... / безналичных / anketa_clienta_kreditnoi_organizatcii
.pdfАНКЕТА КЛИЕНТА – КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Часть I |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
(Сведения о кредитной организации) |
||||||||||||||||||||||||
|
|
Полное наименование:____________________________________________________ |
|
|||||||||||||||||||||||||
Полное наименование, |
|
|||||||||||||||||||||||||||
сокращенное |
|
________________________________________________________________________ |
|
|||||||||||||||||||||||||
наименование и |
|
|
Сокращенное наименование (если имеется):___________________________________ |
|
||||||||||||||||||||||||
наименование на |
Наименование на иностранном языке (полное) (если имеется):____________________ |
|
||||||||||||||||||||||||||
иностранном языке |
_________________________________________________________________________ |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Наименование на иностранном языке (сокращенное) (если имеется): |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
_________________________________________________________________________ |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
______________________________________________________________ |
|
||||||||||||||||||||||||||
Организационно - |
||||||||||||||||||||||||||||
правовая форма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Резидент РФ |
□ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нерезидент РФ □ |
___________________________________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
(указать страну регистрации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банковский |
|
|
БИК(для резидентов РФ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
SWIFT (указать код) |
|
|||||||||||||||
идентификационный код |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие коды |
|
____________________________________ |
____________________________________ |
|
||||||||||||||||||||||||
|
____________________________________ |
____________________________________ |
|
|||||||||||||||||||||||||
национальных |
|
____________________________________ |
____________________________________ |
|
||||||||||||||||||||||||
клиринговых систем |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН (для нерезидента, если |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
имеется) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код иностранной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(для нерезидента, если имеется) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата «____»_________________ _____ года |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
Сведения о |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
государственной |
|
№ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
регистрации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование регистрирующего органа ____________________________________ |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
_______________________________________________________________________ |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Место регистрации ______________________________________________________ |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Номер и дата регистрации Банком России (для Резидентов РФ) |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
№___________ Дата |
«____»_________________ _____ года |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата первичной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
регистрации |
|
|
«_________»_____________________ _______ года |
|
||||||||||||||||||||||||
(для зарегистрированных до |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
01.07.2002г.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОКВЭД ____________ |
|
ОКПО____________________ КПП ___________________ |
|
|||||||||||||||||||||||
Коды регистрации |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
ОКФС _______________ОКАТО ____________________ |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
ОКОГУ________________________________ ОКОПФ____________________ |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лицензия на осуществление банковских операций
Сведения о других лицензиях (на право
осуществления деятельности, подлежащей лицензированию)
Структура кредитной организации
Филиалы:
Представительства:
Сведения об органах юридического лица (структура и персональный состав органов управления юридического лица)
Вид лицензии_______________________________________________________
Номер лицензии_______________________________________________________
Дата выдачи лицензии «____»_________________ _______ года Кем выдана ___________________________________________________________
Срок действия лицензии_______________________________________________________
Перечень видов лицензируемой деятельности:______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Вид лицензии_________________________________________________________________
Номер лицензии_______________________________________________________________
Дата выдачи лицензии «____»_________________ _____ года Кем выдана
_________________________________________________________________
Срок действия лицензии_______________________________________________________
Перечень видов лицензируемой деятельности:______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Входит в состав холдинга:
Нет □
Да □ (указать наименование, вид деятельности, организации, входящие в холдинг, адрес органа
управления холдинга) _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Имеет обособленные подразделения:
Да □ Нет □
1. ___________________________________________________________________
(наименование, адрес)
___________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
__________________________________________________________________________________________
1.________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
____________________________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
___________________________________________________________________________________________
Структура органов управления____________________________________________
_______________________________________________________________________
Персональный состав органов управления (сведения о физических лицах, входящих в состав органов):
Наименование должности______________________________________________________________________
Ф.И.О.___________________ __________________________________________________________________
Дата и место рождения______________________________________________________________________
Дата рождения «___________»_______________________________ _________ года Место рождения________________________________________________________________
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания_______________________________
____________________________________________________________________________________
Паспорт: серия ___________________ № _______________________________
Кем выдан __________________________________________________________________________
Код подразделения (если имеется) ___________________________________
Дата выдачи «_____________»_____________________________ _________ года Дата окончания срока действия документа «______»________________ _______года (если имеется)
ИНН (при наличии) ___________________________________
Сведения о величине |
Зарегистрированный уставной (складочный) капитал_____________________ |
||
зарегистрированного и |
Оплаченный уставной (складочный) капитал ____________________________ |
||
оплаченного уставного |
Дата последнего изменения уставного (складочного) капитала |
||
(складочного) капитала |
«______»______________________ _______года |
||
или величине уставного |
Величина уставного фонда, имущества__________________________________ |
||
фонда, имущества |
_________________________________________________________________________ |
||
Сведения о присутствии/ |
|||
отсутствии по своему |
__________________________________________________________________________ |
||
местонахождению |
__________________________________________________________________________ |
||
юридического лица, (его |
__________________________________________________________________________ |
||
постоянно действующего |
__________________________________________________________________________ |
||
органа управления, иного |
__________________________________________________________________________ |
||
органа или лица, которые |
__________________________________________________________________________ |
||
имеют право действовать |
__________________________________________________________________________ |
||
от имени юридического |
__________________________________________________________________________ |
||
лица без доверенности) |
|
|
|
|
_________________________________________________________________________ |
||
Адрес местонахождения |
|||
(юридический адрес) |
_________________________________________________________________________ |
||
(с указанием индекса) |
_________________________________________________________________________ |
||
Для филиала или |
Адрес местонахождения (юридический адрес) головной организации______________ |
||
представительства |
__________________________________________________________________________ |
||
кредитной организации - |
_________________________________________________________________________ |
||
адрес регистрации |
_________________________________________________________________________ |
||
головной организации |
|
|
|
Адрес фактического |
_________________________________________________________________________ |
||
нахождения |
_________________________________________________________________________ |
||
(с указанием индекса) |
_________________________________________________________________________ |
||
Для филиала или |
_________________________________________________________________________ |
||
Адрес фактического нахождения головной организации_______________________ |
|||
представительства |
_________________________________________________________________________ |
||
кредитной организации – |
_________________________________________________________________________ |
||
фактический адрес |
_________________________________________________________________________ |
||
головной организации |
|
|
|
|
Телефон ____________________________________________ |
||
Номера контактных |
|||
телефонов и факсов |
Факс |
____________________________________________ |
|
|
|
|
|
Адрес сайта в сети |
|
|
|
Интернет (при наличии) |
www._______________________________ |
||
|
___________________________@ ___________________ |
||
Адрес электронной почты |
|||
(при наличии) |
|
|
|
Номер телекса и автоответ |
_________________________________________________ |
||
(при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
Показатель рейтинговой |
Moody’s Investors Service |
|
|
оценки (присвоенный |
|
|
|
Standard & Poor’s |
|
||
международным |
|
||
|
|
|
|
рейтинговым агентством) |
Fitch Ratings |
|
|
Информация о включении |
«Bankers Almanac» (для кредитных |
__________________________________________ |
|
в: |
организаций – нерезидентов РФ) |
__________________________________________ |
|
|
|
|
|
|
Перечень (реестр) действующих |
__________________________________________ |
|
|
кредитных организаций (для |
__________________________________________ |
|
|
кредитных организаций – нерезидентов |
_______________________________________ |
|
|
РФ) |
|
|
|
|
|
|
Сведения о юридических |
Наименование:_________ ___________________________________________________ |
||
лицах – |
Регистрационный номер: __________________________________________ |
||
участниках/акционерах |
Дата регистрации: «_________»_____________________ _______ года |
||
кредитной организации |
Место регистрации:_____ ___________________________________________________ |
||
|
Адрес местонахождения (юридический адрес)___________ ___________________ |
||
|
________________________________________________________________________ |
||
|
Адрес фактического нахождения ___________________________________________ |
||
|
_______________________________________________________________________ |
||
|
ИНН ((при наличии) _______________________ |
||
|
Доля /процент в уставном капитале_________________ |
||
|
Наименование:_______ ________________________________________________ |
||
|
Регистрационный номер:______________ __________________________________ |
||
|
Дата регистрации: «_________»_____________________ _______ года |
||
|
Место регистрации:___ __________________________________________________ |
||
|
Адрес местонахождения (юридический адрес)___________ __________________ |
||
|
________________________________________________________________________ |
||
|
Адрес фактического нахождения ___________________________________________ |
||
|
_______________________________________________________________________ |
||
|
ИНН ((при наличии) _______________________ |
||
|
Доля /процент в уставном капитале_________________ |
||
|
Ф.И.О.________________ _________________________________________________ |
||
Сведения о физических |
|||
лицах – |
Дата рождения |
«_________»_____________________ _______ года |
|
участниках/акционерах |
Место рождения_________________________________________________________ |
||
кредитной организации |
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания_________________ |
||
|
_________________________________________________________________________ |
||
|
Паспорт: серия ________________№________________________ |
||
|
выдан ________________________________________________________________ |
||
|
Дата выдачи |
«_____»__________________________ ________ года |
|
|
Дата окончания срока действия документа «______»____________ _______года |
||
|
(если имеется) |
|
|
|
ИНН (при наличии) ____________________________ |
||
|
Доля/процент в уставном капитале ________________________ |
||
|
Ф.И.О.___________ _____________________________________________________ |
||
|
Дата рождения |
«_________»_____________________ _______ года |
|
|
Место рождения_________________________________________________________ |
||
|
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания________________ |
||
|
_________________________________________________________________________ |
||
|
Паспорт: серия ________________№________________________ |
||
|
выдан __________________________________________________________________ |
||
|
Дата выдачи |
«_____»__________________________ ________ года |
|
|
Дата окончания срока действия документа «______»____________ _______года |
||
|
(если имеется) |
|
|
|
ИНН (при наличии) ____________________________ |
||
|
Доля/процент в уставном капитале ________________________ |
||
|
Сведения о реорганизации |
|
|
История кредитной |
|
||
организации. |
________________________________________________________________________ |
||
Сведения о финансовом |
________________________________________________________________________ |
||
Финансовое положение: |
|
||
положении и деловой |
□ хорошее |
□ плохое |
|
репутации |
□ с приложением копии годовой бухгалтерской отчетности, отчета о финансовом |
||
|
|||
|
результате |
|
|
|
□ годовая бухгалтерская отчетность опубликована в открытых источниках |
||
|
информации (указать источник ______________________ (например, сайт кредитной |
||
|
организации) |
|
|
|
Сведения о деловой репутации |
|
|
|
□ положительная репутация |
□ отрицательная репутация |
(возможно приложение отзыва от других банков – респондентов с информацией об оценке деловой репутации)
Цели финансовохозяйственной деятельности
Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с Банком
Сведения о планируемых операциях по счету в течение определенного периода (за неделю, месяц, квартал, год)
Сведения о корреспондентах/ респондентах кредитной организации
Наличие/отсутствие счетов, открытых в банках, зарегистрированных на территориях государств, не осуществляющих противодействие легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма
(указать наименования банков при наличии открытых счетов)
Наличие/отсутствие открытых счетов банков, не имеющих на территориях государств, в которых они зарегистрированы, постоянно действующих органов управления
(указать наименования банков при наличии открытых счетов)
Сведения об осуществлении кредитной организацией мероприятий, направленных на противодействие легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
количество операций______________________________________________________
сумма операций, включая операции по снятию денежных средств в наличной форме и операции, связанные с переводами денежных средств в рамках
внешнеторговой деятельности ______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
- Наличие разработанных Правил внутреннего контроля и программ в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма: □ Да □ Нет
□Программа организации системы ПОД/ФТ;
□Программа идентификации Банком клиента, представителя клиента, выгодоприобретателя и бенефициарного владельца;
□Программа управления риском легализации (отмывания) доходов, полученных преступным путем, и финансирования терроризма;
□Программа выявления в деятельности клиентов операций, подлежащих обязательному контролю, и операций, в отношении которых возникают подозрения, что они осуществляются в целях легализации (отмывания) доходов, полученных преступным путем, или финансирования терроризма;
□Программа организации в Банке работы по отказу от заключения договора банковского счета (вклада) с физическим или юридическим лицом, отказу в выполнении распоряжения клиента о совершении операции и по расторжению договора банковского счета (вклада) в соответствии с Федеральным законом №115ФЗ;
□Программа, определяющая порядок взаимодействия Банка с лицами, которым поручено проведение идентификации (в случае поручения Банком в соответствии с Федеральным законом №115-ФЗ проведения идентификации иным лицам);
□ Программа, определяющая порядок применения мер по замораживанию (блокированию) денежных средств или иного имущества клиента и порядок проведения проверки наличия среди своих клиентов организаций и физических лиц, в отношении которых применены либо должны применяться меры по замораживанию (блокированию) денежных средств или иного имущества;
□Программа, определяющая порядок приостановления операций с денежными средствами или иным имуществом;
□Программа подготовки и обучения кадров в Банке по ПОД/ФТ.
_________________________________________________________________________
(указать наличие других программ)
Осуществление банковских операций и иных сделок с использованием интернет - технологий: □ Да □ Нет - Применение филиалами Банка правил и программ внутреннего контроля,
разработанных головной организацией (заполняется при наличии филиалов): □ Да □ Нет - Наличие контроля Банка за организацией работы филиалов по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма (заполняется при наличии филиалов): □ Да □ Нет
- Наличие сотрудника, ответственного за соблюдение правил внутреннего контроля и реализации программ в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию
терроризма: □ Да (указать координаты ответственного сотрудника) □ Нет
ФИО______________________________________________________________
Должность __________________________________________________________
Телефон/факс _______________________________________________________
Адрес электронной почты ____________________@________________________
Является ли кредитная организация иностранным налогоплательщиком?
(более 10 процентов акций (долей) уставного капитала кредитной организации прямо или косвенно контролируются иностранным государством и (или) гражданами иностранного государства, в том числе имеющими одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство иностранного государства и (или) вид на жительство в иностранном государстве)
Да □ Нет □
Является ли США страной учреждения /регистрации и (или) резидентства кредитной организации?
И(или) кредитная организация:
□предоставляет право подписи лицу с адресом в США;
□имеет налоговый статус США;
□почтовый адрес в США (включая п/я);
□текущий телефонный номер организации в США при отсутствии иного номера за пределами США;
□текущий телефонный номер организации в США дополнительно к номеру за пределами США;
□поручение о совершении платежей в адрес США или переводе средств на счета в США;
□единственный адрес для счета – «для передачи» или «до востребования»
Да* □ Нет □
* - необходимо определить кредитную организацию в соответствии с классификацией FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act):
Настоящую кредитную организацию можно определить как:
□участвующий финансовый институт (заполните форму W-8BEN-E);
□сертифицированный условно сотрудничающий финансовый институт (заполните форму W-8BEN-E);
□неучаствующий финансовый институт (заполните форму W-8BEN-E);
□организацию, освобожденную от требований FATCA (заполните форму W-8ECI / W-8EXP);
□нефинансовую иностранную организацию (заполните форму W-8BEN-E);
□пассивную иностранную нефинансовую организацию (заполните форму W-8BEN-E);
□кредитную организацию, имеющую счет США (заполните форму W9)
Даю согласие на передачу информации в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функций по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов и иностранные налоговые органы.
Руководитель |
|
|
_____________________________ |
_______________________ |
___________________________ |
(наименование должности) |
(подпись должностного лица) |
(фамилия, имя, отчество) |
М.П. |
|
|
«_______» ______________________________ 20______ года