Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

... / безналичных / anketa_clienta_kreditnoi_organizatcii

.pdf
Скачиваний:
10
Добавлен:
05.06.2015
Размер:
494.22 Кб
Скачать

АНКЕТА КЛИЕНТА – КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Часть I

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Сведения о кредитной организации)

 

 

Полное наименование:____________________________________________________

 

Полное наименование,

 

сокращенное

 

________________________________________________________________________

 

наименование и

 

 

Сокращенное наименование (если имеется):___________________________________

 

наименование на

Наименование на иностранном языке (полное) (если имеется):____________________

 

иностранном языке

_________________________________________________________________________

 

 

 

 

Наименование на иностранном языке (сокращенное) (если имеется):

 

 

 

_________________________________________________________________________

 

 

______________________________________________________________

 

Организационно -

правовая форма

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Резидент РФ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нерезидент РФ □

___________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(указать страну регистрации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Банковский

 

 

БИК(для резидентов РФ)

 

 

 

 

 

 

 

 

SWIFT (указать код)

 

идентификационный код

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Другие коды

 

____________________________________

____________________________________

 

 

____________________________________

____________________________________

 

национальных

 

____________________________________

____________________________________

 

клиринговых систем

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИНН (для нерезидента, если

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

имеется)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код иностранной

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

организации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(для нерезидента, если имеется)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата «____»_________________ _____ года

 

 

 

 

 

Сведения о

 

 

государственной

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

регистрации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование регистрирующего органа ____________________________________

 

 

 

 

_______________________________________________________________________

 

 

 

 

Место регистрации ______________________________________________________

 

 

 

 

Номер и дата регистрации Банком России (для Резидентов РФ)

 

 

 

№___________ Дата

«____»_________________ _____ года

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата первичной

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

регистрации

 

 

«_________»_____________________ _______ года

 

(для зарегистрированных до

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

01.07.2002г.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОКВЭД ____________

 

ОКПО____________________ КПП ___________________

 

Коды регистрации

 

 

 

 

 

ОКФС _______________ОКАТО ____________________

 

 

 

 

ОКОГУ________________________________ ОКОПФ____________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лицензия на осуществление банковских операций

Сведения о других лицензиях (на право

осуществления деятельности, подлежащей лицензированию)

Структура кредитной организации

Филиалы:

Представительства:

Сведения об органах юридического лица (структура и персональный состав органов управления юридического лица)

Вид лицензии_______________________________________________________

Номер лицензии_______________________________________________________

Дата выдачи лицензии «____»_________________ _______ года Кем выдана ___________________________________________________________

Срок действия лицензии_______________________________________________________

Перечень видов лицензируемой деятельности:______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Вид лицензии_________________________________________________________________

Номер лицензии_______________________________________________________________

Дата выдачи лицензии «____»_________________ _____ года Кем выдана

_________________________________________________________________

Срок действия лицензии_______________________________________________________

Перечень видов лицензируемой деятельности:______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Входит в состав холдинга:

Нет □

Да □ (указать наименование, вид деятельности, организации, входящие в холдинг, адрес органа

управления холдинга) _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Имеет обособленные подразделения:

Да □ Нет □

1. ___________________________________________________________________

(наименование, адрес)

___________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

__________________________________________________________________________________________

1.________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

____________________________________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

___________________________________________________________________________________________

Структура органов управления____________________________________________

_______________________________________________________________________

Персональный состав органов управления (сведения о физических лицах, входящих в состав органов):

Наименование должности______________________________________________________________________

Ф.И.О.___________________ __________________________________________________________________

Дата и место рождения______________________________________________________________________

Дата рождения «___________»_______________________________ _________ года Место рождения________________________________________________________________

Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания_______________________________

____________________________________________________________________________________

Паспорт: серия ___________________ № _______________________________

Кем выдан __________________________________________________________________________

Код подразделения (если имеется) ___________________________________

Дата выдачи «_____________»_____________________________ _________ года Дата окончания срока действия документа «______»________________ _______года (если имеется)

ИНН (при наличии) ___________________________________

Сведения о величине

Зарегистрированный уставной (складочный) капитал_____________________

зарегистрированного и

Оплаченный уставной (складочный) капитал ____________________________

оплаченного уставного

Дата последнего изменения уставного (складочного) капитала

(складочного) капитала

«______»______________________ _______года

или величине уставного

Величина уставного фонда, имущества__________________________________

фонда, имущества

_________________________________________________________________________

Сведения о присутствии/

отсутствии по своему

__________________________________________________________________________

местонахождению

__________________________________________________________________________

юридического лица, (его

__________________________________________________________________________

постоянно действующего

__________________________________________________________________________

органа управления, иного

__________________________________________________________________________

органа или лица, которые

__________________________________________________________________________

имеют право действовать

__________________________________________________________________________

от имени юридического

__________________________________________________________________________

лица без доверенности)

 

 

 

 

_________________________________________________________________________

Адрес местонахождения

(юридический адрес)

_________________________________________________________________________

(с указанием индекса)

_________________________________________________________________________

Для филиала или

Адрес местонахождения (юридический адрес) головной организации______________

представительства

__________________________________________________________________________

кредитной организации -

_________________________________________________________________________

адрес регистрации

_________________________________________________________________________

головной организации

 

 

 

Адрес фактического

_________________________________________________________________________

нахождения

_________________________________________________________________________

(с указанием индекса)

_________________________________________________________________________

Для филиала или

_________________________________________________________________________

Адрес фактического нахождения головной организации_______________________

представительства

_________________________________________________________________________

кредитной организации

_________________________________________________________________________

фактический адрес

_________________________________________________________________________

головной организации

 

 

 

 

Телефон ____________________________________________

Номера контактных

телефонов и факсов

Факс

____________________________________________

 

 

 

 

Адрес сайта в сети

 

 

 

Интернет (при наличии)

www._______________________________

 

___________________________@ ___________________

Адрес электронной почты

(при наличии)

 

 

 

Номер телекса и автоответ

_________________________________________________

(при наличии)

 

 

 

 

 

 

Показатель рейтинговой

Moody’s Investors Service

 

оценки (присвоенный

 

 

 

Standard & Poor’s

 

международным

 

 

 

 

рейтинговым агентством)

Fitch Ratings

 

Информация о включении

«Bankers Almanac» (для кредитных

__________________________________________

в:

организаций – нерезидентов РФ)

__________________________________________

 

 

 

 

Перечень (реестр) действующих

__________________________________________

 

кредитных организаций (для

__________________________________________

 

кредитных организаций – нерезидентов

_______________________________________

 

РФ)

 

 

 

 

 

 

Сведения о юридических

Наименование:_________ ___________________________________________________

лицах –

Регистрационный номер: __________________________________________

участниках/акционерах

Дата регистрации: «_________»_____________________ _______ года

кредитной организации

Место регистрации:_____ ___________________________________________________

 

Адрес местонахождения (юридический адрес)___________ ___________________

 

________________________________________________________________________

 

Адрес фактического нахождения ___________________________________________

 

_______________________________________________________________________

 

ИНН ((при наличии) _______________________

 

Доля /процент в уставном капитале_________________

 

Наименование:_______ ________________________________________________

 

Регистрационный номер:______________ __________________________________

 

Дата регистрации: «_________»_____________________ _______ года

 

Место регистрации:___ __________________________________________________

 

Адрес местонахождения (юридический адрес)___________ __________________

 

________________________________________________________________________

 

Адрес фактического нахождения ___________________________________________

 

_______________________________________________________________________

 

ИНН ((при наличии) _______________________

 

Доля /процент в уставном капитале_________________

 

Ф.И.О.________________ _________________________________________________

Сведения о физических

лицах –

Дата рождения

«_________»_____________________ _______ года

участниках/акционерах

Место рождения_________________________________________________________

кредитной организации

Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания_________________

 

_________________________________________________________________________

 

Паспорт: серия ________________№________________________

 

выдан ________________________________________________________________

 

Дата выдачи

«_____»__________________________ ________ года

 

Дата окончания срока действия документа «______»____________ _______года

 

(если имеется)

 

 

 

ИНН (при наличии) ____________________________

 

Доля/процент в уставном капитале ________________________

 

Ф.И.О.___________ _____________________________________________________

 

Дата рождения

«_________»_____________________ _______ года

 

Место рождения_________________________________________________________

 

Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания________________

 

_________________________________________________________________________

 

Паспорт: серия ________________№________________________

 

выдан __________________________________________________________________

 

Дата выдачи

«_____»__________________________ ________ года

 

Дата окончания срока действия документа «______»____________ _______года

 

(если имеется)

 

 

 

ИНН (при наличии) ____________________________

 

Доля/процент в уставном капитале ________________________

 

Сведения о реорганизации

 

История кредитной

 

организации.

________________________________________________________________________

Сведения о финансовом

________________________________________________________________________

Финансовое положение:

 

положении и деловой

□ хорошее

□ плохое

 

репутации

□ с приложением копии годовой бухгалтерской отчетности, отчета о финансовом

 

 

результате

 

 

 

□ годовая бухгалтерская отчетность опубликована в открытых источниках

 

информации (указать источник ______________________ (например, сайт кредитной

 

организации)

 

 

 

Сведения о деловой репутации

 

 

□ положительная репутация

□ отрицательная репутация

(возможно приложение отзыва от других банков – респондентов с информацией об оценке деловой репутации)

Цели финансовохозяйственной деятельности

Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с Банком

Сведения о планируемых операциях по счету в течение определенного периода (за неделю, месяц, квартал, год)

Сведения о корреспондентах/ респондентах кредитной организации

Наличие/отсутствие счетов, открытых в банках, зарегистрированных на территориях государств, не осуществляющих противодействие легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма

(указать наименования банков при наличии открытых счетов)

Наличие/отсутствие открытых счетов банков, не имеющих на территориях государств, в которых они зарегистрированы, постоянно действующих органов управления

(указать наименования банков при наличии открытых счетов)

Сведения об осуществлении кредитной организацией мероприятий, направленных на противодействие легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

количество операций______________________________________________________

сумма операций, включая операции по снятию денежных средств в наличной форме и операции, связанные с переводами денежных средств в рамках

внешнеторговой деятельности ______________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

- Наличие разработанных Правил внутреннего контроля и программ в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма: □ Да □ Нет

Программа организации системы ПОД/ФТ;

Программа идентификации Банком клиента, представителя клиента, выгодоприобретателя и бенефициарного владельца;

Программа управления риском легализации (отмывания) доходов, полученных преступным путем, и финансирования терроризма;

Программа выявления в деятельности клиентов операций, подлежащих обязательному контролю, и операций, в отношении которых возникают подозрения, что они осуществляются в целях легализации (отмывания) доходов, полученных преступным путем, или финансирования терроризма;

Программа организации в Банке работы по отказу от заключения договора банковского счета (вклада) с физическим или юридическим лицом, отказу в выполнении распоряжения клиента о совершении операции и по расторжению договора банковского счета (вклада) в соответствии с Федеральным законом №115ФЗ;

Программа, определяющая порядок взаимодействия Банка с лицами, которым поручено проведение идентификации (в случае поручения Банком в соответствии с Федеральным законом №115-ФЗ проведения идентификации иным лицам);

□ Программа, определяющая порядок применения мер по замораживанию (блокированию) денежных средств или иного имущества клиента и порядок проведения проверки наличия среди своих клиентов организаций и физических лиц, в отношении которых применены либо должны применяться меры по замораживанию (блокированию) денежных средств или иного имущества;

Программа, определяющая порядок приостановления операций с денежными средствами или иным имуществом;

Программа подготовки и обучения кадров в Банке по ПОД/ФТ.

_________________________________________________________________________

(указать наличие других программ)

Осуществление банковских операций и иных сделок с использованием интернет - технологий: □ Да □ Нет - Применение филиалами Банка правил и программ внутреннего контроля,

разработанных головной организацией (заполняется при наличии филиалов): □ Да □ Нет - Наличие контроля Банка за организацией работы филиалов по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма (заполняется при наличии филиалов): □ Да □ Нет

- Наличие сотрудника, ответственного за соблюдение правил внутреннего контроля и реализации программ в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию

терроризма: □ Да (указать координаты ответственного сотрудника) □ Нет

ФИО______________________________________________________________

Должность __________________________________________________________

Телефон/факс _______________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________@________________________

Является ли кредитная организация иностранным налогоплательщиком?

(более 10 процентов акций (долей) уставного капитала кредитной организации прямо или косвенно контролируются иностранным государством и (или) гражданами иностранного государства, в том числе имеющими одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство иностранного государства и (или) вид на жительство в иностранном государстве)

Да □ Нет □

Является ли США страной учреждения /регистрации и (или) резидентства кредитной организации?

И(или) кредитная организация:

предоставляет право подписи лицу с адресом в США;

имеет налоговый статус США;

почтовый адрес в США (включая п/я);

текущий телефонный номер организации в США при отсутствии иного номера за пределами США;

текущий телефонный номер организации в США дополнительно к номеру за пределами США;

поручение о совершении платежей в адрес США или переводе средств на счета в США;

единственный адрес для счета – «для передачи» или «до востребования»

Да* □ Нет □

* - необходимо определить кредитную организацию в соответствии с классификацией FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act):

Настоящую кредитную организацию можно определить как:

участвующий финансовый институт (заполните форму W-8BEN-E);

сертифицированный условно сотрудничающий финансовый институт (заполните форму W-8BEN-E);

неучаствующий финансовый институт (заполните форму W-8BEN-E);

организацию, освобожденную от требований FATCA (заполните форму W-8ECI / W-8EXP);

нефинансовую иностранную организацию (заполните форму W-8BEN-E);

пассивную иностранную нефинансовую организацию (заполните форму W-8BEN-E);

кредитную организацию, имеющую счет США (заполните форму W9)

Даю согласие на передачу информации в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функций по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов и иностранные налоговые органы.

Руководитель

 

 

_____________________________

_______________________

___________________________

(наименование должности)

(подпись должностного лица)

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

 

 

«_______» ______________________________ 20______ года