Додаток 1 до Порядку

Форма Н-5

ЗАТВЕРДЖУЮ _____________________________________

(посада роботодавця або керівника органу, який

_____________________________________

утворив комісію з розслідування (спеціального

_____________________________________________

розслідування) нещасного випадку (аварії)

____________ _______________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

____ ______________ 20__ р.

МП

АКТ проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

_____ ___________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.

на _______________________________________________________________________

(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,

____________________________________________________________________

найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство)

_____________________ ______________________________________

(дата складення акта) (місце складення акта)

Комісія, утворена наказом від ___ ____________ 20__ р. № _________________

____________________________________________________________________

(найменування органу, який утворив комісію з розслідування (спеціального розслідування)

____________________________________________________________________ нещасного випадку (аварії)

у складі голови ___________________ _________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)

членів комісії ____________________ __________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)

та за участю ____________________ __________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)

провела з ___ ________ 20____р. по ___ __________ 20____ р.

розслідування (спеціальне розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) __________________________________________________ (місце нещасного випадку (аварії), кількість потерпілих,

____________________________________________________________________

у тому числі із смертельним наслідком)

Роботу комісії продовжено згідно з наказом від ___ ________ 20 р. № _____

у зв’язку з ________________________________________________________________

( зазначаються підстави для продовження строку проведення розслідування)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

_________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, дата народження, домашня адреса, професія (посада),

__________________________________________________________________________

загальний стаж роботи, у тому числі на підприємстві, за професією;

____________________________________________________________________

дата проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці,

__________________________________________________________________________

попереднього та періодичного медичного огляду, професійного добору;

__________________________________________________________________________

наслідки нещасного випадку, діагноз, який встановив лікувально-профілактичний заклад)

__________________________________________________________________________

(відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні потерпілого, у разі нещасного

____________________________________________________________________ ______

випадку із смертельним наслідком — прізвище, ім’я та по батькові, рік народження, __________________________________________________________________________

ступінь родинного зв’язку, рід занять)