Фамилия, имя и

(если иное не вытекает из закона или национального обычая)

отчество Дата и место рождения

Гражданство

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

Данные миграционной карты:

Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации (вид на жительство, разрешение на временное проживание, виза, иной документ)

Адрес места жительства (регистрации)

или места пребывания

(с указанием индекса)

Почтовый адрес

(с указанием индекса)

ИНН

Номера контактных телефонов и факсов

Адрес электронной почты

(при его наличии)

Адрес сайта в сети Интернет

(при его наличии)

Фамилия: _______________________________________________

Имя: _______________________________________________

Отчество: _______________________________________________

____/___________/_____ ______________________________

___________________________________

(указать страну)

наименование документа _________________________________________

серия и номер документа ________________№ _____________________

дата выдачи документа «______»_________________ _______года дата окончания срока действия документа «___»_____________ _______года

(при наличии)

наименование органа, выдавшего документ _______________________

________________________________________________________

код подразделения (если имеется)______________________________________

номер карты _____________________________________________

дата начала срока пребывания «______»_____________________ _______года дата окончания срока пребывания «______»_________________ _______года

серия (если имеется) и номер документа ____________№ ____________

дата начала срока действия права пребывания (проживания) «______»______________________ _______года

дата окончания срока действия права пребывания (проживания) «______»______________________ _______года

Адрес места жительства (регистрации) ______________________________

__________________________________________________________________

Адрес места пребывания ____________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Телефон: _____________________________________

Факс: ______________________________________

_______________________ @ __________________

www.___________________________________________

Сведения о государственной регистрации

Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию:

Основные виды деятельности (в том числе производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги)

Сведения об основных контрагентах или Сведения о планируемых

плательщиках и получателях по операциям с денежными средствами ИП, находящимися на счете

Сведения о деловой репутации ИП

Сведения о финансовом положении

Для ИП, период деятельности которого не превышает 3 месяца со дня регистрации, копия налоговой декларации или выписки из Книги учета доходов и расходов не предоставляются

Цели финансово-хозяйственной деятельности

Сведения о планируемых операциях по счету в течение определенного периода (за неделю, месяц, квартал, год

Дата «_______»___________________ ________ года

№

Наименование регистрирующего органа _______________________________

___________________________________________________________________

Место регистрации _________________________________________________

вид ________________________________________________________________

номер ______________________________________________________________

дата выдачи лицензии «______»______________________ _______года кем выдана _________________________________________________________

срок действия _______________________________________________________

перечень видов лицензируемой деятельности ___________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(возможно приложение отзыва от других клиентов Банка, имеющих с ИП деловые отношения и (или) отзывы от банков, в которых ИП ранее находился на обслуживании с информацией об оценке деловой репутации)

Финансовое положение:

□ хорошее □ плохое

□с приложением копии налоговой декларации за последний отчетный период

□с приложением выписки из Книги учета доходов и расходов

□получение доходов от основной деятельности

□осуществление финансовых сделок (кредиты, инвестиции, депозиты)

□оплата расходов, связанных с основной деятельностью (в т.ч. оплата

услуг/товаров, расходы хозяйственного характера, заработная плата, налоги и др.)

□ иное _____________________________________________________________

количество операций_________________________________________________

сумма операций, включая операции по снятию денежных средств в наличной форме и операции, связанные с переводами денежных средств в

рамках внешнеторговой деятельности ________________________________

виды договоров (контрактов), расчеты по которым юридическое лицо собирается осуществлять через Банк (информация предоставляется по возможности)______________________________________________________

_____________________________________________________________

___________________________________________________________________

Цели установления деловых отношений с Банком

Предполагаемый характер деловых отношений с Банком

Имеете ли Вы бенефициарного владельца?

(бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия клиента)

Действуете ли Вы к выгоде другого лица при проведении банковских операций и иных сделок?

Являетесь ли Вы:

□открытие банковского (-их) счета (-ов)

□открытие банковского (-их) вклада (-ов)

□совершение операций на рынке ценных бумаг (брокерское обслуживание, депозитарное обслуживание, доверительное управление и др.)

□совершение операций на валютном рынке (конверсионные операции, производные финансовые инструменты и др.)

□факторинговое обслуживание

□получение услуг инкассации

□обслуживание зарплатного проекта

□получение банковской гарантии

□иное _____________________________________________________________

□проведение расчетов с контрагентами в безналичной форме на территории РФ

□проведение международных расчетов

□получение кредитов

□оплата налоговых платежей в бюджет РФ

□выплата заработной платы сотрудникам

□проведение операций с наличными денежными средствами

□размещение средств во вклады

□купля/продажа ценных бумаг

□иное _____________________________________________________________

Да □ Нет □

Если «Да», заполните форму «Информация о бенефициарном владельце, который имеет возможность контролировать действия клиента физического лица»

Да □ Нет □

Если «Да», заполните приложение «Сведения о выгодоприобретателе - физическом лице», «Сведения о выгодоприобретателе -юридическом лице» или «Сведения о выгодоприобретателе –индивидуальном предпринимателе»