Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

blank / АКАДЕМИЧЕСКИЙ ОТПУСК ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ

.doc
Скачиваний:
11
Добавлен:
10.06.2015
Размер:
39.94 Кб
Скачать

Форма 1

Ректору ФГОБУ ВПО ПГУТИ

профессору Андрееву В.А.

от студента ……………... курса

факультета заочного обучения

группа …………………………….

специальность (направление)

……………………………………..

№ зачетной книжки …………….

бюджетное (контрактное) обучение

………………………………………

………………………………………

(фамилия имя отчество полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне академический отпуск по состоянию здоровья.

Заключение клинико-экспертной комиссии специализированного консультативно-диагностического центра прилагается.

………………..

………………..

………………..………………..

(дата)

(подпись)

(Фамилия И.О.)

Предоставить студенту …. курса специальности (направления) ………………..

…………………………………………………………………………………………………….

группа …………. № зачетной книжки ……………….., обучающемуся по бюджету (контракту), академический отпуск по состоянию здоровья до ……………………

201_ года.

Декан факультета заочного обучения

О.В. Осипов