не должен пре­вышать 1°С, максимально 2°С. Более высокий градиент свиде­тельствует о неравномерном охлаждении (согревании), что может привести к серьезным расстройствам гемодинамики и метаболизма.

После вводного наркоза больного помещают в холодную ванну, или обкладывают пузырями со льдом, или используют специальные термоматрацы. Охлаждение продолжают до темпе­ратуры 33—34°С в пищеводе, после чего начинают операцию. При необходимости вводят дроперидол (блокада центра термо­регуляции) или вазодилататоры (с одной стороны, усиливают эффективность теплоотдачи, с другой — препятствуют рефлек­торному вазоспазму). Следует иметь в виду, что после прекра­щения охлаждения возможно спонтанное углубление гипотер­мии на 1—2°С. Температуру больного контролируют использо­ванием термокомпенсирующего матраца. Согревание начинают во время выполнения основного этапа операции с тем, чтобы успеть согреть больного до ее окончания.

Пробуждение или экстубация несогретого больного нецеле­сообразны.

Возможные осложнения общей гипотермии:

— неуправляемая гипотермия;

— нарушения ритма сердца;

— резкое увеличение ОПС;

— «мозаичное» согревание — неравномерное согревание различных участков тела может привести к неконтролируемым показателям КОС крови и выбросу кислых продуктов обмена.

Следует иметь в виду, что метаболизм во время общей ги­потермии снижен, а, следовательно, снижена и скорость биоде­градации лекарственных препаратов (релаксантов, наркотичес­ких аналгетиков, бензодиазепинов и т.д.).

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ОРГАНОПРОТЕКЦИЯ

Глюкокортикоиды

Преднизолон, целестон, дексазон, дексаметазон и т.д. Ис­пользование гшококортикоидов для защиты от повреждающих факторов хирургического стресса и гипоксии связано с нали­чием у препаратов обсуждаемой группы мембраностабилизирующих свойств и их влиянием на процессы отека и набуха­ния тканей. Стандартная доза преднизолона — 2—3 мг/кг вво­дится профилактически при любых травматичных и длительных операциях. Если есть основания предполагать ишемические по­вреждения тканей (нестабильная гемодинамика, временное вы­ключение из кровообращения органа или региона), доза может быть увеличена до 20—25 мг/кг.

Даларгин

Даларгин — отечественный синтетический стабильный ана­лог лей-энкефалина, гексапептид по химическому строению. Период полувыведения препарата составляет 10—15 мин. Обла­дает примерно одинаковой активностью по влиянию на мю- и сигма-опиатные рецепторы. Продукты деградации даларгина, его кон­цевые пента- и тетрапептидные фрагменты обладают сравнимой с даларгином активностью по влиянию на сигма-опиатные рецеп­торы.

Аналгетический потенциал даларгина

При прямой аппликации на структуры мозга по аналгетиче-ской активности даларгин на три порядка уступал наиболее эффективному мю-опиатному агонисту FK-33824 и был сопоста­вим с таковым у морфина. При в/в введении препарат уступал как FK-33824, так и морфину. Учитывая, что гематоэнцефалический барьер практически непроницаем для веществ пептидной природы, трудно ожидать от даларгина проявления клини­чески значимой аналгетической активности при в/в введении.

Антистрессорное действие даларгина

Даларгин приводит к снижению стресс-индуцированного уровня АКТГ и кортизона в плазме, предотвращает развитие гипоинсулинемии. Введение даларгяна улучшает микроциркуля­цию и предупреждает развитие централизации кровообращения при травматическом шоке.

Применение даларгина во время анестезии

В нашей клинике было показано, что применение даларгина при операциях на гепато-панкреато-дуоденальной области суще­ственно улучшает функциональное состояние печени и поджелу­дочной железы. В крови регистрируется значимое уменьшение уровня активности гепато- и панкреатоспецифичных ферментов.

Даларгин предупреждает развитие стресс-индуцированных повреждений легких, существенно улучшает альвеоло-артериальную диффузию газов, препятствует внутрилегочному шунгированию крови, улучшая венгиляционно перфузионные соотношения.

Есть основания полагать наличие у даларгина кардиопротекторных свойств.

По-видимому, даларгин обладает общим неспецифическим защитным действием, вмешивается в интимные процессы ауторегуляции гомеостаза, всякий раз направляя их к норме. Иными словами, мы имеем дело с принципиально новым явлением — препаратом, основным механизмом действия которого является активация (или торможение) эндогенных систем, в любом случае направленное на поддержание гомеостаза. Даларгин как бы демп­фирует любые повреждающие воздействия, ослабляя влияние хирургического стресса как на клетку или ткань, так и на организм в целом.

В молекулярной основе цитопротекторного действия далар­гина, по-видимому, лежит его способность ингибировать про­цессы перекисного окисления липидов, уменьшать выброс сво­бодных радикалов в циркуляцию и таким образом стабилизи­ровать цитоплазматические мембраны клеток различных органов.

Кроме того, хотелось бы отметить, что по своей химичес­кой структуре даларгин близок к естественным метаболитам организма, практически безопасен для применения.

Для инграоперационной органопротекции рекомендуется до­зированная инфузия даларгина со скоростью 45—60 мкг/кг/час.

Побочных эффектов от введения препарата не отмечено.